大肝癌和巨大肝癌的外科治疗.pdf

第二届全国消化系统中晚期恶性肿瘤治疗学术交流年会大肝癌和巨大肝癌的外科芮静安北京协和医院1 0 0 0 3 21 9 9 3 年1 月至1 9 9 9 年6 月间我院共收治原发性肝癌1 0 1 7例手术治疗大肝癌1 9 1 例，其中肝切除术1 2 1 例，深部冷冻治疗( C r y o s u r g e r y ) 7 0 例大肝癌的定义：国内外文献认为肿瘤直径大于5 厘米者大肝癌发病数：临床诊断的原发性肝癌，7 5 ％为大肝癌我国每年肝癌发病数为2 0 万，大肝癌占1 5 万大肝癌的外科治疗起始于50 年代，以19 51 年W a n g ens t e en 所创立的肝右三叶切除术为( R i gh tT r i s e g m e n t e c t o m y ) 代表我国6 0 年代以上海外科医师为代表，开创了我国大肝癌的外科治疗7 0 年代，欧美的外科医师对大肝癌施行肝叶切除术( L o b e c t o m y ) 和肝段切除术( S e g m e n t e c t o m y ) 本组大肝癌的外科治疗，包括左、右肝叶切除术和左、右三叶切除术，开始于8 0 年代本文所报告的大肝癌外科治疗是9 0 年代的临床工作。

临床资料本组19 1 例，男性16 9 例( 8 8 ．．5 ％) ，女性2 1 例( 11 ．5 ％) 年龄15 —7 6 岁，平均5 2 ．8 岁，肿瘤直径5 —2 0 c m ，平均7 ．4 c m ．T N M 分期：| | 期6 2 例( 3 2 ．5 ％) ，其中切除组5 0 例，冷冻组1 2 例Ⅲ期6 2 例( 3 2 ．5 ％) ，其中切除组3 4 例，冷冻组2 8 例I V A 其5 7 例( 2 9 ．8 ％) ，其中切除组3 7 例，冷冻组2 0 例l V B 期1 0 例( 5 2 ％) ，全部为冷冻组切除组，术后病理证实，其中肝细胞癌107 例( 8 8 ．4 ％) ，胆管细胞癌8 例( 6 ．6 ％) ，混合型癌6 例( 5 ．O ％)乙型肝炎H B s A g 阳性1 6 6 例( 8 6 ．9 ％) ，伴有轻，中，重度肝硬化1 6 2 例( 8 4 ．8 ％) 肝功能C h i l d 分级：A 级6 9 例( 3 6 ．1 ％) ，其中切除组4 3 例，冷冻组2 6 例．B 级11 4 例( 5 9 ．7 ％) ，其中切除组7 8例，冷冻组3 6 例，C 级8 例( 4 ．2 ％) ，全部为冷冻组。

检测血清B C A A ／A A A ( 支链氨基酸／芳香氨基酸)3 5 例，大于2 为2 5 例 71 ．4 3 ％) ，小于1 ．5 为4 例( 11 ．4 3 ％)检测血中有核细胞A F Pm R N A 4 1 例，阳性者2 6 例·4 5 ·0 厶—冉，口7J( 6 3 ．4 1 ％) ，阴性者1 5 例( 3 6 ．5 9 ％) 行各种类型肝切除术1 2 1 例，包括右- D t 切除术2 3 例，左三叶切除术4 例右半肝切除术3 2 例，左半肝切除术2 1例，肝中叶切除术4 例，肝V W 段切除术2 例，肝段切除术3 5例所有肝切除术均在常温下一次性肝门阻断下进行肝门阻断时间1 5 —4 2 分钟，平均2 2 分钟，并采用C U S AS y s t e m 2 0 0 作肝内解剖19 9 7 年8 月至2 0 0 0 年12 月我所进行的不输血大型肝切除术5 1 例( 其中包括原发性肝癌2 9 例) 进行回顾性临床研究，并以同期术中输血的患者6 0 例( 其中包括原发性肝癌4 8 例) 作为对照组全部手术均采用常温下一次性第一肝门阻断法，并以术中超声确定肿瘤边界、超声刀解剖肝实质。

结果临床研究组手术死亡率为0 ，并发症率为9 ．8 ％，其中肝癌患者1 、2 、3 年复发率分别为2 4 ．1 ％、2 7 ．6 ％和3 1 ．O ％而对照组相应指标分别为3 ．3 ％、2 5 ．0 ％、4 3 ．5 ％、5 4 ．3 ％和5 8 7 ％两组间比较，术后并发症率及肿瘤患者复发率间差异有显著意义( P < 0 ．0 5 ) 结果肝切除组：1 年生存率为7 5 ．7 9 ％( 7 2 ／9 5 ) ，3 年生存率为4 5 ．6 5 ％( 2 1 ／4 6 ) ，5 年生存率为3 0 ．4 3 ％( 7 ／2 3 ) 手术并发症：胆瘘6 例，经治疗痊愈继发出血再手术1 例，痊愈肝功能衰竭4 例，2 例治愈，2 例死亡手术死亡率为1 ．6 5 ％( 2 ／1 2 1 ) 深度冷冻治疗组：1 年生存率为6 3 ．1 6 ％( 3 6 ／5 7 ) ，3年生存率为3 7 ．0 4 ％( 1 0 ／2 7 ) ，死亡率为1 ．4 3 ％( 1 ／7 0 ) ，术后三周死于食管静脉益张破裂出血检测4 1 例末梢血中A F P m R N A ，阳性者2 6 例，其中1 8 例肝癌复发，阴性者1 5 例，其中复发5 例。

阳性和阴性者复发率有显著性差异( P < 0 ．0 5 ) X 2 检验)检测3 5 例原发性肝癌患者血清B C A A ／A A A ( 支链氨基酸／芳香氨基酸) ，其中2 5 例大于2 ，6 例在1 ．5 与2 之间，4 例小于1 ．5 ( 其中2 例手术切除后死于肝功能衰竭) 肝切除术不输血5 1 例，对照组6 0 例，H C C3 年复发率第二届全国消化系统中晚期恶性肿瘤治疗学术交流年会二～三羔：三三二：分别为3 1 ．O ％和5 87 ％( P < O ．0 5 )讨论近年来，肝外科新技术的应用，如常温下一次性肝门阻断肝切除术( H e p a t e c t o m yU n d erN o r m o t h er m i cI n t e r r u p t i o no fP o r t aH e p a t i sa tS i n g l eT i m e ) 超声解剖刀( D i s s e c t i n gA p p a r a t u s ，C U S AS y s t e m2 0 0 ) ．切肝不输血和自体输血( A u t o l o g o u sB l o o dT r a n s f u s i o n ) ，术中超声( I n t r a o p e r a t i v eU M a s o n o gr a p h y ) 的应用等等，以及术前正确的肝功能评估( A c c ur a t eA s s e s m e n to fH e p a t i cF u n c t i o n ) ，明显提高了切除率和降低了手术死亡率，本组手术死亡率为1 ．6 5 ％( 2 ／1 2 1 ) ( 8 4 ．4 ％伴有肝硬化) ，稍低于严氏( 19 9 8 ) 的2 ．2 ％，和低于M a z z i o t t i —A 报告( 1 9 9 8 ) 的9 ．3 ％。

UCh da —M 报告( 1996 ) 手术前作T A O E ( T r a n s c a t h e t e rA r t e r i a lO i l yC h e m o e m b o l i z a t i o n )的5 年生存率明显低于手术前不作T A O E 的5 年生存率，分别为2 4 ％和7 2 ％( P < O ．0 1 ) 他明确指出，手术前不能将可切除的肝细胞癌( H C C ) 患者进行T A O E 作为常规治疗本组认为，将可切除的肝细胞癌( H C C ) 术前作T A O E是一种错误如何正确地掌握二步法的指征和可手术切除的指征同样值得深入讨论目前的问题是：( 1 ) 将可切除的病例判定为不可切除 2 ) 手术前滥用T A O E ，和夸大T A O E疗效有关，将一般情况下仅起到姑息疗法作用的T A O E 夸大为根治疗法，这是认识和实践方面的误区实际上，介入治疗后的可切除率仅为11 ％肝癌外科治疗模式之转变：原发性肝癌外科治疗应从单纯解剖学模式逐步转变为肿瘤生物学模式单纯解剖学模式注重肿瘤直径大小和解剖部位，而忽视癌细胞扩散和转移等肿瘤生物学规律。

临床检查女! E I C T 上显示的肿瘤有无包膜形成，肝内有无播散，有无门静脉癌栓和肝外淋巴结转移等四项指标综合分析，肝切除术的生存率不仅依赖于癌瘤的解剖情况，而且决定于肝脏功能，本组除应用肝功能C h i l d 分级外，同时对3 5 例原发性肝癌患者检测血B C A A ／A A A ( 支链氨基酸／芳香氨基酸) ，其中2 5 例比值大于2 6 例在15 - 5 2 之间，4 例比值小于1 ．5 ( 其中2 例手术切除后死于肝功能衰竭) ，C h i l d 分级附加B C A A ／A A A 可能有助于肝脏储备功能的评估，用N e s t e dR T —P C R 法检测外周血中肝癌细胞表达的A F P m R N A 为肝癌细胞有无转移倾向的一个重要指标·4 ．6 ·总之，肝癌的外科治疗依赖于正确的诊断和判断目前，对于肝癌的临床诊断，在影像学方面我们强调C T A 和C T A P 的重要意义有无转移除影像学检查外，我们重视A F Pm R N A 的检测在临床分期方面，我们除应用C h i l d 分级外，增加了B C A A ／A A A 的检测H C C 肝切除术围手术期不输血，可降低复发率。

大肝癌的外科治疗是对肝脏外科医师的挑战，除诊断和治疗水平的提高外，更重要的是对外科医师素质的考验，今后如何减少术后复发和进一步降低手术并发症和死亡率，其路漫漫，仍需继续努力。