TURP并发症及其防治ppt课件.ppt

TURP并发症及其防治并发症及其防治泌尿外科泌尿外科 前列腺解剖示意图前列腺解剖示意图前列腺增生并发症前列腺增生并发症双侧肾积水双侧肾积水感染感染肾功能不全（衰竭）肾功能不全（衰竭）结石形成结石形成败血症败血症逼尿肌增生逼尿肌增生膀胱小梁形成膀胱小梁形成前列腺结节样增生前列腺结节样增生尿道受压变形尿道受压变形膀胱憩室形成膀胱憩室形成双侧输尿管扩张双侧输尿管扩张前列腺电切除术前列腺电切除术—TURP在全世界范围内，这种治疗方法被公认为治在全世界范围内，这种治疗方法被公认为治疗疗BPH的的“金标准金标准”(Gold Standard)但与其相伴随的并发症也经常发生，有但与其相伴随的并发症也经常发生，有些并发症后果严重，不容忽视些并发症后果严重，不容忽视 一、常见并发症1 尿道损伤尿道损伤 初学者，如操作技术不熟练，初学者，如操作技术不熟练，在放置电切镜过程中，有可能损伤尿在放置电切镜过程中，有可能损伤尿道–外括约肌远侧尿道损伤外括约肌远侧尿道损伤 –外括约肌近侧尿道损伤外括约肌近侧尿道损伤 –膀胱三角区下方损伤膀胱三角区下方损伤2 出血 ““原发原发””出血出血：发生在术后即刻或病：发生在术后即刻或病人送回病房数小时之内，是人送回病房数小时之内，是TURPTURP手手术常遇到的并发症之术常遇到的并发症之——，最主要的，最主要的原因是术中止血不完善所致。

原因是术中止血不完善所致  继发性出血继发性出血：多发生在术后：多发生在术后1 1～～4 4周内原因有焦痂脱落、大便秘结、不适宜原因有焦痂脱落、大便秘结、不适宜的活动、前列腺窝感染等的活动、前列腺窝感染等3 前列腺包膜穿孔与冲洗液外渗 高高压压冲冲洗洗者者：：为为防防止止冲冲洗洗液液吸吸收收过过多多，，引引起起TURTUR综综合合征征发发生生，，应应尽尽快快结结束束手手术术如如大大量量冲冲洗洗液液外外渗渗，，应应及及时时行行膀胱周围引流膀胱周围引流 低低压压冲冲洗洗者者：：手手术术可可以以继继续续进进行行，，但但必必须须保保持持膀膀胱胱穿穿刺刺引引流流管管通通畅畅手手术术结结束束时时，，如如渗渗出出不不明明显显，，则则不不用用处处理理；；渗渗出出严严重重者者应应作作膀膀胱胱周周围围引引流 前前列列腺腺包包膜膜穿穿孔孔 4 经尿道电切综合征(TURS) 亦称稀释性低钠血症或水中毒，亦称稀释性低钠血症或水中毒，是一种病因复杂、病情凶险的并发症，是一种病因复杂、病情凶险的并发症，如对此并发症早期症状认识不足，常如对此并发症早期症状认识不足，常可贻误治疗而导致病人可贻误治疗而导致病人死亡死亡。

 病病因因：：最最主主要要的的原原因因是是术术中中冲冲洗洗液液被被快快速速、、大大量量吸吸收收所所致致高高压压冲冲洗洗时时，，冲冲洗洗液液吸吸收收量量一一般般每每分分钟钟约约10～～30ml，，平平均均吸吸收收约约600～～1000ml，，多多者者可可达达6000ml以上 常见病因常见病因①①前列腺周围静脉窦前列腺周围静脉窦( (丛丛) )被切开；被切开；②②前列腺被膜穿孔；前列腺被膜穿孔；③③冲冲 洗洗 液液 压压 力力 过过 高高 ，， 超超 过过5.89kPa(60cmH5.89kPa(60cmH2 2O)O)；；④④手手术术时时间间太太长长，，如如高高压压冲冲洗洗下下超超过过9090分钟；分钟；⑤⑤低低渗渗冲冲洗洗液液，，如如高高压压冲冲洗洗使使用用蒸蒸馏馏水水等  病理生理病理生理：•血容量过多：左心衰竭及肺水肿血容量过多：左心衰竭及肺水肿 •血血钠钠降降低低：：血血钠钠降降低低到到一一定定水水平平时时可可影影响响神神经经冲冲动动的的传传导导、、心心肌肌的的收收缩缩力力以以及及脑脑和和腺腺体体的的分分泌泌功功能能据据报报道道，，当当血血钠钠降降低低到到110mmol／／L以以下下时时，，可能有可能有50％的死亡率。

％的死亡率 •血血浆浆渗渗透透压压降降低低：：脑脑、、肺肺和和肾肾等等多多器器官官水水肿肿以以及及血血液液稀稀释释在在血血管管内内可可引引起起溶血，结果产生大量的游离血红蛋白溶血，结果产生大量的游离血红蛋白 临临床床表表现现：：TURSTURS的的各各种种临临床床表表现现通通常常在在手手术接近完毕到术后数小时内出现术接近完毕到术后数小时内出现•血血血血压压压压变变变变化化化化：：：：血血血血容容容容量量量量增增增增加加加加，，，，早早早早期期期期血血血血压压压压升升升升高高高高、、、、颈颈颈颈静静静静脉怒张，持续时间一般为脉怒张，持续时间一般为脉怒张，持续时间一般为脉怒张，持续时间一般为30303030分钟•胸胸胸胸痛痛痛痛：：：：血血血血压压压压( ( ( (动动动动脉脉脉脉压压压压) ) ) )升升升升高高高高20202020～～～～25mmHg25mmHg25mmHg25mmHg后后后后出出出出现现现现，，，，持持持持续续续续10101010分分分分钟钟钟钟左左左左右右右右或或或或当当当当动动动动脉脉脉脉压压压压降降降降低低低低后后后后自自自自行行行行缓缓缓缓解解解解其机理尚不清楚。

其机理尚不清楚其机理尚不清楚其机理尚不清楚•肺水肿、脑水肿肺水肿、脑水肿肺水肿、脑水肿肺水肿、脑水肿：：：：•肾脏功能受损肾脏功能受损肾脏功能受损肾脏功能受损：：：：•血钠降低血钠降低血钠降低血钠降低及血浆渗透压下降：血清钠下降及血浆渗透压下降：血清钠下降及血浆渗透压下降：血清钠下降及血浆渗透压下降：血清钠下降治治疗疗：：认认识识TURSTURS的的早早期期症症状状，，急急查查电电解解质质，，了了解解血血清清钠钠水水平平，，及及时时采采取取治治疗疗措措施施，，使病人转危为安是非常重要的使病人转危为安是非常重要的！！•静静脉脉注注射射利利尿尿剂剂，，以以促促使使大大量量水水分分排排泄•低钠血症的治疗：低钠血症的治疗： 血血钠钠>120mmol/L>120mmol/L轻轻、、中中度度低低钠钠血血症症可可以以通过利尿来治疗；通过利尿来治疗； 血血钠钠<120mmol<120mmol／／L L重重度度低低钠钠血血症症一一般般需需要静脉滴注高渗盐水；要静脉滴注高渗盐水； 血血钠钠<90mmol/L<90mmol/L时时，，疗疗效效均均不不佳佳，，病病人人常死于心衰常死于心衰预预防防：：TURSTURS的的预预防防关关键键在在于于减减少少术术中中冲冲洗洗液液的的过量吸收。

过量吸收•采用低压冲洗采用低压冲洗采用低压冲洗采用低压冲洗•高高高高压压压压冲冲冲冲洗洗洗洗时时时时应应应应经经经经常常常常排排排排空空空空膀膀膀膀胱胱胱胱，，，，防防防防止止止止膀膀膀膀胱胱胱胱过过过过度度度度充盈时间应限制在充盈时间应限制在充盈时间应限制在充盈时间应限制在90909090分钟以内分钟以内分钟以内分钟以内•避避避避免免免免前前前前列列列列腺腺腺腺被被被被膜膜膜膜穿穿穿穿孔孔孔孔，，，，避避避避免免免免切切切切破破破破静静静静脉脉脉脉窦窦窦窦( ( ( (丛丛丛丛) ) ) )，，，，如如如如外外外外渗渗渗渗明明明明显显显显，，，，应应应应切切切切开开开开引引引引流流流流，，，，并并并并尽尽尽尽早早早早结结结结束束束束手手手手术•使用等渗冲洗液使用等渗冲洗液使用等渗冲洗液使用等渗冲洗液 5.尿失禁 暂暂时时性性尿尿失失禁禁：：拔拔出出导导尿尿管管后后数数天天至至数数周周内症状逐渐缓解，恢复正常排尿内症状逐渐缓解，恢复正常排尿 原原因因: :局局部部炎炎症症、、膀膀胱胱顺顺应应性性降降低低、、增增生生腺腺体体长长期期压压迫迫括括约约肌肌、、高高频频电电流流对对外外括括约肌造成损伤等。

约肌造成损伤等 永久性尿失禁永久性尿失禁：多见于初学者，因对前列：多见于初学者，因对前列腺尖部电切不熟悉，切割过深损伤了外括腺尖部电切不熟悉，切割过深损伤了外括约肌引起经过约肌引起经过1 1年的锻炼、药物治疗，尿年的锻炼、药物治疗，尿失禁如无改善，基本可以确诊失禁如无改善，基本可以确诊 可以使用阴茎夹和外用集尿袋，但这对患可以使用阴茎夹和外用集尿袋，但这对患者生活质量造成了很大的影响者生活质量造成了很大的影响 5 尿道狭窄 尿道狭窄是尿道狭窄是TURP较为常见的晚期并发症较为常见的晚期并发症 尿尿道道外外口口狭狭窄窄：：损损伤伤、、镜镜鞘鞘长长时时间间压压迫迫缺缺血血；；术术后后为为牵牵引引导导尿尿管管，，用用纱纱布布捆捆在在导导尿尿管管长长时时间间压压迫迫尿尿道道外外口口致致局局部部缺缺血血、、坏坏死死、、溃溃烂烂、、瘢瘢痕痕愈愈合合形形成成狭狭窄窄处处理理：：尿道扩张尿道扩张 膀胱颈挛缩膀胱颈挛缩：术后：术后6 6周左右开始出现，周左右开始出现，多由于膀胱颈部电切过深，内括约肌多由于膀胱颈部电切过深，内括约肌环状纤维组织切除较多，造成术后膀环状纤维组织切除较多，造成术后膀胱颈瘢痕挛缩狭窄。

胱颈瘢痕挛缩狭窄 处理：尿道扩张，膀胱颈电切处理：尿道扩张，膀胱颈电切6 深静脉血栓形成与肺栓塞 原原因因：：截截石石位位、、冲冲洗洗液液外外渗渗、、术术后后卧卧床床活活动动少少等等均均是是深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的重重要要原原因因术术后后血血栓栓脱脱落落引引起起肺肺栓栓塞塞是是造造成成TURPTURP术术后后病人死亡的重要原因病人死亡的重要原因 7. 附睾炎 原因：与尿路感染，留置尿管等有关原因：与尿路感染，留置尿管等有关 处理：积极抗炎对症，必要时拔除尿管处理：积极抗炎对症，必要时拔除尿管8 性功能障碍：主要表现主要表现：逆行射精、不射精或阳痿等：逆行射精、不射精或阳痿等原原因因：：电电切切膀膀胱胱颈颈部部的的前前列列腺腺组组织织的的同同时时，，也也切切除除了了该该处处的的环环形形纤纤维维组组织织，，若若环环形形纤纤维维组组织织切切除除过过多多，，便便破破坏坏了了正正常常射射精精时时的的膀膀胱胱颈颈部部关关闭闭功功能能，，这这是是造造成成逆逆行行射射精精的的主主要要原原因因电电切切时时的的热热能能传传至至包包膜膜外外可可造造成成勃勃起起神神经经血血管管束束的的损损害害，，可可能能是是引引起起阳阳痿的主要原因。

痿的主要原因预预防防：：术术前前详详细细沟沟通通，，把把握握好好TURPTURP的的适适应应症症，，尤其是尤其是年青未生育年青未生育的患者 术术中中仔仔细细操操作作电电切切时时尽尽量量不不损损伤伤包包膜膜，，并并尽尽最最大大可可能能地地保保留留膀膀胱胱颈颈部部的的环环形形纤维，以降低阳痿及逆行射精的发生率纤维，以降低阳痿及逆行射精的发生率二. 少见并发症•这些并发症都是不应该发生的，往往这些并发症都是不应该发生的，往往发生在初学者身上发生在初学者身上1 直肠穿孔主要表现主要表现：灌注液从肛门流出，镜下发现食：灌注液从肛门流出，镜下发现食物残渣或粪便，经直肠指检可触及到破裂物残渣或粪便，经直肠指检可触及到破裂口口(截石位截石位12点点)原因原因：：(1)解剖不熟悉及初学者；解剖不熟悉及初学者； (2)伤及前列腺包膜，出现了穿孔，还伤及前列腺包膜，出现了穿孔，还继续操作；继续操作； (3)术中同一地点电凝过深、过长；术中同一地点电凝过深、过长； (4)全身因素如感染、高血糖、结核、全身因素如感染、高血糖、结核、恶病质等导致抵抗能力下降，局部愈合延恶病质等导致抵抗能力下降，局部愈合延迟。

迟处理：处理： ①①①①尽快终止手术尽快终止手术 ②②②②结肠造瘘、膀胱造瘘，粪尿双改道结肠造瘘、膀胱造瘘，粪尿双改道 ③③③③抗炎，对症，支持，促使局部愈合抗炎，对症，支持，促使局部愈合 ④④④④直肠修补，分两层缝合直肠修补，分两层缝合 直肠穿孔如不能早期愈合，会形成尿直肠穿孔如不能早期愈合，会形成尿道直肠瘘，治疗将会很棘手道直肠瘘，治疗将会很棘手  2 膀胱穿孔临床表现临床表现 ：腹胀、腹痛、烦躁不安、恶：腹胀、腹痛、烦躁不安、恶心呕吐．有的出现脸色苍白，脉搏加心呕吐．有的出现脸色苍白，脉搏加快，呼吸困难快，呼吸困难 镜下镜下：刨面出血较多且难以止住，视野：刨面出血较多且难以止住，视野模糊有时可看到黄色的膀胱周围脂模糊有时可看到黄色的膀胱周围脂肪组织膀膀胱胱穿穿孔孔处理：处理：对包膜临界性穿孔的病人，尿外渗不多，对包膜临界性穿孔的病人，尿外渗不多，出血不多．可尽早结束手术，仅用三出血不多．可尽早结束手术，仅用三腔导尿管引流即可腔导尿管引流即可 对穿孔明显，尿外渗多、出血多、有休对穿孔明显，尿外渗多、出血多、有休克表现的或前列腺较大，停止电切后克表现的或前列腺较大，停止电切后估计无法自解小便的，应尽早行开放估计无法自解小便的，应尽早行开放手术，摘除残留的前列腺，修补穿孔。

手术，摘除残留的前列腺，修补穿孔 3 3 膀胱爆炸破裂膀胱爆炸破裂原因原因：水和前列腺组织电解产生易爆炸气体，：水和前列腺组织电解产生易爆炸气体，而易爆炸气体都集聚在膀胱顶部，如果有而易爆炸气体都集聚在膀胱顶部，如果有电火花极有可能发生爆炸电火花极有可能发生爆炸处理处理：开放手术开放手术预防预防：如果前列腺大，切割时间长，可以多：如果前列腺大，切割时间长，可以多次放气（味道很重的！），以防万一次放气（味道很重的！），以防万一 4 输尿管口（壁段）损伤输尿管口（壁段）损伤原因原因：解剖不熟，视野不清解剖不熟，视野不清表现表现：术后肾积水，肾功能损害术后肾积水，肾功能损害预防预防：术中仔细操作，术后仔细观察，：术中仔细操作，术后仔细观察， 及时处理及时处理 谢谢谢谢。