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第三节 酸碱平衡失调 病人的护理2021/8/221概述概述细胞外液正常细胞外液正常 pH pH值为值为7.35~7.457.35~7.45，，正常细胞外氢离子浓度正常细胞外氢离子浓度40mmol/L40mmol/L酸碱平衡调节机制：酸碱平衡调节机制：1.1.缓冲体系：缓冲体系：2.2.［［HCOHCO3 3- -］］: :［［H H2 2COCO3 3］＝］＝ 20 : l 20 : l 2.2.肺的调节：肺的调节：3.3.3. 3. 肾的调节肾的调节2021/8/222反映机体酸碱平衡三大基本要素：反映机体酸碱平衡三大基本要素：PH PH 、、HCOHCO3 3- - 及及PaCOPaCO2 2 类型 PHHCO—PaCO2代酸代碱呼酸呼碱2021/8/223分类分类v原发性的酸碱平衡失调可分为原发性的酸碱平衡失调可分为代谢代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒酸中毒和呼吸性碱中毒四种v有时可同时存在两种以上的原发性有时可同时存在两种以上的原发性酸碱失调，此即为混合型酸碱平衡酸碱失调，此即为混合型酸碱平衡失调。

失调2021/8/224代谢性酸中毒v定义：代谢性酸中毒定义：代谢性酸中毒(metabolic (metabolic alkalosis)alkalosis)指体内酸性物质积聚或指体内酸性物质积聚或产生过多，或产生过多，或HCOHCO3 3－－丢失过多丢失过多 是临床是临床最常见最常见的一种2021/8/225病因病因v酸性物质过多酸性物质过多 失血性及感染性休失血性及感染性休克；糖尿病或长期不能进食克；糖尿病或长期不能进食; ;骨骼肌骨骼肌运动过度，抽搐、发热、缺氧等运动过度，抽搐、发热、缺氧等v碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多 见于腹泻、胆见于腹泻、胆瘘、瘘、肠瘘肠瘘或胰瘘等致碱性消化液大或胰瘘等致碱性消化液大量丧失v转移转移2021/8/226病理生理病理生理vHCOHCO3 3- -减少，为使减少，为使HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3的比值的比值重新接近重新接近20/120/1，， 呼吸加快加深，从呼吸加快加深，从而保持血液而保持血液pHpH在正常范围；在正常范围；v肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加，促进氨酰酶活性增加，促进H H+ +和和NHNH3 3的生的生成，二者形成成，二者形成NHNH4 4+ +才后排出，致排才后排出，致排H H+ +出增多出增多2021/8/227临床表现临床表现1 1．．呼吸系统呼吸系统 ：呼吸加：呼吸加深深加加快快, ,呼气中呼气中有酮味有酮味 2 2 中枢神经系统中枢神经系统：嗜睡、感觉迟钝、：嗜睡、感觉迟钝、 烦躁不安烦躁不安 3 3．．心血管系统心血管系统 ：： 心率加快，血压偏低，心律不齐心率加快，血压偏低，心律不齐 4 4．皮肤．皮肤：面颊潮红，口唇呈樱红色。

面颊潮红，口唇呈樱红色 2021/8/228辅助检查辅助检查v 血气分析 血液pH和HCO3－明显下降 常合并高钾血症;尿呈强酸性 2021/8/229处理原则处理原则v去除病因去除病因v较轻的代谢性酸中毒常可自行纠正，不较轻的代谢性酸中毒常可自行纠正，不必应用碱性药物必应用碱性药物v 血浆血浆HCOHCO3 3－－ 低于低于10mmol/L10mmol/L的病人，则的病人，则需应用碱剂治疗常用碱性药物为需应用碱剂治疗常用碱性药物为5 5％碳％碳酸氢钠溶液酸氢钠溶液v酸中毒纠正后注意血钙及血钾酸中毒纠正后注意血钙及血钾 2021/8/2210代谢性碱中毒代谢性碱中毒v定义定义：： 由体内由体内H H+ +丢失或丢失或HCOHCO3 3－－ 增多所增多所致致 2021/8/2211病因病因v酸性胃液丧失过多酸性胃液丧失过多 严重呕吐、长期胃严重呕吐、长期胃肠减压可使大量肠减压可使大量HClHCl丢失，丢失，v碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多 见于长期服用碱性见于长期服用碱性药物，或大量输注库血，药物，或大量输注库血，v缺钾转移缺钾转移v利尿剂的作用利尿剂的作用 呋塞米、依他尼酸呋塞米、依他尼酸2021/8/2212病理生理病理生理vHCOHCO3 3- -增加增加，为使，为使HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3的比值重新的比值重新接近接近20/120/1，呼吸中枢受抑制，呼吸变浅，呼吸中枢受抑制，呼吸变浅变慢，变慢，v代谢性碱中毒时，由于氧合血红蛋白解代谢性碱中毒时，由于氧合血红蛋白解离曲线左移，组织仍处于缺氧状态。

离曲线左移，组织仍处于缺氧状态2021/8/2213临床表现临床表现v轻者常无明显症状，且易被原发病的症轻者常无明显症状，且易被原发病的症状所掩盖状所掩盖v有时可有有时可有呼吸变浅变慢呼吸变浅变慢，或，或精神神经精神神经方方面的异常，如嗜睡、精神错乱或瞻妄等面的异常，如嗜睡、精神错乱或瞻妄等v可以有可以有低钾血症低钾血症和缺水的临床表现和缺水的临床表现v严重时可因脑和其他器官的代谢障碍而严重时可因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷发生昏迷 2021/8/2214处理原则处理原则v原发病的治疗原发病的治疗v可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，v补钾，纠正低钾性碱申毒补钾，纠正低钾性碱申毒v对于严重的代谢性碱中毒，可应用对于严重的代谢性碱中毒，可应用0.1moI/L0.1moI/L稀释的盐酸溶液稀释的盐酸溶液2021/8/2215呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 是指肺泡通气及是指肺泡通气及换气功能减弱换气功能减弱，不能，不能充分排出体内生成的二氧化碳，以致血充分排出体内生成的二氧化碳，以致血液的液的PCO2PCO2增高，引起高碳酸血症增高，引起高碳酸血症病因呼吸中枢抑制肺的通气－换气功能障碍2021/8/2216病因病因v如全身麻醉过深、镇静剂过量、喉或支如全身麻醉过深、镇静剂过量、喉或支气管痉挛、急性肺气肿、严重气胸、胸气管痉挛、急性肺气肿、严重气胸、胸腔积液、心脏骤停、呼吸机管理不当等腔积液、心脏骤停、呼吸机管理不当等可引起急性高碳酸血症可引起急性高碳酸血症; ;慢性阻塞性肺部慢性阻塞性肺部疾病疾病则可引起持续性高碳酸血症。

则可引起持续性高碳酸血症v外科病人如果合并这些肺部慢性疾病，外科病人如果合并这些肺部慢性疾病，在手术后更容易产生呼吸性酸中毒在手术后更容易产生呼吸性酸中毒2021/8/2217临床表现临床表现1 1．主要表现呼吸系统．主要表现呼吸系统 ：： 胸闷，胸闷，呼吸困难；呼吸困难； 缺氧，发绀缺氧，发绀2 2．严重导致血压下降，谵妄，昏．严重导致血压下降，谵妄，昏迷甚至脑疝，呼吸骤停迷甚至脑疝，呼吸骤停2021/8/2218处理原则处理原则v主要是治疗原发疾病和改善通气功主要是治疗原发疾病和改善通气功能v吸入气体内的氧浓度不宜过高一吸入气体内的氧浓度不宜过高一般将浓度调节在般将浓度调节在0.60.6一一0.70.7之间2021/8/2219呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 系指肺泡通气过度，体内生成的系指肺泡通气过度，体内生成的二氧化碳排出过多，以致血的二氧化碳排出过多，以致血的PCOPCO2 2降降低，引起低碳酸血症低，引起低碳酸血症2021/8/2220病因病因v常见原因有癔病、高热、中枢神经常见原因有癔病、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、创伤、低氧血症、系统疾病、疼痛、创伤、低氧血症、呼吸机辅助通气过度等引起过度通呼吸机辅助通气过度等引起过度通气，二氧化碳排出过多。

气，二氧化碳排出过多 2021/8/2221病理病理vPaCOPaCO2 2降低起初虽可抑制呼吸中枢，降低起初虽可抑制呼吸中枢，使呼吸变浅、变慢，使呼吸变浅、变慢，COCO2 2排出量减少，排出量减少，血中血中H H2 2COCO3 3代偿性增高代偿性增高; ;但这种代偿很但这种代偿很难维持下去，因为可致机体缺氧难维持下去，因为可致机体缺氧v肾代肾代 偿：肾小管上皮细胞泌偿：肾小管上皮细胞泌H H＋＋减减少，少，HCOHCO3 3－－排出增多排出增多2021/8/2222临床表现临床表现v一般多无明显症状，一般多无明显症状，v部分病人可有呼吸急促的表现较重者部分病人可有呼吸急促的表现较重者有眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌有眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤及手足抽搐病人常有心率加快震颤及手足抽搐病人常有心率加快v危重病人发生急性呼吸性碱中毒常提示危重病人发生急性呼吸性碱中毒常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征 2021/8/2223处理原则处理原则v治疗原发病，去除造成呼吸异常的治疗原发病，去除造成呼吸异常的原因，同时对症治疗原因，同时对症治疗。

v用纸袋罩住口鼻，减少二氧化碳排用纸袋罩住口鼻，减少二氧化碳排出，增加呼吸道无效腔出，增加呼吸道无效腔v还可以吸人含还可以吸人含5 5％％CO2CO2的氧气；的氧气；2021/8/2224【病案分析】男，男，3838岁，饭后饱胀不适岁，饭后饱胀不适2 2月，近半月呕月，近半月呕吐隔日食物，以往有溃疡反复发作史，吐隔日食物，以往有溃疡反复发作史，身体消瘦，四肢浅静脉萎缩，呼吸慢而身体消瘦，四肢浅静脉萎缩，呼吸慢而浅，血压浅，血压100/60mmHg100/60mmHg，血氯，血氯78mmol/L78mmol/L，，血钾血钾3.1 mmol/L3.1 mmol/L，血钠，血钠124 mmol/L124 mmol/L，除，除溃疡病并幽门梗阻外，尚合并那些医疗溃疡病并幽门梗阻外，尚合并那些医疗诊断？可能的护理诊断？诊断？可能的护理诊断？2021/8/2225【答案】低渗性脱水低钠低氯低钾性碱中毒2021/8/22262021/8/22272021/8/2228高渗性脱水高渗性脱水以补充水分为主以补充水分为主; ;低渗性脱水低渗性脱水以补充钠盐为主，严重着以补充钠盐为主，严重着可补充高渗盐溶液可补充高渗盐溶液; ;等渗性脱水等渗性脱水补充等渗盐溶液。

补充等渗盐溶液严重的严重的代谢性酸碱失衡代谢性酸碱失衡，需用碱性或，需用碱性或酸性液体纠正酸性液体纠正2021/8/2229预防并发症预防并发症v应用碳酸氢钠纠正酸中毒时，若过应用碳酸氢钠纠正酸中毒时，若过量可致代谢性碱中毒，表现为呼吸量可致代谢性碱中毒，表现为呼吸浅慢、脉搏不规则及手足抽搐浅慢、脉搏不规则及手足抽搐; ;v慢性阻塞性肺部疾患着伴长期慢性阻塞性肺部疾患着伴长期CO2CO2滞滞留，可出现留，可出现C02C02麻痹，表现为呼吸困麻痹，表现为呼吸困难、头痛、头晕，甚至昏迷难、头痛、头晕，甚至昏迷2021/8/2230 刚才的发言，如刚才的发言，如有不当之处请多指有不当之处请多指正谢谢大家！　　正谢谢大家！　　2021/8/2231。