支气管哮喘的指南_2016.ppt

2016年支气管哮喘防治指南 运城中心医院呼吸内科杨先锋 1993年版第一版哮喘防治指南 1997年 2003年 2008年修订 2013年哮喘防治指南 基层版 2016年支气管哮喘防治指南 GINA 全球哮喘防治创议 全球性哮喘防治创议已 成为目前防治哮喘的指 南 1995 2016年版 2006年成立山西省医学会结核和呼吸分会 哮喘防治协作组 2005年成立 支气管哮喘防治指南 2016年版 是在 我国既往修订的 支气管哮喘防治指南 的基础上 参考2015年全球哮喘防治创 议 GINA 报告 结合近年来国内外循 证医学研究结果 广泛征求各方意见 由我国哮喘学组数十位专家集体讨论和 重新修订而成 该指南主要包括十部分内容 一 哮喘的定义 由多种细胞 如嗜酸粒细胞 肥大细胞 T淋巴细 胞 中性粒细胞 平滑肌细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 其临床表现为反复发作性的喘息 气急 胸闷或 咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 通常伴有 可逆性气流受限和气道高反应性 随着病程延长 可导致一系列气道结构改变 即气道重塑 二 流行病学 1 哮喘患病率 全球哮喘患者3亿人 中国哮喘患者约3000 万 近年来哮喘患病率在全球范围内有逐年增长趋 势 我国哮喘患病率也逐年上升 我国14岁以上人 群患病率1 24 2 哮喘的控制现状 近年来哮喘规范化治疗在全国范围内广泛推 广 使我国哮喘患者的控制率明显提高 但 仍低于发达国家 三 诊断 一 诊断标准 1 典型哮喘的临床症状和体征 1 反复发作喘息气急 伴或不伴胸闷或咳 嗽 夜间及晨间多发 常与接触变应原 冷 空气 物理化学性刺激以及上呼吸道感染 运动等有关 2 发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓 解 诊断 2 可变气流受限的客观检查 1 支气管舒张试验阳性 吸入支气管舒张 剂后 FEV1增加 12 且FEV2绝对值增加 200ml 2 支气管激发试验阳性 3 呼气流量峰值 PEE 平均每日昼夜变 异率 10 或PEF周变异率 20 符合上述症状和体征 同时具备气流受限客 观检查中的任一条 并除外其他疾病所引起 的喘息 气急 胸闷及咳嗽 可以诊断为哮 喘 二 不典型哮喘的诊断 临床上还存在着无喘息症状 也无哮鸣音的 不典型哮喘 患者仅表现为反复咳嗽 胸闷 或其他呼吸道症状 1 咳嗽变异性哮喘 咳嗽作为惟一或主要症 状 无喘息 气急等典型哮喘的症状和体征 同时具备可变气流受限客观检查中的任一 条 除外其他疾病所引起的咳嗽 2 胸闷变异性哮喘 胸闷作为惟或主 要症状 无喘息 气急等典型哮喘的症 状和体征 同时具备可变气流受限客观 检查中的任一条 除外其他疾病所引起 的胸闷 3 隐匿性哮喘 指无反复发作喘息气 急 胸闷或咳嗽的表现 但长期存在气 道反应性增高者 随访发现有14 58 的无症状气道反应性增高者可发展为 有症状的哮喘 三 分期 分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期 慢性持续期和临床缓解期 哮喘急性发作是指喘息气急 咳嗽 胸闷等 症状突然发生 或原有症状加重 并以呼气 流量降低为其特征 常因接触变应原 刺激 物或呼吸道感染诱发 慢性持续期是指每周均不同频度和 或 不 同程度地出现喘息气急 胸闷 咳嗽等症状 临床缓解期是指患者无喘息 气急 胸闷 咳嗽等症状 并维持1年以上 四 分级 1 严重程度的分级 1 初始治疗时严重程度的判断 在临床研究 中更有其应用价值 可根据白天 夜间哮喘症 状出现的频率和肺功能检查结果 将慢性持续 期哮喘病情严重程度分为间歇性 轻度持续 中度持续和重度持续4级 表1 哮喘严重程度的分级哮喘严重程度的分级 分 级临 床 特 点 间歇状态 第1级 症状 每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状 每月2次 FEV1 80 预计值或PEF 80 个人最佳值 PEF或FEV1变异率 20 轻度持续 第2级 症状 每周1次 但每月2次 但30 重度持续 第4级 每日有症状 频繁出现 体力活动受限 经常出现夜间哮喘症状 FEV1 60 预计值或PEF30 Global Initiative for Asthma Global strategy for asthma management and prevention Updated 2008 2 根据达到哮喘控制所采用的治疗级 别来进行分级 在临床实践中更实用 轻度哮喘 经过第1级 第2级治疗能达 到完全控制者 中度哮喘 经过第3级治疗能达到完全控 制者 重度哮喘 需要第4级或第5级治疗才能 达到完全控制 或者即使经过第4级或第 5级治疗仍不能达到控制者 A 临床特征 控制 满足以下所有情况 部分控制 任何1周出现以下任一表 现 未控制 日间症状 2次 周 2次 周 任意1周出现 哮喘部分控制 的表现 3 项 活动受限无任何1次 夜间症状 夜间觉醒无任何1次 需缓解剂 急救治疗 2次 周 2次 周 肺功能 PEF 或FEV1 正常 30次 min 辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动 哮鸣音散在 呼气相末期响亮 弥漫响亮 弥漫减弱 乃至无 脉率 次 min 120脉率变慢或不规则 奇脉无 25 mmHg 无 提示呼吸肌疲劳 使用 2激动剂后PEF预计 值或个人最佳值 80 60 80 60 或 100 L min 或作用时间 2 h PaO2 吸空气 mmHg 正常 60 60 60 PaCO2 mmHg 45 45 SaO2 吸空气 9591 95 90 90 pH降低 Global Initiative for Asthma Global strategy for asthma management and prevention Updated 2009 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185 四 哮喘评估 一 评估的内容 1 评估患者是否有合并症 如变应性鼻炎 鼻窦炎 胃食管反流 肥胖 阻塞性 睡眠呼吸暂停综合征 抑郁和焦虑等 2 评估哮喘的触发因素 如职业 环境 气候变化 药物和运动等 3 评估患者药物使用的情况 哮喘患者 往往需要使用支气管舒张剂来缓解喘息 气急 胸闷或咳嗽症状 支气管舒张 剂的用量可以作为反映哮喘严重程度的 指标之一 过量使用这类药物不仅提示 哮喘未控制 也和哮喘频繁急性发作以 及死亡高风险有关 此外 还要评估患 者药物吸入技术 长期用药的依从性以 及药物的不良反应 4 评估患者的临床控制水平 正确评 估哮喘控制水平是制订治疗方案和调整 治疗药物以维持哮喘控制水平的基础 根据患者的症状 用药情况 肺功能检 查结果等复合指标可以将患者分为哮喘 症状良好控制 或临床完全控制 部 分控制和未控制 表3 评估还应该包括患者有无未来哮喘急性 发作的危险因素 开始治疗时测定 FEV1 使用控制药物后3 6个月记录 患者最佳肺功能值 并定期进行危险因 素的评估哮喘评估未控制 接触变应原 有上述合并症 用药不规范 依从性 差以及过去1年曾有哮喘急性发作急诊 或住院等都是未来哮喘急性发作的危险 因素 二 评估的主要方法 1 症状 哮喘患者的喘息 气急 胸闷 或咳嗽等症状昼夜均可以出现当患者因 上述症状出现夜间憋醒往往提示哮喘加 重 2 肺功能 临床上用于哮喘诊断和评 估的通气功能指标主要为FEV1和PEF FEV1和PEF能反映气道阻塞的严重程度 是客观判断哮喘病情最常用的评估指标 峰流速仪携带方便 操作简单 患者可 以在家自我监测PEF 根据监测结果及 时调整药物 3 哮喘控制测试 ACT 问卷 ACT 是一种评估哮喘患者控制水平的问卷 表4 ACT得分与专家评估的患者哮 喘控制水平具有较好的相关性ACT不要 求测试患者的肺功能 简便 易操作适 合在缺乏肺功能设备的基层医院推广应 用 ACT ASTHMA CONTROL TEST 评分量表掌握哮喘控制程度 4 呼出气一氧化氮 FeNO 一氧化氮是 一种气体分子 可由气道表面多种固有细胞 和炎症细胞在一氧化氮合成酶氧化作用下产 生 哮喘未控制时一氧化氮升高 糖皮质激 素治疗后降低 FeNO测定可以作为评估气道 炎症和哮喘控制水平的指标 FeNO也可以用 于判断吸入激素治疗的反应 美国胸科学会 推荐FeNO的正常参考值 健康儿童5 20ppb 成人4 25ppb FeNO 50ppb提示 激素治疗效果好 2 5 且与 哮喘症状相关 抗炎治疗后可使痰嗜酸粒细 胞计数降低 诱导痰嗜酸粒细胞计数可作为 评价哮喘气道炎性指标之一 也是评估糖皮 质激素治疗反应性的敏感指标 6 外周血嗜酸粒细胞计数 外周血嗜酸粒细 胞计数增高 3 提示嗜酸粒细胞增高为主 的哮喘炎症表型 也可以作为判断抗炎治疗 是否有效的哮喘炎症指标之一 五 哮喘慢性持续期的治疗 一 哮喘治疗目标与一般原则 哮喘治疗目标 哮喘症状的良好控制 维持正常的活动水平 同时尽可能减少 急性发作 肺功能不可逆损害 药物相 关不良反应的风险 哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病 情严重程度和控制水平为基础选择相应 治疗方案 基于控制水平哮喘治疗和管理策略 调整治疗 哮喘治疗药物 非药物管理策略 治疗可变风险因素 评估 诊断 症状控制 风险因素 包括肺功能 吸入技术 依从性 患者喜好 监测 症状 急性发作 副作用 患者满意度 肺功能 GINA 2015 updated 治疗哮喘的药物分为控制类药物和缓解类药物 控制药物 1 长期维持治疗 2 控制症状 3 改善肺功能 4 预防急性发作 缓解药物 急性发作时快速 缓解呼吸困难症状 二 药物 哮喘缓解药物 1 速效吸入性 2受体激动剂 SABA 2 全身性糖皮质激素 3 抗胆碱药 4 氨茶碱 5 短效口服 2受体激动剂 1 吸入性糖皮质激素 ICS 2 白三烯调节剂 3 长效吸入性 2受体激动剂 LABA 4 全身性糖皮质激素 5 缓释茶碱 6 色甘酸类 7 长效口服 2受体激动剂 8 2受体激动剂皮肤贴剂 妥洛特罗 阿米迪 9 抗IgE单克隆抗体 免疫治疗 10 口服抗变态反应药物 哮喘控制药物 二 药物 1 糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的 控制哮喘气道炎症的药物 慢性持续期 哮喘激素吸入为首选途径 吸入给药 ICS局部抗炎作用强 药 物直接作用于呼吸道 所需剂量较小 全身性不良反应较少 口服给药 对于大剂量ICS联合LABA 仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖型 哮喘 可以叠加小剂量口服激素维持治 疗 1 药物治疗 糖皮质激素 剂型药品名称低剂量中剂量高剂量 吸入二丙酸倍氯米松 布地奈德 丙酸氟替卡松 200 500ug 200 400ug 125 250ug 500 1000ug 400 800ug 250 500ug 1000ug 800ug 500ug 口服泼尼松 甲泼尼龙 30 40mg d 5 10d 24 32mg d 静脉琥珀酸氢化可的松 甲泼尼龙琥珀酸钠 地塞米松 100 200mg静滴 必要时 4 6h重复次 40 80mg静滴 必要时 4 12h重复次 5 10mg 次静滴或推注 糖皮质激素 抑制炎症 减少渗漏 降低气道反应 2 2 受体激动剂 短效 2 受体激动剂 SABA 常用药物如 沙丁胺醇和特布他林等 该类药物吸入治疗 是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物 也可用于预防运动性哮喘 长效 2 受体激动剂 LABA LABA舒张 支气管平滑肌的作用可维持12h以上 目前在 我国临床使用的吸入型LABA有沙美特罗 福 莫特罗和茚达特罗等 长期单独使用LABA有 增加哮喘死亡的风险 不推荐长期单独使用 LABA 证据等级A 2 药物治疗 2受体激动剂 剂型药品名称剂量 速效 短效 速效 长效 慢效 短效 慢效 长效 沙丁胺醇气雾剂 特布他林雾化剂 福莫特罗干粉吸入剂 沙丁胺醇片 沙美特罗干粉吸入剂 1 2 喷 按需给药 1 2 喷 按需给药 1 2 吸 2次 日 1 2片 次 3 4 日 1吸 次 2。