胸痛的鉴别诊断李.ppt

胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断老年病科老年病科 李深明李深明胸痛是临床上常见的症状，胸痛是临床上常见的症状， 原因颇多，且胸痛的部位和严重原因颇多，且胸痛的部位和严重 程度，并不一定和病变的部位和程度，并不一定和病变的部位和 严重程度相一致严重程度相一致 胸痛的常见病因胸痛的常见病因• 1． 炎症 ：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带 状疱疹、肌炎、流行性肌痛（Epidemic Myalgia）、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、胃 炎、食管炎等 2 2．． 内脏缺血：心绞痛、急性心内脏缺血：心绞痛、急性心 肌梗塞、心肌病、肺梗塞等肌梗塞、心肌病、肺梗塞等 3 3．． 肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿 瘤、骨髓瘤、白血病等的压迫或瘤、骨髓瘤、白血病等的压迫或 浸润 4 4．． 其他原因：自发性气胸、胸其他原因：自发性气胸、胸 主动脉瘤、主动脉夹层、过度换主动脉瘤、主动脉夹层、过度换 气综合征、外伤等气综合征、外伤等 5 5．． 心脏神经官能症心脏神经官能症 鉴别诊断应注意胸痛的特点鉴别诊断应注意胸痛的特点•部位、范围 •性质、放射部位 •发作及持续时间 •诱因、加重及缓解的方式 •规律、伴随的症状及体征 •与呼吸及运动的关系 •既往诊疗经过及用药效果内科诊断胸痛的主要目的内科诊断胸痛的主要目的 1、快速识别高危患者 （可危及生命）：急性冠状动脉综合征（ACS）主动脉夹层肺栓塞张力性气胸 2、其次是排除低危患者 一一· ·急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACSACS））• 不稳定心绞痛（UA）• 非ST段抬高型心肌梗死 • ST段抬高型心肌梗死 心绞痛的疼痛特点心绞痛的疼痛特点1、部位：心绞痛的典型部位是在胸骨体上段或 中段之后，疼痛范围常不是很局限的，而是约有拳 头和手掌大小，可波及心前区，甚至横贯前胸，界 限不很清楚。

常放射至左肩、左臂内侧达无名指和 小指或向上放射至颈、咽、下颌骨、牙齿、面颊 ，偶见于头部；向下放射至上腹部，少数也可放射 至双腿及脚趾；向后放射至左肩胛骨和向右放射至 右肩、右臂，甚至右手指内侧，但相对少见一般 而言，每次发作的疼痛部位是相对固定的 2 2、、性质性质：：典型症状表现为压榨样或紧缩样疼典型症状表现为压榨样或紧缩样疼 痛，约占心绞痛患者的痛，约占心绞痛患者的60%60%左右，常伴有焦虑或左右，常伴有焦虑或 濒死的恐惧感不典型的症状是将疼痛描述为烧濒死的恐惧感不典型的症状是将疼痛描述为烧 灼样或钝痛等，但很少形容为针刺样、刀割样疼灼样或钝痛等，但很少形容为针刺样、刀割样疼 痛发作时诉胸憋、胸闷的也不少见心绞痛发痛发作时诉胸憋、胸闷的也不少见心绞痛发 作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解症状缓解3 3、诱因：、诱因：心绞痛最常见的诱发因素是体力活动心绞痛最常见的诱发因素是体力活动 或情绪激动或情绪激动( (如焦急、愤怒、过度兴奋等如焦急、愤怒、过度兴奋等) )此外，饱此外，饱 餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过 高或过低、休克等也可诱发。

疼痛发生于劳力或激高或过低、休克等也可诱发疼痛发生于劳力或激 动的当时，而不在一天或一阵劳累之后典型的心动的当时，而不在一天或一阵劳累之后典型的心 绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只 在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较 低有关而有些心绞痛常发生于夜间睡眠、午休或低有关而有些心绞痛常发生于夜间睡眠、午休或白天平卧状态时，此即卧位型心绞痛白天平卧状态时，此即卧位型心绞痛4 4、持续时间：、持续时间：心绞痛呈阵发性发作，疼痛出现心绞痛呈阵发性发作，疼痛出现 后常逐步加重，在后常逐步加重，在3 3～～5 5分钟内逐渐消失，很少超过分钟内逐渐消失，很少超过 1515分钟，如超过分钟，如超过1515分钟应考虑急性心肌梗塞的可能分钟应考虑急性心肌梗塞的可能 5 5、缓解方式：、缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动一般在停止原来诱发症状的活动 后即可缓解，舌下含化硝酸甘油也能在后即可缓解，舌下含化硝酸甘油也能在3 3分钟之内缓分钟之内缓 解在熟睡中发生的卧位型心绞痛，需立即坐起或解在熟睡中发生的卧位型心绞痛，需立即坐起或站立才可逐渐缓解站立才可逐渐缓解典型的急行心肌梗死：典型的急行心肌梗死：1.1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区 压榨性疼痛：压榨性疼痛：休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴 有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。

有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感2.2.少数患者无疼痛少数患者无疼痛 ：：一开始即表现为休克或一开始即表现为休克或 急性心力衰竭急性心力衰竭3.3.部分患者疼痛位于上腹部部分患者疼痛位于上腹部 ：：可能误诊为胃可能误诊为胃 穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈 部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊 4.4.心律失常：心律失常：见于见于75%75%～～95%95%患者，发生在起病的患者，发生在起病的1 1～～2 2周周 内，以内，以2424小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常， 下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞5.5.心力衰竭：心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时 内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽 、发绀、烦躁等症状发绀、烦躁等症状6.6.低血压、休克低血压、休克 ：：急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶 心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压， 大面积心肌梗死（梗死面积大于大面积心肌梗死（梗死面积大于40%40%）时心排血量急剧减少）时心排血量急剧减少 ，可引起心源性休克，收缩压，可引起心源性休克，收缩压<80mmHg<80mmHg，面色苍白，皮，面色苍白，皮 肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少< < 20ml/h20ml/h。

7.7.其他：其他：全身症状、胃肠道症状等全身症状、胃肠道症状等心肌梗死实验室检查心肌梗死实验室检查 • 1.心电图特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变 • 2.心肌坏死血清生物标志物升高肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高是 诊断急性心肌梗死的重要指标可于发病3～6小时开始增 高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复 正常 • 3.检测心肌坏死血清生物标志物采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB） 的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊 断，被越来越多的应用 • 4.其他白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高急行心肌梗死的诊断急行心肌梗死的诊断根据典型的临床表现，特征性心电图衍变 以及血清生物标志物的动态变化，可作出 正确诊断心电图表现为ST段抬高者诊断 为ST段抬高型心肌梗死；心电图无ST段抬 高者诊断为非ST段抬高型心肌梗死 二二· ·主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 • 主动脉夹层动脉瘤也称主动脉夹层、主动 脉夹层血肿或主动脉夹层分离是一种起 病急骤，预后相当凶险的主动脉疾病 。

• 主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜 的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形 成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在 主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离 过程，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤 主动脉夹层临床表现主动脉夹层临床表现 • 1.疼痛：为本病突出而有特征性的症状，部分患者有突发 、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼 痛是逐渐加重，且不如其剧烈疼痛部位有时可提示撕裂口 的部位 • 2.休克、虚脱与血压变化：约半数或1/3患者发病后有 苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现， 而血压下降程度常与上述症状表现不平行某些患者可因剧 痛甚至血压增高严重的休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量 内出血时低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭 不全所致两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病 • 3.其他系统损害 ：夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支 主动脉夹层检查主动脉夹层检查 • 1.心电图可示左心室肥大，非特异性ST-T改变病变累及冠状动脉 时，可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗塞改变心包积 血时可出现急性心包炎的心电图改变 • 2.X线及CT胸部平片见上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形不 规则，有局部隆起。

CT对降主动脉夹层分离准确性高，主动脉升、弓段由于动脉扭曲，可产生假阳性或假阴性 3. 3.超过心动图超过心动图 对诊断升主动脉夹层具有重要意义，且易识别并发对诊断升主动脉夹层具有重要意义，且易识别并发 症（如心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等症（如心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等 ）多普勒超声不仅能检出主动脉夹层分离管壁双）多普勒超声不仅能检出主动脉夹层分离管壁双 重回声之间的异常血流，而且对主动脉夹层的分型重回声之间的异常血流，而且对主动脉夹层的分型 、破口定位及主动脉瓣反流的定量分析都具有重要、破口定位及主动脉瓣反流的定量分析都具有重要 的诊断价值应用食管超声心动图结合实时彩色的诊断价值应用食管超声心动图结合实时彩色 血流显像技术观察升主动脉夹层分离病变较可靠血流显像技术观察升主动脉夹层分离病变较可靠 对降主动脉夹层也有较高的特异性及敏感性对降主动脉夹层也有较高的特异性及敏感性4.4.磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）） MRIMRI能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内 膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓能确定夹层膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓。

能确定夹层 的范围和分型，以及与主动脉分支的关系的范围和分型，以及与主动脉分支的关系主动脉夹层诊断主动脉夹层诊断结合患者症状体征，各种检查方法对确 立主动脉夹层很大帮助，超声心动图、 CT扫描、磁共振均可用以诊断，对考虑 手术者主动脉造影仍甚必要 三三· ·肺栓塞肺栓塞 • 肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相 应供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理 改变，称为肺梗死栓子常来源于体循环静脉系 统或心脏产生的血栓老年人长期卧床，手术后 卧床，产后和创伤之后易形成静脉血栓和栓子脱 落导致肺梗死本病属重危症，常可发生猝死， 本病并非少见，临床易误、漏诊，常从尸检中证 实 肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临 床谱所见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度 和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症 状;重者15～16个肺段，可发生休克或猝死但基 本有四个临床症候群： 1.急性肺心病 突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血 压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上患者 2.肺梗死突然呼吸困难，胸痛、咯血（三联征） 及胸膜摩擦音或胸腔积液。

3.“3.“不能解释的呼吸困难不能解释的呼吸困难” ”栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯 一症状4.4.慢性反复性肺血栓栓塞慢性反复性肺血栓栓塞起病缓慢。