平安医院创建评分表任务分解版.doc

湖北省医疗机构创建“平安医院”活动考核评分标准（200分）任务分解版内容要 求考评办法标准分扣分标准实得分一、行政管理部分（66分）1.1、成立创建活动组织平安医院活动领导小组和工作机构查阅资料2未成立领导小组不得分；机构不健全扣0.5分1.2、有工作方案、有实施计划、有措施、有步骤的开展创建活动查阅资料4无方案不得分；方案不完整扣1分，实施工作不落实扣1分1.3、工作人员明确创建工作的目标和任务，熟悉具体内容查阅资料，现场考核（抽考相关职能科室人员及工作人员5—10人）2目标和任务不明确不得分；发现1人不知晓扣0.5分1.4、建立健全创建平安医院工作机制，各项工作制度齐全，并认真落实查看资料4工作机制不健全扣2分；工作制度不健全扣2分；落实不够扣1分1.5、建立健全创建平安医院工作评价和考核机制，对院内创建工作开展专项检查和定期考核查看资料4无检查考核办法（方案）扣2分；无表彰奖励办法扣1分1.6、研究制订开展创建活动激励机制和责任追究制，对创建工作突出的单位给予奖励，对工作不力、创建效果不好的单位领导实行责任追究查看资料4未建立机制不得分，未定期实施会议表彰或文件通报表扬的扣1分，未实施责任追究的扣1分。

1.7、创建工作被市创建“平安医院”活动协调小组作为典型在全市推广其经验的查阅资料加分项目提供转发经验的文件、简报、会议交流材料等原件转发文件加5分，会议交流加3分，简报加1分1.8、“平安医院”创建工作作为典型被市委、市政府或有关部门表彰的查阅资料加分项目提供受表彰的文件或奖牌（证书）受市委、市政府表彰的加5分，受市综治办表彰加3分，受部门表彰加1分2.2、医务人员严格遵守各项规定，执业规范　2发现一起医务人员违反法律法规和有关规定扣1分，执业不规范扣0.5分　2.3、医疗机构《医疗机构执业许可证》有效合法，定期进行校验和变更查《医疗机构执业许可证》4《医疗机构执业许可证》过期扣2分，未及时校验和变更扣2分　内容要 求考评办法标准分扣分标准实得分一、行政管理部分（66分）2.4、医疗机构无超范围服务，无聘用非卫生技术人员现象，制定完善的机构准入、人员准入、技术准入制度查《医疗机构执业许可证》、查医务人员证件6无三项准入制度不得分，有超范围服务现象扣3分，有用非卫生技术人员现象扣3分　2.5、医院按规定发布医疗广告查阅报刊等资料，现场察看2发现医院发布1起违规广告扣0.5分。

　4.6、无“医托”、“号贩子”和散发、张贴虚假医药印刷品广告等违法行为医院没有雇用“医托”的行为现场走访、实地考察41项做不到扣1分5.3、正确处置医患纠纷，有接待投诉和处理的专门场所；投诉处理及时，责任明确，处置得当，记录翔实查阅资料、走访了解6无场所不得分，1起投诉处理不及时扣1分7.3、利用宣传版面或网站介绍医院科室、专家，诊疗特色等信息现场察看2未开展不得分　7.5、维护患者的知情同意权、尊重病人权益，大力开展医德医风培训教育2患者权益没保护不得分，未开展教育扣0.5分　7.8、患者对医疗服务综合满意度≥90%现场考核（可用管理考评数据）4降低1个百分比扣0.5分　8.1、积极支持当地医患纠纷人员调解委员会的工作查阅资料、现场察看2不支持医患纠纷人民调解委员会工作扣1分8.2、通过医患纠纷调解中心积极调解医疗纠纷，工作有成效现场查阅调解记录4未建有医患纠纷调解中心扣1分，经费等工作条件保障不到位扣0.5分8.3、卫生主管部门和保险公司积极推行医疗责任保险制度向相关部门了解、核实4未做到扣1分　8.4、医院积极参与医疗责任保险，建立医疗责任分担机制查阅医院参加各种形式的医疗责任保险的协议或保单。

4没有则扣1分　内容要 求考评办法标准分扣分标准实得分二、医疗质量管理部分（58分）2.1、医院加强对医务人员进行法律、法规、规章、制度教育，定期开展有关法律知识讲座和培训查培训教育制度，查培训计划，查培训讲义4无制度扣1分，未培训扣2分　2.6、无非法采、供血查看用血记录2发现1起非法采、供血的不得分　3.1、健全医院规章制度和人员岗位职责，严格落实医疗质量和医疗安全制度做到人人知晓，落实到位查看资料，对医务人员考核2无制度和职责不得分，1人不知晓扣0.5分　3.2、加强医院内涵建设，狠抓核心制度落实，落实首诊负责制，实施单病种管理，开展临床路径工作，推行预约服务，提高医院管理水平面查看归档病历和在架病历，了解核心制度、单病种管理、临床路径和预约服务的落实情况4核心制度不落实不得分，单病种管理、临床路径和预约服务一项落实不好扣1分　3.3、强化医务人员“三基三严”训练按照《护士条例》、《医师定期考核管理办法》要求，严格对医务人员实施考核查看培训记录，现场考核医务人员4未培训不得分，1人考核不合格扣1分　3.4、坚持合理检查、合理用药、因病施治执行卫生部《处方管理办法》，加强处方规范化管理。

随机核查门诊病历和处方、现场考核医、药人员41份病历或处方不合格扣1分 　3.6、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率；提高争诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理、抢救设备设施齐备、完好；加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应、科学、合理、规范救治现场查看急诊科、ICU、了解对急危重症患者的管理，查看人员配备、设施运行情况6无制度或不落实不得分，人员安排不合理扣1分，设备不配套扣1分，管理不一以们扣0.5分　3.8、严格实施手术分级分类管理抽查任意两天手术了解分级分类管理情况21项手术不合要求扣0.5分　4.8、建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议建立健全医患纠纷预防和情况研判机制，确保不发生因医患纠纷出引发重大突发事件和群体性事件查阅资料、现场调查了解4发生重在突发事件和群体性事件不得分内容要 求考评办法标准分扣分标准实得分二、医疗质量管理部分（58分）5.4、有预防、减少医患纠纷的持续改进措施，对医患纠纷隐患定期排查、及早发现、及时报告、妥善化解、果断处置查阅资料，现场考查。

4无相关安全管理制度不得分；未落实相关管理措施不得分；发生不良事件不得分；措施不得分扣1分；无自查记录扣1分；发生危险品流失事件不得分5.5、及时上报医疗事故和重大医疗过失查看上报记录2未上报不得分，迟报、瞒报扣0.5分5.5、执行患者安全目标管理，通过行业评估达标依据《患者安全评估标准》进行行业评估与考评结论2不达标不得分6.3、有突发公共事件和突发公共卫生事件的应急预案，能及时应对和处置，对重大突发事件发生早期能妥善处理查阅资料，实地调查（结合平时抽查）4无相关预案不得分，预案不完整扣1分，处置不及时扣1分　7.1、加强医患沟通，成立专门的医患沟通组织，建立医患沟通制度，职责明确、有效开展沟通活动，做到关口前移，重在预防查阅资料、现场了解4未成立专门的医患沟通管理组织和制度各扣1分，职责不明确或活动不正常扣1分，效果不明显扣1分　7.6、手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前100%并获得患者局面知情同意查阅资料和医疗文件、现场调查4发现1例不符合要求扣1分　7.7、医院开展临床研究、调查和试验符合法律法规要求，在临床研究、调查和试验前，对可能造成的意外、后果、采取的保障措施与费用作出明确交待，获得患者局面知情同意。

查阅资料2有1项不合格扣1分　8.6、定期进行年度患者安全目标评估，召开医疗安全会议查阅原始记录，医院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施21项做不到扣0.5分　8.7、配合有关部门提高医疗事故鉴定会工作的质量和水平逐步形成各级医学会管理的专家鉴定组织与具备相应资质的社会鉴定机构并存，并由委托方自主选择鉴定组织（机构）的机制查阅资料与现场了解2未做到扣1分　内容要 求考评办法标准分扣分标准实得分三、护理质量管理与感控管理部分（6+14=20分）＊3.1、健全医院规章制度和人员岗位职责，严格落实医疗质量和医疗安全制度做到人人知晓，落实到位查看资料，对医务人员考核2无制度和职责不得分，1人不知晓扣0.5分　　＊3.3、强化医务人员“三基三严”训练按照《护士条例》、《医师定期考核管理办法》要求，严格对医务人员实施考核查看培训记录，现场考核医务人员4未培训不得分，1人考核不合格扣1分　3.5、牢固树立“以病人为中心”的服务理念，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，为患者提供完善生活护理服务，提供康复和健康指导查看病历、询问病员、了解医务人员是否提供帮助21位病人反映不好扣0.5分。

　＊3.6、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率；提高争诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理、抢救设备设施齐备、完好；加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应、科学、合理、规范救治现场查看急诊科、ICU、了解对急危重症患者的管理，查看人员配备、设施运行情况6无制度或不落实不得分，人员安排不合理扣1分，设备不配套扣1分，管理不一以们扣0.5分　3.7、加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染　4有院内感染发生不得分　＊5.5、执行患者安全目标管理，通过行业评估达标依据《患者安全评估标准》进行行业评估与考评结论2不达标不得分　　四、药事管理部分（6分）3.9、贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》、《计量法》，加强药品、医疗器械管理查看资料2未依法管理不得分，管理不好扣0.5分3.10、健全落实药品和医疗器械集中招标采购、使用与管理制度查看资料2未实施药品和医疗器械集中招标采购制度不得分，管理不好扣0.5分　3.11、健全落实药物不良反应监测制度查看资料2未开展药物不良反应监测工作不得分　内容要 求考评办法标准分扣分标准实得分五、后勤管理部分（18分）4.7、煤、油、气、电设备的管理到位，责任明确。

实地考察、现场考评21项做不到扣0.5分　4.9、制定医院内部重要部门和重点科室、部门的安全管理制度和措施，加强对压力容器、配电设施、易燃易爆物品、毒、麻药品、菌种和放射源的管理，定期自查自纠，严防流失，。