咽旁间隙及其周围间隙占位的影像诊断与鉴别诊断.pdf

咽旁间隙及其周围间隙占位的影像诊断与鉴别诊断上海，复旦大学眼耳鼻喉科医院放射科( 2 0 0 0 3 1 )沙炎颈部被筋膜分隔成多个间隙，在上颈部咽旁间隙位于颈深间隙的中央，位置特别重要，周围还围绕着颈部其他间隙，如内侧为咽黏膜间隙，前方为咀嚼肌间隙，外侧为腮腺间隙，后方为偏内侧的咽后间隙和偏外侧的颈动脉间隙原发于咽旁间隙的病变比较少见，更多见的是周围间隙的病变累及咽旁间隙，由于不同的间隙有着各自好发的病变，所以准确的定位有助于病变的鉴别诊断一、咽旁间隙的解剖咽旁间隙( P a r a p h a r y g e a ls p a c eP P S ) 为位于咽周深部以脂肪成份为主的间隙，类似倒锥体形，上至颅底下达舌骨水平舟状窝尖构成了咽旁间隙顶部的前界，蝶骨棘为其外界，茎突为其后外界，大部分为颞骨岩部颅外面四周由不同间隙的筋膜围成，内界为覆盖咽缩肌和腭帆张肌、腭帆提肌的筋膜( 颈内筋膜脏层) ；外界为覆盖咀嚼肌间隙和腮腺深叶的筋膜( 颈固有筋膜浅层) ；后方为颈动脉间隙和咽后间隙的前缘，部分由颈内筋膜壁层分隔，部分和咽后间隙相通邻近间隙的感染和肿瘤均可扩散进入咽旁间隙咽旁间隙的主要成份为脂肪．下颌内动脉、咽升动脉、咽静脉丛及三叉神经下颌支的分支均从其内穿过。

在C T 扫描图像上P P S 呈低密度，M R 图像中T l 加权和T 2 加权均呈高信号横断面图像中，P P S 呈前窄后宽的三角形，在枕骨大孔层面开始出现，而在寰枢关节层面其形态最为典型回顾以往的影像学文献可以看出S o m 等所指的咽旁间隙为广义的其所谓的茎突前间隙和茎突后间隙( 腭帆张肌一茎突肌筋膜将咽旁的间隙分为前外侧和后内侧两部分) 将解剖学上的咽旁间隙、颈动脉间隙及部分咽后间隙和腮腺间隙均称为“咽旁间隙”，这种影像和解剖在间隙名称上的不一致，极易导致概念上的混淆和临床的误解而S l i v e r 等仅认同茎突前间隙相当于咽旁间隙，坚持和解剖上的咽旁间隙概念保持一致，笔者亦赞同后者的观点二、咽旁间隙肿瘤的临床表现P P S 肿瘤症状以无痛性口腔或颈部肿块、耳部症状、及吞咽困难较为常见由于P P S 的后下方及内侧可扩张．P P s 肿瘤最常见的症状为无症状的的1 2 1 腔或颈部肿块，肿瘤大于2c m 时临床上可在下颌角后方触及，通常为体检时偶然发现肿块位于鼻咽水平，可造成鼻咽侧壁肿胀，软腭移位，以及单侧咽鼓管受压产生耳闷塞感及听力下降肿瘤位于1 3 咽水平易引起同侧扁桃体移位。

咽侧壁的肿胀还可引起吞咽困难及阻塞性睡眠性呼吸暂停肿瘤增大可压迫Ⅸ．Ⅻ脑神经而产生相应症状，如声嘶，发音困难、吞咽困难等累及颈交感链可产生H o m e r 综合征恶性肿瘤更易引起神经受累的症状恶性肿瘤常可引起疼痛，侵犯翼内肌可引起张1 2 1 困难甚至牙关紧闭，还可以侵犯颅底及颅内三、原发咽旁间隙占位的病理分类通常认为广义的P P s 肿瘤占头颈部肿瘤的0 ．5 ％，良性约占7 8 ％' - - - 8 0 ％，恶性占1 8 ％～2 0 ％．而原发P P S 肿瘤更为少见，其中相对常见的病理类型为：1 ．良性占位：混合瘤( 异位唾液腺) 、神经鞘瘤、血管瘤和间叶来源肿瘤2 ．恶性肿瘤：恶性混合瘤、黏液表皮样癌、腺泡细胞癌、腺样囊性癌、问叶肉瘤四、原发咽旁闯隙肿瘤的影像学表现1 ．异位唾液腺来源：肿瘤源于咽旁间隙中唾液腺组织残留病理上良性为多形性腺瘤，恶性主要包括腺样囊性癌、腺泡细胞癌、黏液表皮样癌以及多形性腺瘤恶变虽然总体上小唾液腺肿瘤恶性稍多于良性，然而位于咽旁间隙的小唾液腺肿瘤绝大多为良性多形性腺瘤．肿块较小时，周围可见咽旁间隙受压的脂肪层包绕肿块较大时，咽旁间隙脂肪受压消失，但可见颈内动脉和静脉受压向后移位。

C T 图像上，唾液腺肿瘤多呈等密度，肿瘤较小时密度均匀，轻度强化，与肌肉相似较大时由于坏死或囊性变可呈低密度，增强后呈不均匀强化在职图像上．肿瘤较小时信号较均匀，较大时呈混杂信号通常T I W 为低或中等信号，T z W 呈中等或高信号．瘤体内钙化或纤维灶呈低信号，较大肿瘤还可以发生瘤内出血致T 霄呈高信号咽旁间隙恶性肿瘤肿块发展迅速，密度或信号不均匀，边界不规则是它们的共同特点咽旁脂肪层面常消失，并可侵犯周围间隙但需注意的是，部分恶性肿瘤亦可表现为边界清晰的特点良性瓣瘤周固存在炎性反应时，其表现可类似周固侵润韵征象2 ．其他组织来源：其他如神经鞘瘤、血管瘤、血管平滑肌脂肪瘤、间叶组织肉瘤等亦可见于咽旁间隙神经鞘瘤多来源于V 3 的分支，病理上神经鞘瘤分为A n t o n iA 型和A n t o n iB 型，其在c T 上表现也不同前者富含鞘细胞，叮上密度稍高，近似软组织密度后者为少细胞型，并有脂肪及黏液样变性，C T 可表现为均匀低密度区，同一肿瘤常可兼有这两种成分部分肿瘤中，c T 上的低密度区为肿瘤的坏死液化形成增强后多里不规则强化在动态增强C T 上，其时间密度曲线为逐渐上升并在7 0 ～1 0 0 删间形成一平台期；躲图像上肿块星椭圆性，边界清晰，T - w 多数呈略低信号，部分为等信号，肿瘤内囊变、坏死、钙化、出血、含铁血黄素沉着以及脂肪变性，可有相应的信号表现，T 2 W 多呈高信号，肿瘤较大时信号可不均匀，增强后呈均匀或不均匀强化，肿块边缘可见强化的包膜。

血管瘤亦可发生于咽旁间隙有沿间隙适形生长的特点，于肿块质地较软术中单靠触诊常难以发现肿瘤田可表现为嘲旁间隙内形态不规则或扁平的等密度胂块，敞表现为T I W I 等信号，T 2 W I高信号，增强后可有轻中度强化血管平滑肌脂肪瘤是一种少见的良性间叶肿瘤，主要见于肾脏，其次为肝脏，而发生于咽旁间隙的病例十分少见镜下可见畸形血管、平滑肌细胞和成熟脂肪细胞，其构成比例存在较大差异-因此影像上的特征性表现为软组织肿块中含有较多脂肪密度区，躲表现为T I W 等高信号、T z W 高信号如肿块以血管或平滑肌成份为主时．影像常不能发现其中的脂肪成份，与其他软组织肿瘤难以鉴别五、与咽旁其他间隙肿瘤的鉴别咽旁阃隙周基与咽黏膜间隙、咀嚼肌间隙、腮腺深叶、颈动脉间隙、、咽后间隙相邻周固间隙起源的肿瘤均可累及或进入咽旁间隙，因此需与这些间隙来源的肿瘤作鉴别诊断咽旁间隙脂肪及颈动脉鞘血管的移位方向、肿块的中心位置以及周围其他组织结构的形态改变是鉴别诊断的重要依据．1 ．咽黏膜间隙来源的肿瘤：咽黏膜间隙( p h a r y n g e a lm u c o s a ls p a c eP 醛) ，位于颈深筋膜中层与咽后、侧壁黏膜之间，上至颅底下达环状软骨水平。

该间隙后邻咽后间隙，外侧邻咽旁间隙，内、前方为气道内有小涎腺、淋巴组织、咽缩肌、咽鼓管咽肌等常见肿瘤包括鼻咽癌、口咽癌、3 9 7鼻咽和口咽淋巴瘤、血管瘤、小唾腺来源肿瘤等由于病灶起源于鼻咽或口咽侧壁，因此咽旁病灶与鼻咽或口咽侧壁相连，其闻密度或信号无明显差别，亦无咽旁脂肪分隔，咽旁间隙脂肪向外推移或消失．临床检查还可以发现向鼻咽或口咽腔生长的病灶2 ．咀嚼肌间隙来源的占位：咀嚼肌间隙( m a s t i c a t o rs p a c e ) ，由封套筋膜在下颁骨前缘处分开，覆盖翼内肌和咬肌，附着在下颌支的下缘形成位于咬肌内侧面与下颌支( 上部) 外侧骨壁之间前界为咬肌前缘：后界为下颌支后缘；上界平颧弓下缘；下界以咬肌附着于下颌支处为界间隙内主要有下颌骨、咀嚼肌及经下颌切迹而来的咬肌神经、血管等组织咀嚼肌间隙的占位一般为感染和肉瘤感染者，临床可有牙痛拔牙史或其他感染病史，c T 常表现为咀嚼肌间隙脂肪密度增高可伴有含气密度影，咬肌或翼肌肿胀，咽旁脂肪后移或消失咀嚼肌间隙来源的肉瘤首先可累及咬肌或翼肌，临床上患者常首先出现面部麻木和张口困难等症状，咀嚼肌的累及咽旁间隙脂肪的向后推移变形有助于病变的定位诊断。

3 ．腮腺间隙肿瘤：腮腺间隙( P a r o t i dS p a c e ) 是指腮腺囊内的潜在性间隙，其上界为外耳道及颞下颌关节，下界为下颌角的稍下方前界为咬肌及下颌支，后界为胸锁乳突肌上部的前缘和二腹肌后腹，内侧界为茎突肌群及咽旁间隙，外侧界为腮腺筋膜间隙内有腮腺，腮腺内导管、腮腺内淋巴结、面神经及血管腮腺以穿行于腮腺内的面神经及其分支为标志，分浅叶和深叶浅叶位于面神经的浅面，较大：深叶位于面神经的深面，与咽旁间隙相邻因此原发于F P S 的肿瘤应注意和腮腺深叶来源的肿瘤鉴别，因为二者手术入路不同，前者常为经下颌骨或口咽入路，后者常采用经腮腺入路如果腮腺深叶肿瘤被误诊为P P S 肿瘤而采用经下颌骨或口咽入路，则极易损伤面神经来源于茎突下颌管外侧的腮腺深叶的肿瘤可以沿茎突下颌管向P P S 扩张，由于受到茎突下颌管的限制，肿块可呈哑铃状或沙漏状两起源与茎突下颌管内侧的腮腺深叶组织的肿瘤则呈类圆形，突入P P S ，易同起源于P P S 的肿瘤混淆对于鉴别腮腺深叶与腮腺外肿瘤．肿块较小时主要观察其与腮腺深叶有没有脂肪界限，如没有则提示为腮腺深叶来源，通常豫要优于c r 但对于大于4c m的肿瘤，其间脂肪间隙常难以明确显示，区分是否腮腺来源很困难。

有观点认为，二腹肌后腹的移位有助于鉴别腮腺间隙及咽旁间隙来源的肿瘤，二腹肌后腹深面为咽旁间隙，浅侧属腮腺间隙二腹肌后腹内移表示肿瘤位于腮腺间隙，二腹肌后腹外推则提示肿瘤起源于咽旁间隙4 ．颈动脉间隙来源肿瘤：颈动脉间隙( c a r o t i ds p a c e ) ，是纵贯全颈部的一个最重要的间隙，由颅底一直延伸到主动脉弓外、后侧为颈深筋膜的浅层，前方为中层形成，内侧为颈深筋膜深层包绕．其舌骨水平以上部分与咽旁间隙相邻．位于腮腺间隙内后方、咽旁间隙后外侧、咽后间隙外侧间隙内有颈动脉鞘及其包绕的颈内动脉、颈内静脉，还包括第Ⅸ、X 、Ⅺ、Ⅻ对颅神经等该间隙内最多见的肿瘤为神经鞘瘤和副神经节瘤( 颈动脉体瘤、颈静脉球瘤和迷走神经体瘤) ．神经鞘瘤多发生在交感链或迷走神经，前者来源常致颈内外动脉和颈内静脉一起向外或前外移位后者来源常致颈内动静脉分离余c T 表现同原发于P P S 的神经鞘瘤．详见上述副神经节瘤在颈部主要有颈动脉体瘤、颈静脉球瘤以及迷走神经体瘤，均可累及P P S 颈动脉体瘤位于颈总动脉分叉处，其影像特征之一表现为颈内动脉和颈外动脉的夹角被瘤体撑开、增大；颈静脉球瘤发生于颈静脉球体，常沿颈静脉孔生长，影像表现为颈静脉孔的扩大并有骨质的破坏和吸收，其分布可沿迷走神经分支从颅底到乳突，可侵及中耳、颅底及外耳道，亦可累及到P P s ：迷走神经体瘤发病率较颈动脉体瘤及颈静脉球瘤为低，其沿迷走神经任何部位均可发生。

僵以I ! 雯外颈静脉孔附近最为多见，常突向咽旁间隙c T 图像上副神经节瘤多呈类圆形等密度或混合密度增强后明显强化，与邻近强化后的血管密度一致为其特点，肿瘤较大伴有出血或坏死时强化可不均匀豫图像上多呈类圆形，边界十分清楚，T - w 呈中等信号，T 2 W 呈稍高信号，特征性的表现为瘤体内可见多发的条形、迂曲的低信号血管流空影或血管断面征象印“椒盐征”但肿瘤小于1 ．5c m 时．上述较为特征性的迂曲的血管流空影及椒盐征等多不明显6 ．咽后间隙来源占位：咽后间隙( r e t r o p h a r y n g e a ls p a c e ) ，位于位于咽旁间隙后方，在颊咽筋膜和椎前筋膜之问此间隙向上，延伸到颅底；向下．则取决于脏器筋膜融合的部位两旁有咽筋膜( 咽椎前筋膜) 与咽旁间隙分离，但分离并不完整其内部被由颊咽筋膜和椎前筋膜之间形成的矢状隔分为左、右两个，互不相通其内有咽后组淋巴结及脂肪咽后间隙内最常见的占位为各种原因引起的咽后淋巴结肿大，其中鼻咽癌咽后淋巴结转移尤应弓l 起重视，影像表现中要特别注意肿块的位置特征影像表现为病灶位于颈动脉间隙的内侧略偏前颈动脉鞘血管向后外侧推移，咽旁间隙脂肪向。