医学专题—淄川区寨里镇芦家洼3.26瓦斯(中毒)事故37897.ppt

淄川区寨里镇芦家洼煤井“3.26” 瓦斯(中毒(zhòng dú)(zhòng dú))事故 2006年3月26日7时30分，淄川区寨里镇芦家洼煤井5021上山三南平巷掘进工作面发生一起瓦斯（中毒）事故(shìgù)，造成2人死亡，直接经济损失124.2万元第一页，共十五页一、矿井一、矿井(kuàngjǐng)(kuàngjǐng)概况概况ØØ淄川区寨里镇芦家洼煤井位于淄博市淄川区寨里镇淄川区寨里镇芦家洼煤井位于淄博市淄川区寨里镇西周西周(Xī Zhōu)(Xī Zhōu)村北，井田面积村北，井田面积0.6322km20.6322km2，批准开采，批准开采4 4、、5 5、、6 6、、7 7、、8 8、、9 9层煤，开采深度为层煤，开采深度为+30+30～～+85m+85m，设，设计能力计能力3 3万吨万吨/ /年，核定能力年，核定能力1010万吨万吨/ /年ØØ该矿现隶属于淄川矿业集团，属国有地方煤矿，有合法有效的采矿许可证、煤炭生产许可证、安全生产许可证和营业执照；矿长王克新，依法取得了矿长资格证和矿长安全资格证第二页，共十五页ØØ该矿开拓方式为一斜一立，主井为斜井，负责提升运输和上下人员，副井为立井，负责通风。

矿井安设KJ76型瓦斯监测监控系统，系统运行正常矿井采煤方式为炮采，井下主采煤层为5层，安排有5021上山和5021下山两个采区，共有六个作业点：5021上山采区有三北残采面、二南(èr nán)(èr nán)、三南掘进面共三个作业点；5021下山采区有六层平推石门、二南(èr nán)(èr nán)掘进工作面、三南掘进工作面 第三页，共十五页二、事故地点二、事故地点(dìdiǎn)(dìdiǎn)概况概况ØØ事故发生地点位于5021上山三南平(nán pínɡ)(nán pínɡ)巷巷道荒断面4.8平方米，净断面3.6平方米，采用梯形木棚支护，目前已施工完成 210米米第四页，共十五页(三三)事故发生经过事故发生经过(jīngguò)(jīngguò)及抢救过程及抢救过程ØØ20072007年年3 3月月2525日中班日中班1414时时3030分左右，分左右，50215021上山三南掘上山三南掘进工作面在施工第六个探水钻孔时探出古空积水，水量进工作面在施工第六个探水钻孔时探出古空积水，水量逐渐增大，矿井安排撤出了迎头作业人员逐渐增大，矿井安排撤出了迎头作业人员2525日夜班，日夜班，矿长王克新安排跟班矿长王世栋负责观察水的情况，同矿长王克新安排跟班矿长王世栋负责观察水的情况，同时要求抓好通风和排水工作。

时要求抓好通风和排水工作3 3月月2626日早班，矿长王克日早班，矿长王克新，调度室主任刘光珠，班长徐银灵，安全员黄长茂开新，调度室主任刘光珠，班长徐银灵，安全员黄长茂开碰头会，安排当班工作重点是清碰头会，安排当班工作重点是清50215021上山底车场卫生，上山底车场卫生，迎接市局检查，并强调迎接市局检查，并强调50215021上山禁止人员入内下井上山禁止人员入内下井后，徐银灵、王加胜带领三人在六层平推石门整理架棚，后，徐银灵、王加胜带领三人在六层平推石门整理架棚，其他人员六人在其他人员六人在50215021上山底车场清理淤泥徐银灵安上山底车场清理淤泥徐银灵安排工作后回到泵房排工作后回到泵房(bènɡ fánɡ)(bènɡ fánɡ)，看见水仓进水口进水不畅，，看见水仓进水口进水不畅，安排电工宋谋东疏通水沟，宋谋东砸开泵房安排电工宋谋东疏通水沟，宋谋东砸开泵房(bènɡ fánɡ)(bènɡ fánɡ)门口门口风门底部并将风门撤除风门底部并将风门撤除第五页，共十五页ØØ7时30分左右，井上打找徐银灵，职工牛洪叶接到后，找了一圈找不到人，又告诉安全员黄长茂，黄长茂打开5021三南平巷局扇后到平巷找人。

当进入平巷100米左右时，发现徐银灵趴在水沟内，瓦检员王加胜在徐银灵以里10米左右黄长茂立即对徐银灵施救，往外拖出20米左右，感觉胸闷就跑到5021上山底车场，打通知调度室，并组织人员二次到5021上山三南平巷施救，将徐银灵救出，到502返石门主下山底盘时遇到(yù dào)(yù dào)救护队，救护队员对遇险矿工进行检查并用苏生器对遇险人员实施急救，护送升井8时30分到达地面后救护队员跟车送到医院第六页，共十五页ØØ其他救护队员继续向前行进，当行进到其他救护队员继续向前行进，当行进到50215021主上山门口时测得硫化主上山门口时测得硫化氢气体为氢气体为6ppm6ppm，救护队马上佩戴氧气呼吸器，继续向前行进，当行，救护队马上佩戴氧气呼吸器，继续向前行进，当行进到局部通风机处时测得硫化氢气体为进到局部通风机处时测得硫化氢气体为35ppm,35ppm,氧气为氧气为20.4%20.4%，二氧，二氧化碳为化碳为0.4%,0.4%,行进到行进到50215021主上山三南门口时，发现有几名矿工在此，主上山三南门口时，发现有几名矿工在此，并有打开的自救器向矿工了解情况，矿工说遇险人员就在里面。

救并有打开的自救器向矿工了解情况，矿工说遇险人员就在里面救护队进入三南平巷寻找遇险人员，当行进到护队进入三南平巷寻找遇险人员，当行进到130130米左右时，测得氧气米左右时，测得氧气为为20.2%20.2%，甲烷为，甲烷为0.8%0.8%，二氧化碳为，二氧化碳为1%1%，硫化氢为，硫化氢为189ppm189ppm继续向前寻找到向前寻找到150150米处发现遇险人员头向外，仰卧在巷道上帮立即对米处发现遇险人员头向外，仰卧在巷道上帮立即对伤员进行检查并实施急救，为其佩戴用伤员进行检查并实施急救，为其佩戴用2 2小时氧气呼吸器，用担架将小时氧气呼吸器，用担架将遇险人员向外搬运在发现遇险人员处测得气体为氧气遇险人员向外搬运在发现遇险人员处测得气体为氧气20.3% 20.3% 二氧化二氧化碳碳1.2%,1.2%,甲烷甲烷0.8% 0.8% 硫化氢硫化氢615ppm615ppm搬运途中，将井下所有人员全部搬运途中，将井下所有人员全部撤出，只留下中央泵房看泵的撤出，只留下中央泵房看泵的2 2名工人，井下矿工全部升井，第二名名工人，井下矿工全部升井，第二名遇险人员遇险人员8 8时时5555分到达分到达(dàodá)(dàodá)地面救护送到医院。

两名遇险人员经抢地面救护送到医院两名遇险人员经抢救无效后死亡救无效后死亡第七页，共十五页四、事故四、事故(shìgù)(shìgù)原因及性质原因及性质ØØ（一）事故直接原因（一）事故直接原因ØØ50215021上山三南平巷迎头在探水过程中，探出古空积水，上山三南平巷迎头在探水过程中，探出古空积水，有害气体大量涌出，造成硫化氢等有害气体超限现场有害气体大量涌出，造成硫化氢等有害气体超限现场作业人员在没有开启局扇等有效措施的情况下，擅自进作业人员在没有开启局扇等有效措施的情况下，擅自进入危险区域，造成中毒死亡，是事故的直接原因入危险区域，造成中毒死亡，是事故的直接原因ØØ（二）事故间接原因（二）事故间接原因ØØ1 1、灾害应急措施不到位古空水涌出后，现场作业人、灾害应急措施不到位古空水涌出后，现场作业人员擅自破坏通风员擅自破坏通风(tōng fēng)(tōng fēng)设施，造成风流短路；管理人员设施，造成风流短路；管理人员对通风对通风(tōng fēng)(tōng fēng)设施破坏、通风设施破坏、通风(tōng fēng)(tōng fēng)系统紊乱后，未采系统紊乱后，未采取有效措施，灾害应急措施不得力，是事故发生的主要取有效措施，灾害应急措施不得力，是事故发生的主要原因。

原因第八页，共十五页ØØ2、探放水措施不落实不按规程要求设置套管、用电煤钻探水,非探放水人员擅自施工钻孔，造成钻孔揭露古空区，古空积水、有害气体大量(dàliàng)(dàliàng)涌出，是事故发生的主要原因ØØ3、现场管理混乱主水泵维护保养不及时，通风设备、通风设施不可靠，安监人员对违章现象制止不力，未采取防止人员进入危险区域的可靠措施，是事故发生的重要原因ØØ4、矿井技术管理薄弱探放水规程措施不正确，违反规程有关规定；未及时将古空区标注在图纸上，也未纳入隐患进行治理，采取措施不力，是事故的重要原因第九页，共十五页ØØ5 5、安全培训教育不到位个别安全管理人员和特种作、安全培训教育不到位个别安全管理人员和特种作业人员培训不及时，职工安全素质低，自主保安意识业人员培训不及时，职工安全素质低，自主保安意识差，多次擅自进入危险区域，是事故差，多次擅自进入危险区域，是事故(shìgù)(shìgù)发生的重要发生的重要原因ØØ6、安全责任制落实不到位安全管理人员数量不足，岗位责任制不落实，是事故发生的重要原因ØØ7、安全监管不到位监管人员对矿井存在的古空区情况掌握不全面，是事故发生的重要原因。

ØØ（三）事故性质（三）事故性质ØØ经过对事故原因的调查分析，认定这是一起责任事故第十页，共十五页对事故责任单位及有关人员实施对事故责任单位及有关人员实施(shíshī)(shíshī)的的行政处罚行政处罚ØØ1 1、、20072007年年3 3月月2626日日7 7时时3030分，淄川区寨里镇芦家洼煤井分，淄川区寨里镇芦家洼煤井50215021上山三南平巷发生瓦斯（中毒）事故，死亡上山三南平巷发生瓦斯（中毒）事故，死亡2 2人依据《山东省安全生产条例》第四十条之规定，责令矿井停产整《山东省安全生产条例》第四十条之规定，责令矿井停产整顿顿1010日，并处罚款人民币日，并处罚款人民币2020万元ØØ2 2、矿井、矿井50215021上山三南平巷迎头的探水作业不符合《煤矿安全上山三南平巷迎头的探水作业不符合《煤矿安全规程》第规程》第286286条、条、291291条、条、292292条、条、293293条规定，依据《中华人条规定，依据《中华人民共和国矿山民共和国矿山(kuàngshān)(kuàngshān)安全法实施条例》第五十四条之规定，安全法实施条例》第五十四条之规定，责令改正，并处罚款人民币责令改正，并处罚款人民币1 1万元。

万元ØØ3 3、、3 3月月2626日早班，安全检查员黄长茂、瓦斯检查员王加胜无证日早班，安全检查员黄长茂、瓦斯检查员王加胜无证上岗依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》上岗依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十六条第二款规定，责令矿井于第十六条第二款规定，责令矿井于20072007年年6 6月月3030日前按规定完日前按规定完善培训工作，并处罚款人民币善培训工作，并处罚款人民币1212万元第十一页，共十五页“3.26”瓦斯(wǎ sī)(wǎ sī)事故应接受的教训 ØØ1 1、技术管理混乱一是、技术管理混乱一是、技术管理混乱一是、技术管理混乱一是芦家洼煤井在三南平巷施工前，芦家洼煤井在三南平巷施工前，就以多次揭露老空区，而且一直以来没有标准在图纸就以多次揭露老空区，而且一直以来没有标准在图纸上，图纸资料不能反映井下真实情况；二是探放水工上，图纸资料不能反映井下真实情况；二是探放水工作从规程措施到井下施工，严重违犯安全规程的有关作从规程措施到井下施工，严重违犯安全规程的有关规定；三是总工程师未能严格覆行职责规定；三是总工程师未能严格覆行职责(zhízé)(zhízé)，把关不，把关不严，技术管理混乱。

严，技术管理混乱ØØ2 2、现场管理混乱现场管理混乱现场管理混乱现场管理混乱一是没有经过探放水培训的人员，随意进行探放水工作二是专职瓦斯检查员在不开局扇的情况下，竟然和班长擅自进入不通风巷道三是矿井应急处理能力不足，安全技术业务素质薄弱，违章指挥在矿井出水，采区通风系统遭到破坏后，竟然安排人员到出水点查看情况第十二页，共十五页ØØ3 3、事故抢险经验不足事故抢险经验不足事故抢险经验不足事故抢险经验不足一是发现人员遇难后，盲目进行抢救，现一是发现人员遇难后，盲目进行抢救，现场发现有多个打开的自救器险些造成重大事故，暴露了在安全场发现有多个打开的自救器险些造成重大事故，暴露了在安全培训上存在的问题二是研究制定抢险方案后，未成立指挥部，培训上存在的问题二是研究制定抢险方案后，未成立指挥部，瞎指挥，乱安排，应对突发事件的能力差距较大，抢险经验明显瞎指挥，乱安排，应对突发事件的能力差距较大，抢险经验明显不足三是在事故抢险中，发生停电一个小时后，才恢复送电三是在事故抢险中，发生停电一个小时后，才恢复送电如果矿井没有形成双回路供电，后果可想而知如果矿井没有形成双回路供电，后果可想而知ØØ4 4、采区通风系统不合理，抗灾能力差。

采区通风系统不合理，抗灾能力差采区通风系统不合理，抗灾能力差采区通风系统不合理，抗灾能力差采区内构建风桥，出水后采区内构建风桥，出水后被冲坏，造成采区上部局扇循环风，为了疏通水沟，矿上竟安被冲坏，造成采区上部局扇循环风，为了疏通水沟，矿上竟安排拆掉水仓的风门，造成整个采区风流短路，进风巷道硫化氢排拆掉水仓的风门，造成整个采区风流短路，进风巷道硫化氢气体超限，矿上管理层竟然气体超限，矿上管理层竟然(jìngrán)(jìngrán)没有意识到其危害性老空没有意识到其危害性老空区出水，会造成硫化氢气体逸出，这是常识，矿上竟未配备专区出水，会造成硫化氢气体逸出，这是常识，矿上竟未配备专用仪器，现场竟然用仪器，现场竟然(jìngrán)(jìngrán)用光学瓦斯鉴定器进行检查，造成人用光学瓦斯鉴定器进行检查，造成人员中毒死亡员中毒死亡ØØ5 5、安全培训没有起到应有的作用安全培训没有起到应有的作用安全培训没有起到应有的作用安全培训没有起到应有的作用芦家洼煤井应该说从矿长、芦家洼煤井应该说从矿长、安全管理人员，到特殊工种大部分都是经过培训、持证上岗的安全管理人员，到特殊工种大部分都是经过培训、持证上岗的。

现场安全管理的、技术管理、安全业务竟然到了这种程度，对现场安全管理的、技术管理、安全业务竟然到了这种程度，对矿井的安全培训考核工作，不得不引起我们的深思矿井的安全培训考核工作，不得不引起我们的深思第十三页，共十五页ØØ6 6、矿井储量不清，地质资料不明、矿井储量不清，地质资料不明、矿井储量不清，地质资料不明、矿井储量不清，地质资料不明盲目进行改扩建，去年盲目进行改扩建，去年这个矿井由这个矿井由3 3万吨改成万吨改成1010万吨发生事故后暴露出原来的表万吨发生事故后暴露出原来的表内储量，竟是假的，不可靠的矿井在这样一个布满重大隐内储量，竟是假的，不可靠的矿井在这样一个布满重大隐患的范围内进行生产，是很危险的像这样的矿井不发生大患的范围内进行生产，是很危险的像这样的矿井不发生大事故是不可能的事故是不可能的ØØ7 7、矿井提供虚假资料，使矿井的重大隐患得不到有效的监管矿井提供虚假资料，使矿井的重大隐患得不到有效的监管矿井提供虚假资料，使矿井的重大隐患得不到有效的监管矿井提供虚假资料，使矿井的重大隐患得不到有效的监管芦家洼煤井南平巷从去年就探到老空区，矿上隐瞒情况，至芦家洼煤井南平巷从去年就探到老空区，矿上隐瞒情况，至使矿井的重大隐患长期存在。

失去了监管部门和煤矿监察部使矿井的重大隐患长期存在失去了监管部门和煤矿监察部门的有效监管和指导最后导致事故发生门的有效监管和指导最后导致事故发生ØØ芦家洼煤井芦家洼煤井“3.26”“3.26”瓦斯事故给我们留下的事故教训，极其深刻处瓦斯事故给我们留下的事故教训，极其深刻处于这种安全于这种安全(ānquán)(ānquán)管理水平和存有类似重大安全管理水平和存有类似重大安全(ānquán)(ānquán)隐患的矿井，隐患的矿井，我想在我们辖区还有不同程度的存在有些矿井、有些隐患和问题可我想在我们辖区还有不同程度的存在有些矿井、有些隐患和问题可能还突出我们要进行分析和反思，要使每一位安全能还突出我们要进行分析和反思，要使每一位安全(ānquán)(ānquán)管理人员管理人员和广大职工切实接受教训，杜绝同类事故再次发生和广大职工切实接受教训，杜绝同类事故再次发生第十四页，共十五页内容(nèiróng)总结淄川区寨里镇芦家洼煤井“3.26” 瓦斯(中毒)事故该矿开拓方式为一斜一立，主井为斜井，负责提升运输和上下人员，副井为立井，负责通风3月26日早班，矿长王克新，调度室主任刘光珠，班长徐银灵，安全员黄长茂开碰头会，安排当班工作重点是清5021上山底车场卫生，迎接市局检查，并强调5021上山禁止人员入内。

二是研究制定抢险方案后，未成立(chénglì)指挥部，瞎指挥，乱安排，应对突发事件的能力差距较大，抢险经验明显不足第十五页，共十五页。