基本医疗保险办法.doc

— 1 —广西沿海铁路股份有限公司文件桂海铁劳〔2010〕156 号关于印发《广西沿海铁路股份有限公司 基本医疗保险实施办法》的通知各基层单位：经 2010 年 12 月 7 日公司首届职代会第十四次联席会议审议通过，现将修订后的《广西沿海铁路股份有限公司补充医疗保险管理办法》印发给你们，请遵照执行二○一○年十二月十三日电电子子公公文文打打印印版版打打印印单单位位打打 印印 人人年年 月月 日日— 2 —广西沿海铁路股份有限公司 基本医疗保险实施办法第一章 总 则第一条 为全面贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44 号）、 《关于印发广西壮族自治区建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（桂政发〔1999〕61 号）、 《中区直驻邕单位职工基本医疗保险暂行办法》（桂政办发〔2002〕32 号）精神，结合公司实际，制定本实施办法第二条 公司医疗保险办公室（下简称公司医保办）作为广西沿海铁路股份有限公司职工基本医疗保险经办机构，接受公司医疗保险领导小组的领导，负责管理广西沿海铁路股份有限公司职工基本医疗保险日常工作。

公司医疗保险领导小组由公司总经理任组长，公司党委书记任副组长，工会主席、总会计师、办公室主任、人力部部长、财务部部长任组员；公司医保办主任由公司人力部部长担任，成员由人力部、财务部、工会派员组成各基层单位医疗保险管理委员会，负责本单位的基本医疗保险工作第二章 基本医疗保险的参保对象与范围第三条 公司基本医疗保险的参保对象（一）全公司在册职工及退休人员— 3 —（二）经公司批准的其他用工人员第三章 医疗保险费的征缴与管理第四条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人缴纳两部分组成一）基本医疗保险用人单位的缴费率为本单位上年度职工工资总额的 8%；用人单位按以上单位缴费率缴费后，建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户，享受相应的基本医疗保险待遇；用人单位上年年人均工资低于公司人均工资 60%的，按公司人均工资的 60%作为缴费基数，只参加基本医疗住院保险，不建立个人帐户二）职工个人缴费率为上年度职工个人工资总额的 2%达到法定退休年龄并且办理了退休手续的参保人，享受退休人员相应的基本医疗保险待遇，个人不缴纳基本医疗保险费三）用人单位缴费率在自治区统一要求下可做适当调整第五条 基本医疗保险费单位缴纳部分按月提取。

基本医疗保险费职工个人的缴纳部分按月征缴，由各单位在工资内代扣后转入职工个人帐户第四章 统筹基金和个人帐户第六条 个人帐户的配置（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工本人的个人帐户— 4 —（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按 30%左右的比例划入参保人个人帐户，划入个人帐户的办法是：45 岁以下职工为个人工资总额的 3.5%，45 岁以上（含 45 岁）为个人工资总额的 4.5%；退休人员先按全公司上年年平均工资的 2％计算划入个人帐户，再按本人当月退休金的 5.2% 划入个人帐户每月注入一次 （三）年龄段的划入比例于每年 1 月 1 日进行统一调整第七条 统筹基金（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费，按以上规定比例划入个人帐户后，其余部分全部进入基本医疗保险统筹基金二）基本医疗保险统筹基金的最高支付限额（封顶线）为 18万元第五章 医疗保险待遇与管理第八条 个人帐户（一）个人帐户主要支付门诊治疗和自购药费用，也可用于支付住院时的起付标准费用和自付部分费用个人帐户使用完后，上述医疗费用由职工个人自己负担二）个人帐户中的本金、利息均为参保人个人所有，可以结转使用和依法继承，原则上不能提取现金；职工在公司内调动工作时，由调出单位为其办理医疗保险关系转移手续；职工解除劳动合同或调离公司，其个人帐户结余的医疗费，经所在单位医疗保险管理委员会审核同意，可全额退还职工个人，同时注销个人— 5 —医疗帐户；职工死亡后其个人帐户结余的医疗费一次性退还法定继承人，同时注销个人医疗帐户。

三）参保人住院就医发生的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费，在起付标准以上、最高限额以下的部分，由统筹基金和个人按比例共同支付超过最高限额的部分，统筹基金不再支付第九条 统筹基金的起付标准统筹基金的住院起付标准（起付线）是指参保人住院治疗产生的费用，在统筹基金支付前由个人必须负担的额度统筹基金的住院起付标准为：在职职工在一年内第一次住院为 600 元，第二次及其以上住院为 400 元退休人员的起付标准为在职职工的一半第十条 住院医疗费用支付参保人员在公司定点医疗机构住院期间发生的符合公司基本医疗保险支付范围的医疗费用，在起付标准以上、最高限额以下的部分，由统筹基金按“分段累加”的办法支付大部分，但个人也要负担一定的比例个人负担的比例为：起付标准以上至10000 元，在职职工个人负担 10% ；10001 元至最高支付限额180000 元，在职职工个人负担 5%退休人员个人负担的比例为在职职工的一半第十一条 参保人住院因病情需要使用《广西壮族自治区基本医疗保险用药目录》内规定的乙类药品、特殊材料和进行特殊— 6 —检查、特殊治疗时，由个人先支付 10%费用，然后按基本医疗保险的规定由统筹基金和个人按比例支付。

使用进口材料，按国产同类产品价格实行限价，限价以上的费用由个人负担，限价以下的费用按特殊材料有关规定办理第十二条 参保人住院使用《广西壮族自治区基本医疗保险用药目录》内规定的进口药品，由个人先支付 20%的费用，剩余部分按基本医疗保险的规定由统筹基金和个人按比例支付第十三条 参保人患精神病需住院的，原则上在指定的定点医院或专科住院治疗，在基本医疗保险支付范围内不设起付段，个人负担总费用的 10%；参保人患肺结核在定点医院住院使用《广西壮族自治区基本医疗保险用药目录》中的抗结核药品实行免费第十四条 参保人急诊、留观治疗没有住院的，仍按门诊规定办理急诊抢救与住院过程不间断的，按住院有关规定办理第十五条 参保人住院过程跨年度的，以出院时间为参保人费用结算年度第十六条 为减少门诊慢性病、特殊病患者的负担，统筹基金对慢性病、特殊病部分病种，在一定范围内按比例给予补贴门诊慢性病、特殊病范围、用药范围、补贴标准和申办手续等管理，具体如下：（一）门诊慢性病范围冠心病、高血压、糖尿病、脑血管病后遗症、慢性阻塞性肺— 7 —气肿并肺心病、慢性充血性心衰、心肌病、心脏瓣膜病、支气管哮喘、返流性食道炎、炎症性肠病、肝硬化失代偿期、帕金森病、红斑狼疮及皮肌炎、类风湿关节炎、结核病、重症肌无力、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、痛风、天庖疮、系统性硬皮病、强直性脊椎炎、再生障碍性贫血、肾病综合症、精神病、慢性肾功能不全、慢性肾脏病、特发性血小板减少性紫癜、脊髓疾病后遗症、癫痫、垂体瘤。

二）门诊特殊病范围各种恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭尿毒症期、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、艾滋病三）慢性病、特殊病门诊用药范围慢性病、特殊病患者门诊用药范围详见附件四）慢性病、特殊病门诊补贴标准1．慢性病患者在定点医院门诊治疗使用符合基本医疗保险慢性病用药范围内的药品，在扣除乙类药个人先支付 10%费用后，进入起付段，起付标准为：在职职工 200 元，退休人员 100元慢性病门诊年医疗费补贴最高限额为 4000 元2．特殊病患者门诊治疗范围指各种恶性肿瘤放化疗、血液透析（含腹膜透析）、器官移植后抗排斥免疫剂治疗、艾滋病门诊药物治疗以上病种在定点医院门诊治疗使用符合特殊病用药范围的全部费用在扣除乙类药先支付 10%后，不设起付段，由统筹支付 90%，个人负担 10%特殊病门诊治疗和住院治疗全年基— 8 —本医疗保险统筹基金支付的最高限额为 18 万元五）慢性病、特殊病的申报和确认 职工、退休人员患有慢性病或特殊病，不需住院但必须在门诊不间断治疗的，先由自己提出申请，并由职工、退休人员所在单位组织到指定的医院通过专家会诊，确定治疗方案，经单位医疗保险管理委员会核准同意后，方可按慢性病或特殊病门诊治疗办理。

六）慢性病、特殊病治疗费用结算年限以当年 1 月 1 日至12 月 31 日止，在此限内审批的费用均不跨年第十七条 下列情况不属于基本医疗保险基金支付范围1. 参保人因违法犯罪、打架斗殴、自杀、自残、酗酒、或他人故意伤害所发生的医疗费用；戒毒的一切费用2. 因交通事故、医疗事故、集体性食物中毒的医疗费用第六章 定点医院及就医管理第十八条 就医管理1. 参保人必须到公司指定的定点医院就医，否则，所发生的医疗费用统筹基金不予支付如确因受定点医院技术、设备条件所限，需转院到非公司定点医院住院治疗的，先要取得原就医医院同意转院的书面意见，经单位医疗保险管理委员会审批同意后，方可转院2. 参保人如患必须抢救的急病、遭受自然灾害、意外事故的— 9 —伤害或出差、探亲、休假时患病，不受定点医院的限制，可就近就医，但住院治疗后必须及时向本单位医疗保险管理委员会补办审批手续3. 因病住院治疗床位费最高支付标准为每日每人 50 元不足 50 元的，按实际发生的费用支付第十九条 公司各地区定点医院1. 南宁地区——南宁市第八医院、广西医科大附属医院、区人民医院、区妇幼保健医院、广西中医学院附属医院、广西民族医院、南宁市第一人民医院、中国人民解放军第三 0 三医院、广西骨伤医院，广西中医学院附属瑞康医院。

2. 柳州地区——柳州市柳铁中心医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院、柳州市中医院3. 钦州地区——钦州铁路卫生所、钦州市人民医院、钦州市中医院、钦州市妇幼保健站4. 防城港地区——防城港市人民医院、防城港市中医医院、防城港市港口区人民医院5. 北海地区——北海市人民医院、北海市第二人民医院、北海市中医院6. 合浦地区——合浦县人民医院7. 沿线小站、工区——防城区人民医院及就近卫生院（所）8. 居住异地的员工或员工供养直系亲属——居住地就近医院或卫生院（所）— 10 —第七章 审核及结算要求第二十条 参保人因病住院所发生医疗费用的支付范围，比照南宁铁路局基本医疗保险统筹基金支付范围的规定执行凡进入统筹基金的医疗费用、诊疗项目、医用材料、特殊检查、特殊治疗，门诊慢性病、特殊病用药等均委托南宁铁路局医保办审核委托审核的手续费在各用人单位的统筹基金中列支第二十一条 每月中旬各单位医疗保险管理委员会对本单位患者病历、发票、医院治疗费用收费清单、疾病诊断证明书进行汇总审查，报公司医保办汇总，由南宁铁路局医保办医审部审核后，方可按有关规定办理结算手续 第二十二条 为进一步提高公司基本医疗管理工作透明度，各单位于每年 2 月底之前，将上年本单位进入统筹基金人员情况张榜公布。

第二十三条 本办法由公司医保办负责解释第二十四条 本办法自发文之日起实施，原桂海铁劳〔2009〕98 号文同时废止附件：1. 慢性病门诊用药范围2. 特殊病门诊用药范围附件 1：慢性病门诊用药范围— 11 —一、冠心病[用用药药范范围围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）阿斯匹林，双嘧达莫，美托洛尔（含缓释片），胺碘酮，硝酸甘油（含注射剂），硝酸异山梨酯（含缓释剂型），卡托普利，美西律，维拉帕米（含缓释剂型，注射剂），普罗帕酮（含注射剂），阿替洛尔，硝苯地平（含缓释、控释剂型），依那普利，非诺贝特，单硝酸异山梨酯（含缓释剂型），地尔硫卓（含缓释剂型），曲克芦丁，氨氯地平，氯吡格雷（仅限于冠脉支架后用药 12 个月），辛伐他汀，厄贝沙坦，比索洛尔，吉非罗齐，曲美他嗪，阿托伐他丁，培哚普利，速效救心丸，复方丹参片、胶囊、滴丸，银杏叶片、胶囊，冠心丹参片、滴丸、胶囊、软胶囊，地奥心血康胶囊，复方丹参注射剂，血脂康胶囊，通心络胶囊，养心氏片，参松养心胶囊，心宝丸，灯盏花素片，血府逐瘀胶囊，麝香保心丸，脑心通胶囊，稳心颗粒，冠心舒通胶囊二、高血压病[用用药药范范围围]（西。