病历书写基本规范与管理制度.doc

病历书写基本规范与管理制度1．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范应文字工整、表述准确、语句通顺、标点正确不得涂、刮、粘贴和化学消除，医师应签全名，不得代签名2．住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔3.病历书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文4．门急诊病历的书写要求：（1）要简明扼要门诊手册封面病员的姓名、性别、年龄、工作单位或住址由挂号室填写门诊病历首页姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史以及主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时、分4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师详细签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要5．住院病历的书写要求（包括急诊留观病历）：（1）新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、出生地、婚姻状况、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者及主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、婚育史、体格检查、辅助检查、初步诊断或诊断由经治医师书写签字2）书写时力求详尽，整齐、准确、要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写3）病历必须由本院医师书写，实习医生代写要有本院医师修改并签名否则视为缺如实习、进修医生、轮转医师（未取得执业医师证书者）可书写一般病程记录，但要求必须有代教医师审核签字实习、进修医生、轮转医师（未取得执业医师证书者）不能书写特殊病程记录4）书写首次病程记录者应由具备合法执业资格的医师8小时内完成，并且在病程中要有初步诊断/诊断/鉴别诊断及适宜的诊疗计划新入院病人 48小时内必须要有上级医师查房记录5）再次入院者应写再次入院病历6）病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间病危患者和骤然病情恶化病员应随时记录，每天至少一次，记录时间要具体到分钟。

对病重患者至少两天记录一次病程记录对病情稳定的患者至少3天记录一次由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字7）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录，请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字8）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内及另附手术记录9）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内10）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字，转出记录最后由科主任审查签字11）各种检查回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍或诊断证明书亦应附于病历上12）出院记录和死亡记录应在当日完成出院记录内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等，时间具体到分钟6.病历应当按照《病历书写基本规范》书写，并由相应医务人员签名7．实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过上级医师审阅、修改并签名。

8．进修医务人员应当根据其任本专业工作的实际情况认定后书写病历9．上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨10．因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明11.凡出院病历，应于患者出院后 48 小时内全部交回到病案室12.住院病历不外借使用运行中病历时，由医务人员提供；使用归档病案时由病案人员负责提供并归档13.保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作14.严守病案资料保密制度 15.病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架16.外单位的检索查询，应有县卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记17．患者或家属要求复印病历，要持本人身份证明或患者委托书（包括患者身份证）通过医务科或病案室方可复印其客观部分18.病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落按时向领导书面报告病案归档及管理情况。