差错类型－维修.ppt

维修差错管理及预防对策维修差错管理及预防对策人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响包含五种情况：a)未执行所分配的职能；b)错误地执行了分配的职能；c)执行了未赋予的份外职能；d)按错误的程序或错误的时间执行了职能；e)执行职能不全面维修差错是指在维修活动中，由于受到各种内外因素影响，维修人员出现与维修目的、要求偏离的行为，并伴有秩序的异常以及造成设备损坏或人员伤亡的意外后果人为差错（人为差错（Human ErrorHuman Error）按照人的信息处理模式进行分类，差错源来自信息处理过程的三个阶段，可分为：感觉认识上的错误、判断/决策过程的错误、行为过程中的错误人为差错类型人为差错类型感觉认识判断和决策行为/行动光线暗、噪音等疲劳、压力、缺乏培训等工作程序错误、工作中断等按照人为差错产生的不同原因可分为：随机差错、系统差错和偶发差错人为差错类型人为差错类型人为差错模式失误：在执行工作过程中产生的差错，没有按照制定的计划执行如拔错跳开关；机械员知道如何安装燃油泵，但用力不当而损坏部件过失：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错如机械员给5个螺栓中的3个打完力矩后，被叫到干其它工作，当回到原来工作时，忘记了将剩余的两个螺栓打力矩，直接进行下一步骤。

错误：指在做错事却一直认为是对的这种复杂类型的差错如排故时，应该更换部件A，却更换了部件B，这类型行为有十分周密的计划，但还是做错了违章：故意偏离安全操作程序、标准或规章如推飞机速度或转弯角度过大，飞机受损违章类型习惯性违章：这种违章行为在工作小组（集体）变得习以为常，他们还会为这些习惯找出许多理由处境违章：是由于当时的特殊情况而发生的违章，如不现实的最终期限、很大的工作量、不可操作的程序、缺乏工具设备或较差的工作条件等如果这些因素不存在，则不会发生违章，就会按照程序执行乐观性违章：为了寻求刺激而违章，这种情况在实际工作并不常见有些人会利用这种机会来满足个人的需要特例违章：这类型的违章不好定义，是当时特定情况的结果尽管人们有着很好的愿望，但由于特殊工作或运行环境使得违章不可避免 违章收益平衡表可能的收益 可能的成本工作更容易 飞机事故节省时间 伤害自己或他人更刺激 损坏设备完成任务 返工修理显示技能 惩罚满足最后期限 失去晋升机会或工作显示男子气概 同事不认同违章收益平衡表违章可能的成本违章可能的收益ABA 有可能违章B 不可能违章 航空器维修中的人为差错通常表现为非故意性航空器或部件偏差（物理降级或故障）。

根据维修技术人员是否采取行动分为两种基本类型：第一类是维修过程中产生的差错引起的航空器偏差是维修任务开始之前并不存在的，在航空器上执行维修任务时，可能导致意外的航空器偏差如：航线可更换件LRU的不正确安装、漏装；检查口盖没有紧固、勤务不当等第二类是维修检查中未检测出有害的或不安全的现象如：在进行目视检查时，未注意结构裂纹；导线、管路等与结构相磨而未被发现等由于判断不准，错误地将好的设备拆除而留下了带故障的设备）维修中的人为差错表现形式维修中的人为差错表现形式英国民用航空局（UK CAA）1992年公布了经常重复发生的维修缺陷排列表根据发生次数由大到小依次排列的维修问题为：q组件安装不正确q装错部件q电线布线不符合规定（包括交叉连接）q将物件（工具等）遗失在航空器中q润滑不够q整流罩和检查口盖未紧固q起落架地面锁销在放行前未取下q燃油/滑油堵盖和加油盖板未固定CAAC统计资料根据CAAC适航司提供的资料，从1994年至2000年国内航空公司共发生的维修差错185起，按后果分类：事件后果次 数百分比事故征侯（含空中停车）158%航班延误/取消7038%返航/备降2815%损坏飞机/设备5731%无后果3620%CAAC统计资料把以上的维修差错按照发生阶段和差错性质进行综合分类，依发生频次排列的维修差错及其分布如下：安装不正确24%飞机撞静止物体15%工作后未复位14%起飞前未取下销子/堵头12%运动车辆/工作梯撞飞机11%机上外来物11%组织问题不安全的监督前提 不安全行为我们应该从何处入手预防维修差错我们应该从何处入手预防维修差错 ? ?运行环境人为差错原因分析菲雷尔认为，作为事故原因的人为差错的发生有下述三个方面的原因：超过人的承受能力的过负荷；与外界刺激要求不一致的反应；由于不知道正确的方法或故意采取不恰当的行为。

差错预防策略差错减少：旨在直接介入差错源本身如给维修技术人员提供培训、改善照明条件、完善工作单卡等差错捕获：指假设已犯有错误，试图在航空器出场前“捕获”差错如相互检查、专职检验、验证、功能与操作测试等差错包容：指系统有能力接受差错而不会产生灾难（或十分严重）性后果如航空器上多系统中（这样，单个差错只能引起一个系统故障），结构检查大纲可允许在疲劳裂纹到达临界长度前，检查人员有多次机会发现裂纹安全审核：安全/质量评估和特殊审核人与系统的可靠性人机系统的可靠性： Rs = Rm Rh可靠度与人为差错概率的关系： R = 1- Pe如何提高冗余度来提高可靠性：串联和并联R1R2串联：Rs = R1 R2R1R2并联： Rs = R1+R2R1R2RsR1 RsR2差错管理的目标是什么？人工作 / 任务工作场所组织机构/管理维修差错管理基本原则人总是会犯错误的，最优秀的人员有时也会犯最糟糕的错误，这是人的本性所决定我们很难改变人的本性，但是我们可以改变人所工作的条件、环境和管理等 差错大多是由诱发差错的处境（形势）所造成的，而不是易出错人在系统的所有层次上都有可能发生非常危险的差错，而不仅仅是在一线工作的车间。

人为差错能够减少到一个较低的水平，但是不可能全部消除，系统中不同方面发生的差错，其起因是不同的，因此需要采用不同的管理方法维修差错管理事件发生后事件发生后我们我们如何吸取教训，如何吸取教训，需要问以下问题：需要问以下问题：q是哪些防御措施失效？如何失效？q发生了什么不安全的行为？q导致现行失效的局部因素有哪些？q有哪些组织管理和企业文化方面的因素引起这些局部因素的？q我们如何预防事件的再次发生？公正的处罚文化 处罚文化“非处罚文化非处罚文化企业文化“公正的文化维修差错辅助决策系统（MEDA）什么是什么是MEDAMEDA（ Maintenance Error Decision Aid）？qMEDA是一种调查维修差错原因的工具，可以帮助所有的工作人员和管理人员了解差错的诱发因素，达到减少差错目的q另外，MEDA提供了一个标准化的表格记录和跟踪每次事件调查的数据MEDA发展简史1992年由FAA、波音、航空公司成立MEDA发展小组；1994年11月至1995年7月开始MEDA实用测试；1995年波音向所有客户提供MEDA以改进安全；MEDA已被全球多家航空公司使采纳用，每年定期召开MEDA用户交流会议。

2001年底，中国民航总局CAAC维修人为因素研究小组在波音MEDA的基础上，结合中国的实际情况进行了修订MEDA指导思想任何人在工作中，总是会犯错误的，这是人的生理所决定的在正常情况下，人是不会故意犯错误的维修差错的发生，是由于一系列的诱因导致的，包括内因和外因，调查维修差错，就是要找出所有诱发因素，防止发生差错大部分诱因是在维修单位程序控制之下的，因此通过改进管理，完善体系，可以减少人为差错，降低差错造成的后果从低级事件入手，改进管理，可以预防更严重的事件发生传统的事件调查过程事件发生事件是维修差错导致的找出谁犯错误处罚机械员MEDA调查方法事件发生调查发现事件与维修工作相关找出相关人员与相关维修人员面谈找出诱因获取改进建议进一步调查其它诱因、查找相关信息整理调查素材编写调查报告加入数据库中执行改进措施告知有关员工实施改进措施基于此事件基于多事件监督落实，实施闭环控制MEDA差错模式诱发因素诱发因素差差 错错事事 件件航班取消返航空中停车人员伤亡设备损伤安装错误不正确勤务排故不正确修理不当漏检疲劳时间紧迫缺乏技能环境（照明等）监管不力诱发因素 影响人员行为表现导致差错的因素称诱发因素。

诱发因素包括：q内部因素，如身高、知识技能、疲劳q外部因素，环境、组织管理、工作程序等诱发因素（维修系统模型）机械员知识技能特性环境因素厂房设施天气飞机设计工具设备维修手册压力在职培训交流生产管理计划组织派工监督检查信息反馈团队建设公司政策规章和程序企业文化激励制度招聘管理培训制度持续质量改进维修差错调查表MEDA调查表格由以下五部分组成：1.概 述2.事 件3.维修差错类型4.诱因分析5.纠正和预防措施确定发生了什么事件？确定为什么及如何导致事件的发生。