某人民医院临床合理用药与典型病例解析培训课件.ppt

临床合理用药与典型临床合理用药与典型病例解析培训病例解析培训* *市人民医院药学部市人民医院药学部主要内容主要内容《抗菌药物临床应用指导原则》（《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）版）1 我院临床使用药物中典型问题分析我院临床使用药物中典型问题分析我院临床使用药物中典型问题分析我院临床使用药物中典型问题分析2《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用指导原则》（（20152015版）版）Part 1v 一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求；一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求；v 二、加强抗菌药物临床应用的综合管理二、加强抗菌药物临床应用的综合管理 ；；v 三、切实作好抗菌药物处方点评工作；三、切实作好抗菌药物处方点评工作；v 四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系 ；；v 五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测 ；；v 六、加大检查指导和公示力度六、加大检查指导和公示力度中国全民式滥用抗生素中国全民式滥用抗生素p我国抗生素人均消费是美国我国抗生素人均消费是美国10倍。

倍p抗生素滥用成灾，抗生素滥用成灾，80%病人被使用病人被使用p以抗生素为代表的抗菌药物滥用已经以抗生素为代表的抗菌药物滥用已经成为我国医疗行业十分突出的问题成为我国医疗行业十分突出的问题p中国是全球抗生素滥用最严重的国家中国是全球抗生素滥用最严重的国家p抗生素滥用原因很多，但在中国，最抗生素滥用原因很多，但在中国，最主要的原因或许在于已成无人愿意负主要的原因或许在于已成无人愿意负责的公地责的公地p根据中国科学院广州地球化学研究根据中国科学院广州地球化学研究所应光国课题组发布的研究结果，所应光国课题组发布的研究结果，20132013年中国抗生素总使用量约为年中国抗生素总使用量约为16.216.2万吨，占全球一半其中人使万吨，占全球一半其中人使用了用了48%48%p20142014年，华东理工大学等机构报告年，华东理工大学等机构报告称，中国地表水中含有称，中国地表水中含有6868种抗生素种抗生素p上海复旦大学上海复旦大学20152015年年4 4月抽检结果显月抽检结果显示，江浙沪近示，江浙沪近6 6成儿童尿液中含有抗成儿童尿液中含有抗生素抗生素滥用之弊，在于制造生素抗生素滥用之弊，在于制造““超级病菌超级病菌””，间接害死人，并且，间接害死人，并且不分国界民族。

不分国界民族p英国专家预言，若无应对，英国专家预言，若无应对，20502050年，年，中国每年会有中国每年会有100100万人死于万人死于““超级细超级细菌菌””，全球对应的人数是，全球对应的人数是10001000万万v抗生素耐药居然惊动了抗生素耐药居然惊动了G20! G20杭州峰会公报专门列举阐述影响世界深远杭州峰会公报专门列举阐述影响世界深远因素，因素，抗生素耐药性抗生素耐药性抗生素耐药性抗生素耐药性赫然位列其中赫然位列其中抗生素耐药末日已至！黑暗年代已经降临　　抗生素耐药末日已至！黑暗年代已经降临　　　　　　“抗生素最终防线抗生素最终防线”或许就要被攻破了！或许就要被攻破了！v 美国出现了第一例耐多粘菌素大肠杆菌感染病例美国出现了第一例耐多粘菌素大肠杆菌感染病例多粘菌素被多粘菌素被多粘菌素被多粘菌素被称为称为称为称为“ “抗生素的最终防线抗生素的最终防线抗生素的最终防线抗生素的最终防线” ”之一之一之一之一，而耐多粘菌素抗药菌在抗生素使，而耐多粘菌素抗药菌在抗生素使用相对严格的美国出现，基本等于耐药末日已至用相对严格的美国出现，基本等于耐药末日已至v　　　　粘菌素粘菌素早在早在19591959年就开始使用，然而由于对肾脏有损害，于上年就开始使用，然而由于对肾脏有损害，于上世纪七八十年代停止用于人体，但是在畜禽饲养业中仍广泛使用。

世纪七八十年代停止用于人体，但是在畜禽饲养业中仍广泛使用不过，由于细菌对抗生素的耐药性越来越强，这名不过，由于细菌对抗生素的耐药性越来越强，这名““老将老将””又披挂又披挂上阵它是一种老抗生素，但它是我们所剩唯一能对抗它是一种老抗生素，但它是我们所剩唯一能对抗‘‘噩梦细噩梦细菌菌’’的抗生素的抗生素v2016年年11月月14日日-20日是世界卫生组织发起日是世界卫生组织发起的的“提高抗生素认识周提高抗生素认识周”v本年度宣传活动的主题为本年度宣传活动的主题为“ “慎重对待抗生素慎重对待抗生素慎重对待抗生素慎重对待抗生素” ”附加损害定义附加损害定义 指由抗菌药物治疗引起的指由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害微生物生态学损害及不良及不良反应包括：反应包括：§筛选出耐药菌株§筛选出真菌菌株§筛选出致病性增加的菌株§促进定植以及增加感染菌株致病能力v附加损害导致的耐药菌株附加损害导致的耐药菌株全球关注的多重耐药菌全球关注的多重耐药菌v耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌( (MRSAMRSA) )v耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌( (MRCNSMRCNS) )v耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE））v产超广谱产超广谱 - -内酰胺酶肠科杆菌内酰胺酶肠科杆菌( (ESBLsESBLs) )v多重耐药的铜绿假单胞菌（多重耐药的铜绿假单胞菌（MDRPAMDRPA））v多重耐药的鲍曼不动杆菌（多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDRABMDRAB））v泛耐药鲍曼不动杆菌（泛耐药鲍曼不动杆菌（PDRABPDRAB））v碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌（碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌（CRABCRAB））v““超级细菌超级细菌””（（NDM-1NDM-1））多重耐药菌多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮指导原则主要内容指导原则主要内容抗菌药物临床应用管理2各类抗菌药物简介3抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则1各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则4抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则　　 一、根据患者的一、根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果结果结果结果，诊断为，诊断为细菌性感染者细菌性感染者方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物.由结核分枝杆菌、由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。

等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述缺乏细菌及上述缺乏细菌及上述缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征性感染者，均无应用抗菌药物指征性感染者，均无应用抗菌药物指征性感染者，均无应用抗菌药物指征　　　　二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物用抗菌药物,有条件的医疗机构，对有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染临床诊断为细菌性感染的患者应的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液血液血液血液等无菌部位等无菌部位等无菌部位等无菌部位标本）送病原学检测标本）送病原学检测.　　v 三、三、三、三、抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗细菌性感染细菌性感染取标本培养取标本培养无法取标本无法取标本经验治疗经验治疗阳性结果阳性结果治疗反应治疗反应阴性结果阴性结果+调整方案调整方案Ø感染部位感染部位Ø基础疾病基础疾病Ø发病情况发病情况Ø发病场所发病场所Ø既往抗菌药用药既往抗菌药用药史及其治疗反应史及其治疗反应Ø当地细菌耐药当地细菌耐药 性监测数据性监测数据该该 用用 吗？吗？ 发热原因发热原因感染性疾病感染性疾病 （病毒、细菌、支（病毒、细菌、支原体、结核等）原体、结核等）非感染性疾病非感染性疾病 肿瘤肿瘤 免疫病免疫病 过敏反应（包括药物热）过敏反应（包括药物热） 中枢性高热中枢性高热 皮肤病皮肤病 功能性低热功能性低热 白细胞增高的原因白细胞增高的原因急性化脓性感染尿毒症白血病组织损伤急性出血剧烈运动进食后妊娠新生儿炎症炎症病原体病原体感染感染正确诊断是正确治疗的前提正确诊断是正确治疗的前提 慢性咳嗽和黄痰慢性咳嗽和黄痰 哮喘哮喘 后鼻腔鼻漏后鼻腔鼻漏 病毒感染后气道高反应病毒感染后气道高反应 胃酸反流胃酸反流 吸烟相关的慢性支气管炎吸烟相关的慢性支气管炎吸烟相关的慢性支气管炎吸烟相关的慢性支气管炎 支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症 弥漫性细支气管炎弥漫性细支气管炎 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症v选择哪种抗菌药物选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物选择能够覆盖病原体的抗感染药物 - -抗菌谱抗菌谱/组织穿透性组织穿透性/ /耐药性耐药性/ /安全性安全性/ /费用费用v考虑药代动力学考虑药代动力学/ /药效动力学药效动力学v考虑病人生理和病理生理状态考虑病人生理和病理生理状态 高龄高龄/ /儿童儿童/ /孕妇孕妇/ /哺乳哺乳 肾功不全肾功不全/ /肝功不全肝功不全/ /肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全v其它因素其它因素 杀菌杀菌/ /抑菌抑菌/ /单药单药/ /联合联合/ /静脉静脉/ /口服口服/ /疗程疗程 经验性抗感染治疗－药物选择评估病原体 -有地而放矢评估耐药性 -到位不越位减少/避免随意使用广谱/超广谱抗菌药物/联合多种药物联合在流行病学的基础在流行病学的基础上做到个体化评估上做到个体化评估病原体病原体/进行分层进行分层基础疾病基础疾病/近期住近期住院情况（院情况（ICU））/晚发的医院感染晚发的医院感染/抗生素暴漏抗生素暴漏v 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药v　　　　v 五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案案v　　◆◆ 品种选择：品种选择：提出品种选择尽可能选择选择针提出品种选择尽可能选择选择针对性强、窄谱、安全、对性强、窄谱、安全、对性强、窄谱、安全、对性强、窄谱、安全、价格适当价格适当价格适当价格适当的抗菌药物。

的抗菌药物v ◆◆ 给药剂量：给药剂量：治疗治疗重症重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物和抗菌药物不易达到不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜药物剂量宜较大较大（治疗剂量范围高限）；（治疗剂量范围高限）；v 而治疗而治疗单纯性下尿路感染单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）　　度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）　　123456 ◆ 给药途径：给药途径：增加了中度感染的大多数患者，应予口服治疗，增加了中度感染的大多数患者，应予口服治疗，并列出了可先予以注射给药的并列出了可先予以注射给药的六种情况六种情况病情影响口服吸收（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）不能口服或不能耐受口服（如吞咽困难者）抗菌谱合适但无口服剂型抗菌谱合适但无口服剂型需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者不良感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗（如血流感不良感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗（如血流感染、重症肺炎患者等）染、重症肺炎患者等）患者对口服治疗的依从性差患者对口服治疗的依从性差 注注注注 射射射射v 接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应应及早转为口服给药及早转为口服给药。

v 抗菌药物的抗菌药物的局部应用宜尽量避免局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生v 抗菌药物的局部应用只限于少数情况：抗菌药物的局部应用只限于少数情况：v ①①全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时v ②②眼部及耳部感染的局部用药等；眼部及耳部感染的局部用药等；v ③③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染 ◆◆ 给药次数：给药次数：为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药青霉素类、头病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药青霉素类、头孢菌素类和其他孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药，应一日多次给药。

氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次药可一日给药一次 ◆◆给药疗程：给药疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后72～～96 小时小时，，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散v 血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病v ◆ ◆联合用药的指征：联合用药的指征：v 1.1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染v 2.2.单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2 种及种及2 2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染v 3.3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。

需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染v 4.4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效如两性霉素床资料证明其同样有效如两性霉素B B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应　膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应　 预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染v ◆ ◆ 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；v ◆ ◆ 适应证和药物选择应基于适应证和药物选择应基于循证医学证据循证医学证据循证医学证据循证医学证据；；v ◆ ◆ 预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染；联合预防多种细菌多部位感染； v ◆ ◆ 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染；可能发生的感染；v ◆ ◆ 应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。

原发应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；防用药； 一、非手术患者抗菌药物的预防性应用一、非手术患者抗菌药物的预防性应用抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则v 以下情况原则上以下情况原则上不应预防使用不应预防使用抗菌药物：抗菌药物：v 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；v 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；质激素等患者；v 留置留置留置留置导尿管导尿管导尿管导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包、留置深静脉导管以及建立人工气道（包、留置深静脉导管以及建立人工气道（包、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者括气管插管或气管切口）患者括气管插管或气管切口）患者括气管插管或气管切口）患者v预防用药目的预防用药目的----------预防手术部位感染预防手术部位感染v包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/ /腔隙感染腔隙感染vv不包括不包括不包括不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染. .v注：注：20042004版为版为“预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁- -污染或污染手术后污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染手术部位感染及术后可能发生的全身性感染”。

旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括其中可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，其中可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，从某种程度上，这可理解为对医生的保护从某种程度上，这可理解为对医生的保护二、围手术期抗菌药物预防应用细则围手术期预防用药围手术期预防用药原则原则感染发生机会、后果严重程度感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响对细菌耐药性的影响经济学评估经济学评估手术切口类别手术切口类别手术创伤程度手术创伤程度手术部位污染机会和程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间不用不用用用 抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！ 避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤！！  缩短术前住院时间，提高手术当天入院比例缩短术前住院时间，提高手术当天入院比例！！ 清洁手术（清洁手术（ⅠⅠ类切口）：类切口）：•手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。

•但在下列情况时可考虑预防用药： ①手术范围大、手术时间长、污染机会增加； ②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等； ③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； ④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者预防应用指征预防应用指征——要不要用？要不要用？v预防用药适应证预防用药适应证Ø清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：ü手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物 Ø污染手术（Ⅲ类切口） ：ü已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物v治疗性用药治疗性用药Ø污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：¶在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴 预防应用指征预防应用指征——要不要用？要不要用？预防应用指征预防应用指征——要不要用？要不要用？根据手术具体情况综合考虑根据手术具体情况综合考虑v选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种v尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 v头孢过敏者：头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； G-杆菌可用氨曲南、杆菌可用氨曲南、磷霉素磷霉素或或氨基糖苷类氨基糖苷类v针对针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 v不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 v严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药品种选择原则品种选择原则——用什么药？用什么药？抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择教教材材第第8-9页页抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择v图标注解：图标注解：v[1]所有清洁手术通常不需要预防用药所有清洁手术通常不需要预防用药所有清洁手术通常不需要预防用药所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。

仅在有前述特定指征时使用v[2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、ⅡⅡ或或ⅢⅢ类切口的妇产科手术，如果患者类切口的妇产科手术，如果患者对对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑甲硝唑v[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉头孢唑啉，第二代头孢菌素，第二代头孢菌素主要为主要为头孢呋辛头孢呋辛 v[4]我国大肠埃希菌对我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制耐药率高，预防应用需严加限制 v[5]表中表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用 品种选择原则品种选择原则——用什么药？用什么药？v给药途径：给药途径： 大部分为大部分为静脉静脉输注，仅有少数为口服给药输注，仅有少数为口服给药v给药时机：给药时机：•静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药•万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前1～2小时开始给药 首剂用药时机首剂用药时机首剂用药时机首剂用药时机————何时使用？何时使用？何时使用？何时使用？预防应用疗程预防应用疗程——使用多久？使用多久？维持时间：覆盖时间包括手术全过程维持时间：覆盖时间包括手术全过程•手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次 。

•手术时间＞3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次•清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时•清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时 延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过4848小时，耐药菌感染机会增加小时，耐药菌感染机会增加小时，耐药菌感染机会增加小时，耐药菌感染机会增加 高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者三、侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用三、侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用教教材材第第10页页vv一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系v 各级医疗机构应建立抗菌药物临床应用管理体系，制定符合本机构实各级医疗机构应建立抗菌药物临床应用管理体系，制定符合本机构实际情况的抗菌药物临床合理应用的管理制度。

制度应明确际情况的抗菌药物临床合理应用的管理制度制度应明确医疗机构负责人医疗机构负责人和各临床科室负责人在抗菌药物临床应用管理的责任，并将其作为医院评和各临床科室负责人在抗菌药物临床应用管理的责任，并将其作为医院评审、科室管理和医疗质量评估的考核指标审、科室管理和医疗质量评估的考核指标，，确保抗菌药物临床应用管理得确保抗菌药物临床应用管理得到有效的行政支持到有效的行政支持vv 设立抗菌药物管理工作组设立抗菌药物管理工作组设立抗菌药物管理工作组设立抗菌药物管理工作组vv 建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队vv 制定抗菌药物供应目录和处方集制定抗菌药物供应目录和处方集制定抗菌药物供应目录和处方集制定抗菌药物供应目录和处方集vv 制订感染性疾病诊治指南（新增）制订感染性疾病诊治指南（新增）制订感染性疾病诊治指南（新增）制订感染性疾病诊治指南（新增）vv 抗菌药物临床应用监测抗菌药物临床应用监测抗菌药物临床应用监测抗菌药物临床应用监测vv 信息化管理信息化管理信息化管理信息化管理抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 二、抗菌药物临床应用实行分级管理二、抗菌药物临床应用实行分级管理v ◆ ◆ 明确提出抗菌药物明确提出抗菌药物分级管理分级管理分级管理分级管理是抗菌药物管理的是抗菌药物管理的核心策略。

核心策略v　　　　◆ ◆ 重新定义了非限制使用级抗菌药物，其不但是经长期临床重新定义了非限制使用级抗菌药物，其不但是经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响小，价格相对低的抗菌应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响小，价格相对低的抗菌药物，而且应是已列入基本药物目录，药物，而且应是已列入基本药物目录，《《国家处方集国家处方集》》和和《《国家基国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》》收录的抗菌药物品种收录的抗菌药物品种v　　　　◆ ◆ 明确了制定抗菌药物明确了制定抗菌药物分级管理目录分级管理目录分级管理目录分级管理目录的的基本原则基本原则v　　　　◆ ◆ 提出提出二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训应用知识和规范化管理的培训应用知识和规范化管理的培训应用知识和规范化管理的培训处方权限与临床应用处方权限与临床应用v 根据根据《《 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 》》 规定，二级以上医院按规定，二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训；年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训；按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。

按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格v 临床应用抗菌药物应遵循本临床应用抗菌药物应遵循本 《《 指导原则指导原则 》》 ，根据感染部位、，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，价格等因素综合考虑，参照参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，，对轻度与局部感染患者应对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级首先选用非限制使用级抗菌药物进行治抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗v 特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制经抗菌药物管理工特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员作机构指定的专业技术人员会诊同意会诊同意后，按程序由具有后，按程序由具有相应处方权相应处方权医师医师开具处方。

开具处方v 特殊使用级抗菌药物会诊人员特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权应由医疗机构内部授权应由医疗机构内部授权应由医疗机构内部授权，具有抗，具有抗菌药物临床应用经验的菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门物检验科、药学部门物检验科、药学部门物检验科、药学部门等具有等具有高级专业技术职务任职资格高级专业技术职务任职资格高级专业技术职务任职资格高级专业技术职务任职资格的医师和的医师和抗抗抗抗菌药物等相关专业临床药师菌药物等相关专业临床药师菌药物等相关专业临床药师菌药物等相关专业临床药师担任v三、病原微生物检测三、病原微生物检测v四、注重综合措施，预防医院感染四、注重综合措施，预防医院感染v 抗菌药物管理工作组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部抗菌药物管理工作组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为和医疗行为。

v 通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作，消毒隔离和耐药菌防控、作，消毒隔离和耐药菌防控、缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良、低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中患者正营养不良、低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中患者保温等综合措施，保温等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用指导原则主要内容指导原则主要内容抗菌药物临床应用管理2各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介3抗菌药物临床应用的基本原则1各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则4v 急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性上呼吸道感染 急性细菌性下呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染v 尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎） 细菌性前列腺炎细菌性前列腺炎v 急性感染性腹泻急性感染性腹泻 细菌性脑膜炎及脑脓肿细菌性脑膜炎及脑脓肿v 血流感染血流感染血流感染血流感染 及感染性心内膜炎及感染性心内膜炎 腹腔感染腹腔感染v 骨、关节感染骨、关节感染 皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染v 口腔、颌面部感染口腔、颌面部感染 眼部感染眼部感染v 阴道感染阴道感染 宫颈炎宫颈炎v 盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病 性传播疾病性传播疾病v 侵袭性真菌病侵袭性真菌病侵袭性真菌病侵袭性真菌病 分枝杆菌感染分枝杆菌感染v 白喉白喉 百日咳百日咳v 猩红热猩红热 鼠疫鼠疫v 炭疽炭疽 破伤风破伤风v 气性坏疽气性坏疽 伤寒和副伤寒等沙门菌感染伤寒和副伤寒等沙门菌感染v 布鲁菌病布鲁菌病 钩端螺旋体病钩端螺旋体病v 回归热回归热 莱姆病莱姆病v 立克次体病立克次体病 中性粒细胞缺乏伴发热中性粒细胞缺乏伴发热中性粒细胞缺乏伴发热中性粒细胞缺乏伴发热我院临床使用药物中典型问题分析我院临床使用药物中典型问题分析Part 2一、抗菌药物一、抗菌药物（一）头孢哌酮舒巴坦的安全使用问题：（一）头孢哌酮舒巴坦的安全使用问题：v【【适应症适应症】】 三代头孢含酶抑制剂。

适用于敏感菌引起的院内中重度三代头孢含酶抑制剂适用于敏感菌引起的院内中重度感染，如下呼吸道感染、腹膜炎、胆囊炎、腹腔感染、败血症等感染，如下呼吸道感染、腹膜炎、胆囊炎、腹腔感染、败血症等尤其适用于临床尤其适用于临床产产Esbls酶感染及鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞酶感染及鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌引起感染菌引起感染v【【禁忌症禁忌症】】1. 对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其他头孢菌素类过对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其他头孢菌素类过对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其他头孢菌素类过对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其他头孢菌素类过敏者禁用敏者禁用敏者禁用敏者禁用v【【不良反应不良反应】】最常见的副作用为胃肠道反应过敏反应表现为最常见的副作用为胃肠道反应过敏反应表现为斑丘斑丘疹疹（（0.6%）和荨麻疹（）和荨麻疹（0.08%）这些过敏反应易发生在有过这些过敏反应易发生在有过敏史，特别是对青霉素过敏的患者中敏史，特别是对青霉素过敏的患者中长期使用可发生可逆性中性长期使用可发生可逆性中性粒细胞减少症一过性嗜酸细胞增多、粒细胞减少症一过性嗜酸细胞增多、血小板减少症、低凝血酶原血小板减少症、低凝血酶原血症等血症等。

v【【注意事项注意事项】】v1.患者在使用头孢哌酮期间及停药后患者在使用头孢哌酮期间及停药后5天内饮酒可引起双硫仑样反应应避天内饮酒可引起双硫仑样反应应避免与含酒精成分药物同用，如氢化可的松、免与含酒精成分药物同用，如氢化可的松、去乙酰毛花苷注射液去乙酰毛花苷注射液、、尼莫地平尼莫地平注射液注射液、、硝酸甘油注射液、地西泮注射液、注射用伏立康唑硝酸甘油注射液、地西泮注射液、注射用伏立康唑等 v2. 与肝素、华法林等抗凝药以及阿司匹林等非甾体类抗炎镇痛药同用可抑制与肝素、华法林等抗凝药以及阿司匹林等非甾体类抗炎镇痛药同用可抑制血小板功能，血小板功能，减少凝血因子的合成，增加出血的危险减少凝血因子的合成，增加出血的危险v案例：案例：v1.患者既往有青霉素过敏史，重症感染给予头孢哌酮舒巴坦，近半月后患者患者既往有青霉素过敏史，重症感染给予头孢哌酮舒巴坦，近半月后患者出现颜面部、四肢、躯干大面积皮疹，判定为出现颜面部、四肢、躯干大面积皮疹，判定为“多形红斑性药疹多形红斑性药疹”，给予大，给予大剂量糖皮质激素治疗后，好转剂量糖皮质激素治疗后，好转v2.老年患者，肺部感染使用头孢哌酮舒巴坦，患者入院时查凝血各项指标差，老年患者，肺部感染使用头孢哌酮舒巴坦，患者入院时查凝血各项指标差，用药治疗几日后，患者出现血尿等。

用药治疗几日后，患者出现血尿等（二）左氧氟沙星、头孢曲松等（二）左氧氟沙星、头孢曲松等v左氧氟沙星：左氧氟沙星：v1.安全性安全性v喹诺酮类药物可引起抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢喹诺酮类药物可引起抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，神经系统不良反应，在有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病（脑炎）（脑炎）的患者v左氧氟沙星等喹诺酮类抗生素会引起神经肌肉阻断，可使重症肌无左氧氟沙星等喹诺酮类抗生素会引起神经肌肉阻断，可使重症肌无力患者的肌无力恶化；也可以导致颅内压升高和中枢神经系统刺激力患者的肌无力恶化；也可以导致颅内压升高和中枢神经系统刺激症状症状v国家不良反应监测中心对该药发出预警：国家不良反应监测中心对该药发出预警：vv重症肌无力患者使用氟喹诺酮类药品可能导致死亡或需要辅助呼吸重症肌无力患者使用氟喹诺酮类药品可能导致死亡或需要辅助呼吸重症肌无力患者使用氟喹诺酮类药品可能导致死亡或需要辅助呼吸重症肌无力患者使用氟喹诺酮类药品可能导致死亡或需要辅助呼吸。

v2.2.合理性：临床主要表现为超范围、大剂量过度用药合理性：临床主要表现为超范围、大剂量过度用药v（（1 1）该药临床使用过度，应严格掌握适应症，不得将该）该药临床使用过度，应严格掌握适应症，不得将该药随意用于药随意用于““上感上感””、、““咽炎咽炎””、、““扁桃体炎扁桃体炎””v（（2 2）该药为浓度依赖性抗菌药物，应）该药为浓度依赖性抗菌药物，应24h24h给药一次临给药一次临床常见一日两次给药，甚至有床常见一日两次给药，甚至有0.5g0.5g，，q12hq12h，给药v3.3.关注到的特殊不良反应：关注到的特殊不良反应：v（（1 1）喹诺酮类药物尚可引起少见的光毒性反应在接受）喹诺酮类药物尚可引起少见的光毒性反应在接受本品治疗时应避免过度阳光曝晒和人工紫外线本品治疗时应避免过度阳光曝晒和人工紫外线v（（2 2）可能不可逆转的周围神经病变）可能不可逆转的周围神经病变v（（3 3）影响糖尿病患者的血糖控制水平）影响糖尿病患者的血糖控制水平v头孢曲松头孢曲松v我院存在不合理用药表现：我院存在不合理用药表现：1.超剂量用药、用药频次不超剂量用药、用药频次不合理；合理；2.使用该药时有合并使用钙剂的现象，如葡萄糖使用该药时有合并使用钙剂的现象，如葡萄糖酸钙；酸钙；3.药物使用无指征。

药物使用无指征v该药曾发生多起因头孢曲松或可疑头孢曲松引起的严重该药曾发生多起因头孢曲松或可疑头孢曲松引起的严重药物不良反应（外院发生）药物不良反应（外院发生）v国家不良反应监测中心对该药发出预警：国家不良反应监测中心对该药发出预警：v警惕该药发生的严重不良反应：表现为过敏性休克，脏警惕该药发生的严重不良反应：表现为过敏性休克，脏器功能受损及中毒性大疱性表皮松解性药疹等器功能受损及中毒性大疱性表皮松解性药疹等v国家总局要求：国家总局要求：v1.禁用于对头孢菌素过敏的病人禁用于对头孢菌素过敏的病人v2.严格掌握适应症及药物剂量严格掌握适应症及药物剂量v3.严格掌握配伍禁忌使用本品时停用一切含钙制剂严格掌握配伍禁忌使用本品时停用一切含钙制剂，，也不能在短时间内（也不能在短时间内（48小时内）使用含钙的药物本品小时内）使用含钙的药物本品与含钙剂或含钙产品合并用药有能导致致死性结局的不与含钙剂或含钙产品合并用药有能导致致死性结局的不良事件v4.注意应在药品配制后立刻使用若发生头孢曲松过敏注意应在药品配制后立刻使用若发生头孢曲松过敏反应严禁使用钙剂抢救反应严禁使用钙剂抢救二、质子泵抑制剂二、质子泵抑制剂v奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑v质子泵抑制剂使用量质子泵抑制剂使用量较较大，临床多表现预防应激性溃疡使用质子泵大，临床多表现预防应激性溃疡使用质子泵抑制剂。

抑制剂v药剂科也于药剂科也于2015年年7月全院下发了规范月全院下发了规范PPI制剂的使用制剂的使用的的通知并在并在2015年第三期年第三期《《医院药讯医院药讯》》中，对中，对《《应激性溃疡防治专家建应激性溃疡防治专家建议（议（20152015年版）年版）》》进行了全文转载进行了全文转载vv国家国家国家国家《《《《应激性溃疡防治专家建议（应激性溃疡防治专家建议（应激性溃疡防治专家建议（应激性溃疡防治专家建议（2015201520152015年版）年版）年版）年版）》》》》指出预防应激性溃指出预防应激性溃指出预防应激性溃指出预防应激性溃疡适应症为：疡适应症为：疡适应症为：疡适应症为：v（（1 1）机械通气超过）机械通气超过48h48h；（；（2 2）凝血机制障碍）凝血机制障碍[ [国际标准化比值国际标准化比值（（INRINR））>1.5>1.5，血小板，血小板<50<50××109/L109/L或部分凝血酶原时间或部分凝血酶原时间> >正常值正常值2 2倍倍] ]；（；（3 3）原有消化道溃疡或出血病史；（）原有消化道溃疡或出血病史；（4 4）严重颅脑、颈脊髓外伤；）严重颅脑、颈脊髓外伤；（（5 5）严重烧伤（烧伤面积）严重烧伤（烧伤面积>30%>30%）；（）；（6 6）严重创伤、多发伤；）严重创伤、多发伤；（（7 7）各种困难、复杂的手术（复杂肝脏手术、器官移植、时间）各种困难、复杂的手术（复杂肝脏手术、器官移植、时间>3h>3h的手术）；（的手术）；（8 8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；（）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9 9））ARDSARDS；； （（1010）休克或持续低血压；（）休克或持续低血压；（1111）脓毒症；（）脓毒症；（1212）心脑血管意外。

心脑血管意外v国家不良反应监测中心对该类药发出预警：国家不良反应监测中心对该类药发出预警：vv警惕质子泵抑制剂的骨折、低镁血症风险以及与氯吡格雷的相互作警惕质子泵抑制剂的骨折、低镁血症风险以及与氯吡格雷的相互作警惕质子泵抑制剂的骨折、低镁血症风险以及与氯吡格雷的相互作警惕质子泵抑制剂的骨折、低镁血症风险以及与氯吡格雷的相互作用：用：用：用： v1.骨折风险：提示升高的风险可能与剂量、用药时间相关2.低镁血症风险：可表现主要有疲劳、手足搐搦、谵妄、惊厥、头晕及室性心律失常3.与氯吡格雷相互作用，奥美拉唑对氯吡格雷的抑制作用最明显v要求：v1.在处方质子泵抑制剂时应考虑在处方质子泵抑制剂时应考虑低剂量、短疗程低剂量、短疗程低剂量、短疗程低剂量、短疗程的治疗方式的治疗方式v2.如果正在使用氯吡格雷的患者必须使用如果正在使用氯吡格雷的患者必须使用PPI，应考虑使用不会产，应考虑使用不会产生强烈相互作用的药物，如泮托拉唑生强烈相互作用的药物，如泮托拉唑v3.严格掌握质子泵抑制剂用于应激性溃疡的适应症严格掌握质子泵抑制剂用于应激性溃疡的适应症三、抗病毒药三、抗病毒药v喜炎平注射液喜炎平注射液v【【功能主治功能主治】】：清热解毒，止咳止痢。

用于支气管炎、扁桃体炎、：清热解毒，止咳止痢用于支气管炎、扁桃体炎、细菌性痢疾细菌性痢疾v【【用药剂量用药剂量】】：成人：成人250mg-500mg/日日v 儿童一日儿童一日5-10mg/kg，最高剂量不得超过，最高剂量不得超过250mgv【【注意注意】】：：v孕妇禁用老人婴儿慎用孕妇禁用老人婴儿慎用v严格控制输液速度，儿童以严格控制输液速度，儿童以30-40滴滴/分钟为宜，成人以分钟为宜，成人以30-60滴滴/分钟为宜，滴速过快可能导致头晕、胸闷、局部疼痛分钟为宜，滴速过快可能导致头晕、胸闷、局部疼痛vv我院临床存在儿童超剂量用药现象我院临床存在儿童超剂量用药现象我院临床存在儿童超剂量用药现象我院临床存在儿童超剂量用药现象v国家不良反应监测中心对该类药发出预警：国家不良反应监测中心对该类药发出预警：v警惕喜炎平注射液的严重过敏反应警惕喜炎平注射液的严重过敏反应v1.喜炎平注射液易发生过敏反应，对穿心莲类药物过敏喜炎平注射液易发生过敏反应，对穿心莲类药物过敏者禁用，过敏体质者慎用者禁用，过敏体质者慎用v2.严禁与其他药物混合配伍，谨慎联合用药严禁与其他药物混合配伍，谨慎联合用药。

v3.严格按照说明书规定的用法用量给药，不得超剂量使严格按照说明书规定的用法用量给药，不得超剂量使用注射用单磷酸阿糖腺苷注射用单磷酸阿糖腺苷v【【适应症适应症】】：用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨：用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染细胞病毒感染v【【用法用量用法用量】】：成人按体重一次：成人按体重一次5-10mg/kg，一日一次，一日一次v该药说明书中无儿童剂量，确需使用时，剂量为：该药说明书中无儿童剂量，确需使用时，剂量为：v1岁以内剂量岁以内剂量=0.01*（月龄（月龄+3））*成人剂量；成人剂量；v1岁以上剂量岁以上剂量=0.05*（年龄（年龄+2））*成人剂量成人剂量v【【注意事项注意事项】】：：v1.不可与含钙的输液配伍；不可与含钙的输液配伍； v2.不宜与血液、血浆及蛋白质输液剂配伍；不宜与血液、血浆及蛋白质输液剂配伍； v3.别嘌呤醇可加重本品对神经系统的毒性，不宜与别嘌呤醇并用；别嘌呤醇可加重本品对神经系统的毒性，不宜与别嘌呤醇并用； v4.与干扰素同用，可加重不良反应与干扰素同用，可加重不良反应v该药在儿科使广泛用于各类病毒感染，需掌握使用适应症。

该药在儿科使广泛用于各类病毒感染，需掌握使用适应症v国家不良反应监测中心对该药发出预警：国家不良反应监测中心对该药发出预警：v注射用单磷酸阿糖腺苷的报告数量呈快速增长趋势，严重不良反应注射用单磷酸阿糖腺苷的报告数量呈快速增长趋势，严重不良反应报告较多，报告较多，超适应症用药现象比较突出超适应症用药现象比较突出，，14岁以下儿童使用注射用岁以下儿童使用注射用单磷酸阿糖腺苷发生不良反应的报告约占单磷酸阿糖腺苷发生不良反应的报告约占80%v单磷酸阿糖腺苷只对单磷酸阿糖腺苷只对DNA病毒病毒有效，而引起支气管炎、肺炎、手足有效，而引起支气管炎、肺炎、手足口等常见病毒如鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸口等常见病毒如鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等均为道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等均为RNA病毒，不病毒，不宜应用单磷酸阿糖腺苷治疗宜应用单磷酸阿糖腺苷治疗v注射用单磷酸阿糖腺苷注射用单磷酸阿糖腺苷目前尚无儿童应用本品的安全性和有效性的目前尚无儿童应用本品的安全性和有效性的系统研究资料系统研究资料，用于儿童治疗时应权衡利弊用于儿童治疗时应权衡利弊。

注射用阿昔洛韦注射用阿昔洛韦v该药该药对单纯疱疹病毒对单纯疱疹病毒（（HSV））具有高度的选择性抑制作用具有高度的选择性抑制作用；对；对水痘水痘（（HZV））、、EB病毒也有抑制作用，对巨细胞病毒病毒也有抑制作用，对巨细胞病毒(CMV)活性较差活性较差v【【适应症适应症】】：： 1.重症生殖器疱疹；重症生殖器疱疹； 2.免疫缺陷者皮肤粘膜单纯疱疹免疫缺陷者皮肤粘膜单纯疱疹或严重带状疱疹；或严重带状疱疹； 3. 单纯疱疹性脑炎；单纯疱疹性脑炎； 4. 免疫缺陷者合并水痘免疫缺陷者合并水痘v【【注意注意】】：：v1. 静脉滴注，配制浓度不超过静脉滴注，配制浓度不超过7g/L，每次滴注时间在，每次滴注时间在1小时以上小时以上v2.成人一日最高剂量按体重为成人一日最高剂量按体重为30mg/kg，每，每8小时不超过小时不超过20mg/kg；；v3.小儿最高剂量为每小儿最高剂量为每8小时按体表面积小时按体表面积500mg/m2v4.警告：阿昔洛韦可引起急性肾功能衰竭肾损害患者接警告：阿昔洛韦可引起急性肾功能衰竭肾损害患者接受阿昔洛韦治疗时，可造成死亡受阿昔洛韦治疗时，可造成死亡v国家不良反应监测中心对该药发出预警：国家不良反应监测中心对该药发出预警：v1.阿昔洛韦存在超适应症、用法用量不当、给药浓度过阿昔洛韦存在超适应症、用法用量不当、给药浓度过高、给药速度过快、配伍不合理现象，导致急性肾功能高、给药速度过快、配伍不合理现象，导致急性肾功能损害。

损害v2.医生医生严格掌握适应症严格掌握适应症严格掌握适应症严格掌握适应症，严格选取药物的用法、用量，严格选取药物的用法、用量（包括用药次数和给药途径），一定避免剂量过大、滴（包括用药次数和给药途径），一定避免剂量过大、滴注速度过快、浓度过高，避免与其它肾毒性药物配伍使注速度过快、浓度过高，避免与其它肾毒性药物配伍使用四、免疫调节剂四、免疫调节剂v甘露聚糖肽注射液甘露聚糖肽注射液v【【适应症适应症】】用于恶性肿瘤放、化疗中改善免疫功能低下的辅助治疗用于恶性肿瘤放、化疗中改善免疫功能低下的辅助治疗v【【禁忌症禁忌症】】对本品过敏者、对本品过敏者、风湿性心脏病、支气管哮喘、气管炎患者风湿性心脏病、支气管哮喘、气管炎患者禁用，高敏体质者禁用禁用，高敏体质者禁用v【【注意注意】】本品有本品有因过敏反应以及因呼吸骤停而死亡的报告因过敏反应以及因呼吸骤停而死亡的报告因过敏反应以及因呼吸骤停而死亡的报告因过敏反应以及因呼吸骤停而死亡的报告，本品应在，本品应在医生严密监护并有抢救措施的条件下使用，一旦出现过敏反应有关症医生严密监护并有抢救措施的条件下使用，一旦出现过敏反应有关症状，应立即停药状，应立即停药.v1.由于该药可发生致死性过敏反应，建议由于该药可发生致死性过敏反应，建议初次使用本药者，需做皮肤初次使用本药者，需做皮肤初次使用本药者，需做皮肤初次使用本药者，需做皮肤试验试验试验试验。

皮试时，取本药注射液皮试时，取本药注射液0.1ml(约约0.25mg甘露聚糖肽甘露聚糖肽)作皮作皮内注射，半小时内观察红肿面积，如红肿范围在内注射，半小时内观察红肿面积，如红肿范围在3cm×3cm以上者以上者不宜使用不宜使用v2.该药临床使用广泛，存在扩大适应症用于各类免疫力低下等疾病该药临床使用广泛，存在扩大适应症用于各类免疫力低下等疾病其注射剂的适应症相较口服制剂狭窄，表明使用更需权衡更多利弊其注射剂的适应症相较口服制剂狭窄，表明使用更需权衡更多利弊五、活血类中药注射剂五、活血类中药注射剂v丹参川芎嗪丹参川芎嗪v注射用血塞通注射用血塞通v注射用血栓通注射用血栓通v参芎葡萄糖注射液参芎葡萄糖注射液v红花注射液红花注射液v红花黄色素红花黄色素v【【不合理现象不合理现象】】v1.临床上大面积存在超适应症用于各类疾病患者中临床上大面积存在超适应症用于各类疾病患者中v2.几乎全部存在超剂量用药现象几乎全部存在超剂量用药现象v3.过度联合，随意组合如过度联合，随意组合如“丹参川芎嗪丹参川芎嗪”联合联合“参芎葡萄糖参芎葡萄糖”等六、部分辅助用药六、部分辅助用药v注射用骨肽注射用骨肽v注射用骨瓜提取物注射用骨瓜提取物v长春西汀注射液长春西汀注射液v注射用小牛血去蛋白提取物注射用小牛血去蛋白提取物v小牛血清去蛋白注射液小牛血清去蛋白注射液v注射用脂溶性维生素注射用脂溶性维生素Iv注射用脑蛋白水解物注射用脑蛋白水解物v注射用曲克芦丁脑蛋白水解物注射用曲克芦丁脑蛋白水解物v注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠。