【最新word论文】激素替代疗法与中老年妇女生活质量的提高【临床医学专业论文】.doc

1激素替代疗法与中老年妇女生活质量的提高作者：杨旭东，金兴和，孙永红，李颖恒 【关键词】 雌激素近年来研究发现，在女性的皮肤、黏膜、骨骼、内脏、肌肉、血管、神经等全身 400 多个部位的组织和器官中有雌激素受体（ER） 雌激素（E）参与了脂肪、糖、蛋白质与骨骼的代谢妇女进入更年期由于卵巢功能逐渐衰退和消失，植物神经功能失调因此，雌激素对妇女维持健康和延缓衰老有特殊的重要性1 雌激素的广泛生理作用1.1 雌激素对心血管系统的保护作用 绝经后部分妇女血脂升高,血压不稳定,易有心律不齐,心电图显示有缺血改变冠心病的发生率升高,与男性接近绝经后 10 年间糖尿病的发生率甚至高于男性雌激素应用后可以纠正上述症状对心血管系统起保护作用,心血管系统是雌激素的靶器官,血管内皮细胞及平滑肌细胞有雌激素受体 ERα、ERβ 的表达，E2 对心脏、血管结构的直接作用是促进内皮 NO 介导的血管扩张对心血管系统的间接作用，主要是通过作用于肝脏ERα 而实现雌激素可以减少冠心病的发生，预防动脉粥样硬化雌激素预防动脉粥样硬化斑块形成的作用途径［1，2］：保护血管内皮免受损伤，从而抑制血小板粘附，抑制平滑肌细胞增殖，抑制 LDL-C 氧化和沉积，减少泡沫细胞形成，降低血管阻力〔阻断细胞膜钙离子通道、促进血管内皮舒张因子（NO）释放〕 。

天然雌激素改善糖耐量，增加心排血量及血流速改善绝经后的血脂异常：降低TC 及 LDL-C改善血凝状态（降低血浆纤维蛋白原及凝血因子Ⅶ等） ，逆转体脂分布雌激素血管保护作用依赖于 ER 的正常功能及健康的血管内皮1.2 雌激素预防绝经后骨质疏松 骨质疏松症如不发生骨折，可以出现骨痛症状，影响活动及生活，因而降低生活质量；但如发生骨折，则可能因合并症而增加死亡率，因此，预防骨折也是治疗的重要方面雌激素参与骨骼的性分化，维持成年骨骼的骨矿平衡雌激素不足时，骨转换加速，引起快速骨丢失，是绝经后骨质疏松症的重要发病原因已经证明，雌激素可能通过两种方式抑制骨吸收：通过抑制或促进某些细胞因子的表达，来抑制破骨细胞的分化，减少溶酶体酶的合成和释放而影响破骨细胞的活性但是骨丢失一旦破坏了骨小梁结构，则无法再修复［3］ 绝经后应用雌激素可以预防绝经后骨质疏松症，减少髋部及脊椎骨折发生率，防止骨折的发生，并可治疗绝经症状1.3 缓解更年期症状 进入更年期部分妇女出现潮热、烦躁、性急、失眠、记忆力减退等症状应用雌激素后明显改善症状使精力充沛，提高工作效率1.4 减轻泌尿生殖器官萎缩［4］ 小剂量的绝经后激素替代治疗（HRT）很少使子宫增大。

而促进阴道上皮的成熟，治疗老年性阴道炎，改善老年人的性生2活E 对膀胱尿道的上皮、结缔组织、血管和肌肉都有影响，可减轻应力性尿失禁E 可预防和治疗绝经后妇女反复发生的泌尿系感染E 可以促进乳酸杆菌生长，降低阴道 pH 值，抑制革兰阴性杆菌生长1.5 降低直肠癌发病危险 资料报告曾服用口服避孕药的人患直肠癌的危险减低了 18%2 激素替代治疗的必要性女人进入更年期正是子女已长成，家庭负担减轻、事业上积累了丰富经验、工作上承上启下，正可以奋发前进，有所作为的阶段然而却因更年期综合征的出现影响健康、给家庭增加负担，又因性功能减退影响夫妻感情，降低了生活质量激素替代可以缓解更年期症状、抑制动脉硬化及预防骨丢失，提高性生活质量，预防直肠癌的发生在国际上已成为提高绝经后妇女生命质量的重要医疗措施3 激素替代疗法［1，2］3.1 HT 的适应证 HT 只适用于卵巢功能开始衰退及已经衰退的妇女需要用而又没有 HRT 禁忌证的妇女如何判断卵巢功能衰退？（1）年龄；（2）病史：月经史、绝经史（自然或人工） 、症状史、用药史；（3）体检：生殖道萎缩情况、宫颈黏液情况；（4）阴道涂片（酌情） ；（5）盆腔 B 超：子宫内膜厚度、子宫和卵巢萎缩情况；（6）黄体酮撤退试验（酌情） ；（7）BBT（酌情） ；（8）性激素测定（酌情） ；（9）其他。

3.2 HT 的禁忌证 性激素依赖性肿瘤：乳腺、子宫；原因不明阴道出血，血栓性疾病；严重的肝、肾疾病，结缔组织病、耳硬化症、血卟啉脑膜瘤HT 慎用：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、严重高血压及糖尿病、血栓栓塞史及血栓形成倾向者、胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体泌乳素瘤等，乳癌家族史如何判断是否存在禁忌证？病史（以上禁忌证病史是否阳性？） 、体检、妇科检查、宫颈刮片，特殊检查：必须做盆腔 B 超、乳腺检查（超声、红外线、X线等） ，酌情做：肝肾功能、血脂、血糖、凝血因子、血尿常规、骨密度 3.3 开始 HRT 的最佳时机 自出现卵巢功能衰退的征兆开始，可从绝经过渡期开始在此阶段，临床上会出现月经失调及绝经期综合征；内分泌方面表现为孕激素的缺乏和雌激素的波动与失衡此时应用，能从以下方面获益：（1）立竿见影地解除或缓解绝经近期相关问题，调整月经，缓解绝经期综合征 （2）有效地预防和治疗绝经后泌尿生殖系统萎缩性疾病 （3）有效地预防和治疗绝经后骨质疏松症，HRT 的主要作用是预防骨丢失因绝经早期是骨快速丢失期，此时开始应用HRT，对预防骨丢失效果最好 （4）预防和延缓其他器官的衰老，如皮肤与毛发、3牙齿、眼等。

（5）减少结肠、直肠癌危险3.4 选择 HT 方案 （1）过渡期或围绝经期：①只有月经失调而无绝经期综合征的以孕激素调经为主或口服避孕药a：月经频发或不规律出血孕激素调经：每次月经第 15 天开始用孕激素（安宫黄体酮 6mg/d×12～14 天） 停孕激素后等待撤退出血可一直用至停孕激素后不再发生撤退出血，提示内源雌素水平已低下，开始进入绝经治疗中应注意监测内膜的变化如仍有不规则出血，应进一步除外器质性问题口服避孕药调经与避孕b：月经稀发或闭经：定期孕激素撤退，用法同上②有月经失调，又有绝经期综合征用雌、孕激素序贯联合或口服避孕药③月经正常，有类绝经期综合征症状，应判断症状是否是由卵巢功能下降引起应与经前综合征及有些压力过重导致的常见亚健康状态鉴别a：测 BBT1～2 周期若 BBT 双相，不是绝经期综合征，不需要 HT应考虑是否为经前综合征及有些压力过重导致的常见亚健康状态b：BBT 单相，试用雌、孕激素序贯联合，观察症状是否改善 （2）绝经后：①年轻且希望有月经用雌、孕激素序贯联合方案；②不希望有月经用雌、孕激素连续联合方案 （3）无子宫：①双卵巢切除的单用雌激素；②保留至少一侧卵巢的应先估价雌激素水平后再决定是否补雌激素。

3.5 如何选择 HT 剂量 原则上应用最低有效剂量在病情缓解或控制与不良反应之间找平衡点病情缓解：绝经期综合征症状，泌尿生殖道萎缩症状不良反应：乳房胀痛、阴道出血3.6 如何选择给药途径 （1）口服：使用方便，升高 HDL-C，但有肝首过效应 （2）经皮：避开肝首过效应适用于有胃、肠、肝、胆、胰腺疾病及与肝代谢有关的疾病，如严重高血压、甘油三酯异常升高、严重糖尿病、血栓病史等约 5%有皮肤反应，对 HDL-C 改善较少 （3）阴道：用量小，局部生效快适用于泌尿生殖道萎缩症状为主且不宜全身用药的妇女3.7 如何监测 （1）疗效监测：①症状改善：开始 4～8 周随诊，每次随诊询问；②月经规律：每次随诊询问；③血脂改善：6～12 月化验；④骨密度：2～3 年复查 （2）安全性监测：①乳房胀痛：每次随诊询问；②阴道出血：每次随诊询问；③凝血状态：酌情化验；④体重：每次随诊询问或测量；⑤胆囊：酌情 B 超；⑥肝、肾功能：酌情化验；⑦肿瘤：乳腺，每年 1 次检查（必须做）B 超、红外线或 X 线子宫，每年 1 次检查（必须做）盆腔 B 超，重点监测内膜3.8 HT 应用时间 （1）经早期开始应用 HRT，会获最大利益，冒最小风险。

2）短期应用：肯定风险小应用＜4 年相对安全，无增加风险的证据小3）长期应用：风险增加，应根据个体情况酌情，每年进行评估若绝经症状仍存在，无禁忌证而又需要继续用者可在规范的监测下酌情继续低剂量 HT绝经症状消失，可停全身用药，仅局部应用 HT（阴道）防治泌尿生殖系统萎缩性疾病对长期用 HT 有顾虑者，又是骨质疏松症的高危人群，建议用非性激素药物治疗44 激素替代治疗与中老年妇女健康的关系随着人类平均寿命的延长，提高生命质量越来越多地受到关注激素替代治疗对绝经妇女更年期综合征治疗、预防心血管系统疾病及骨质疏松、治疗生殖系统疾病等有显著疗效［5］ 是一种可靠、安全、使用简便的中老年妇女保健与治疗用药参考文献】1 卫生部继续医学教育委员会.女性生殖内分泌性激素补充疗法.北京：中国协和医科大学出版社，1999，157.2 徐苓.科学全面地分析激素补充治疗的利与弊.中华妇产科杂志,2002,37(10):577-579.3 林守清,徐苓.女性生殖内分泌性激素补充疗法.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1999,94.4 周美清,李亚里.现代老年妇科学.北京:人民军医出版社,1999，54.5 中国医学论坛报, 2001-07-26.。