心脏检查听诊内容课件.ppt

心脏检查心脏检查听诊内容课件四、听 诊•听诊体位–平卧位–坐位前倾听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位心脏检查听诊内容课件听诊体位：听诊体位： 坐位前倾坐位前倾听听 诊诊心脏检查听诊内容课件1. 心脏瓣膜听诊区2. 听诊顺序3. 听诊内容–心率–心律–心音–额外心音–杂音–心包摩擦音听 诊心脏检查听诊内容课件1.心瓣膜听诊区1.1.二尖瓣区（心尖区）二尖瓣区（心尖区）2.2.主动脉瓣区主动脉瓣区3.3.主主A A瓣第二听诊区瓣第二听诊区 （（ErbErb区区) )4.4.肺动脉瓣区肺动脉瓣区5.5.三尖瓣区三尖瓣区心脏检查听诊内容课件心脏各瓣膜在胸壁上的投影点心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位及其听诊部位心脏检查听诊内容课件2.听诊顺序二尖瓣区二尖瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区 心脏检查听诊内容课件3.听诊内容1)心率: 60－100次/分2）心律：心脏跳动的节律§ 心律规整§窦性心律不齐：见于青年和儿童§ 过早搏动：指在规则心跳基础上突然提前出现一次搏动，其后有一较长代偿间歇。

§心房颤动 听诊特点：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉率小于心率 心脏检查听诊内容课件3）心 音•S1与S2的鉴别：见下表•S3：健康儿童及青少年可及•S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病•心音的鉴别见下表心脏检查听诊内容课件标志标志机制：瓣膜机制：瓣膜起源学说起源学说特特 点点音调音调强度强度性质性质历时历时心尖搏心尖搏动动最响部位最响部位S1S1心室收心室收缩开始缩开始二、三尖瓣二、三尖瓣关闭关闭较低较低较响较响较钝较钝较长较长0.1s0.1s同时同时心尖部心尖部S2S2心室舒心室舒张开始张开始主、肺动脉主、肺动脉瓣关闭瓣关闭较高较高较较S S1 1低低较较S S1 1清脆清脆较短较短0.080.08s s之后之后心底部心底部S3S3心室舒心室舒张早期张早期S S2 2之后之后0.12-0.12-0.18s0.18s血流冲击心血流冲击心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低弱弱重浊重浊而低而低钝钝短短0.040.04s s心尖部及心尖部及内上方，内上方，仰卧或左仰卧或左侧卧，呼侧卧，呼气末气末S4S4S S1 1之前之前（收缩（收缩期前）期前）心房收缩震心房收缩震动动 低低很弱很弱沉浊沉浊心尖部及心尖部及内侧内侧心脏检查听诊内容课件4) 4) 心音改变及其临床意义心音改变及其临床意义 ①①心音强弱改变心音强弱改变 影响因素影响因素 心外因素：心外因素： 心脏因素：心肌收缩力，心室充盈度，心脏因素：心肌收缩力，心室充盈度， 瓣膜位置、瓣膜结构、活动性瓣膜位置、瓣膜结构、活动性 心脏检查听诊内容课件 ①①心音强弱改变心音强弱改变vS1增强：增强：–二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄–高热、贫血、甲亢高热、贫血、甲亢vS1减弱减弱–二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全–主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长间期延长–心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭vS1强弱不等强弱不等–房颤房颤–完全性房室传导阻滞（大炮音）完全性房室传导阻滞（大炮音）心脏检查听诊内容课件①①心音强弱改变心音强弱改变vS2S2增强增强v原理：原理：源于循环阻力增加或血流量增加源于循环阻力增加或血流量增加–A2A2增强：增强：高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化–P2P2增强：增强：肺心病、左向右分流的先心病肺心病、左向右分流的先心病vS2S2减弱减弱v原理：原理：源于循环阻力减少或血流量减少源于循环阻力减少或血流量减少–A2A2减弱：减弱：主动脉瓣狭窄、低血压主动脉瓣狭窄、低血压–P2P2减弱：减弱：肺动脉瓣狭窄、低血压肺动脉瓣狭窄、低血压心脏检查听诊内容课件钟摆律（②②心音性质改变心音性质改变 钟摆律或胎心律钟摆律或胎心律 钟摆律（钟摆律（Pendular rhythm）：）：心尖部第一心音性心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀, ,有如有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。

钟摆的嗒声音，故称钟摆律 若同时有心动过速，心率若同时有心动过速，心率120次／次／min以上，酷似以上，酷似胎儿心音称为胎心律（胎儿心音称为胎心律（embryocardia））临床意义临床意义 主要由于心肌有严重病变心肌收缩无力，第一主要由于心肌有严重病变心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞炎、急性心肌梗塞心脏检查听诊内容课件③③心音分裂心音分裂 S1分裂分裂 病理：完全性右束支阻滞、右心衰竭等病理：完全性右束支阻滞、右心衰竭等 S2分裂 生理：儿童与青少年生理：儿童与青少年 病理病理 ：：任何原因引起一侧心室排血量过多或任何原因引起一侧心室排血量过多或 排血时间延长排血时间延长心脏检查听诊内容课件S2分裂1、生理性分裂2、通常分裂（P2落后于A2）–右室射血延长•完右•肺动脉瓣狭窄•二尖瓣狭窄–左室射血缩短•二尖瓣关闭不全•室间隔缺损心脏检查听诊内容课件3、固定分裂–房间隔缺损4、反常分裂（逆分裂 即A2落后于P2）–完左–主动脉瓣狭窄–重度高血压S2分裂心脏检查听诊内容课件心脏检查听诊内容课件5）额外心音 收缩期额外心音收缩早期喷射音收缩中、晚期喀喇音 舒张期额外心音奔马律开瓣音心包扣击音 医源性额外心音 人工起搏音 人工瓣膜音心脏检查听诊内容课件收缩期额外心音•收缩早期喷射音收缩早期喷射音–收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐清脆呈爆裂样声音清脆呈爆裂样声音–机制机制•收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音–非喷射性，性质与前相同非喷射性，性质与前相同–常见于二尖瓣脱垂常见于二尖瓣脱垂–收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 + + 收缩晚期杂音收缩晚期杂音 二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征心脏检查听诊内容课件舒张期额外心音 •奔马律奔马律–在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在率常增快，每分钟在100次以上。

与次以上与S1、、S2所所组成的韵律如奔弛的马蹄声组成的韵律如奔弛的马蹄声–舒张期奔马律舒张期奔马律 实为病理性实为病理性S3，出现在舒张中，出现在舒张中期，短促而低调期，短促而低调–收缩期前奔马律收缩期前奔马律 S1之前出现一附加的声音与之前出现一附加的声音与S1、、S2组成奔马律此音较低钝，为病理性组成奔马律此音较低钝，为病理性S4–重叠型奔马律重叠型奔马律 舒张早期奔马律与收缩期前奔马舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起律在心率相当快时互相重叠所引起心脏检查听诊内容课件舒张期额外心音 二尖瓣开放拍击音（开瓣音）二尖瓣开放拍击音（开瓣音）–二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄–S2S2后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音性附加音心包叩击音－舒张早期附加音心包叩击音－舒张早期附加音–S2S2后后0.1s0.1s–心尖区和胸骨下段左缘心尖区和胸骨下段左缘–见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎肿瘤扑落音肿瘤扑落音 性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧低，且随体位改变，心尖内侧心脏检查听诊内容课件医源性额外心音 1)1)人工瓣膜音人工瓣膜音 2)2)人工起搏音人工起搏音 ① ①起搏音：在起搏音：在S1S1前出现前出现 ② ②膈肌音：在膈肌音：在S1S1前伴上腹部收缩前伴上腹部收缩心脏检查听诊内容课件6）心脏杂音（cardiac murmurs）v概念：指心音和额外心音之外，由心室壁、概念：指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。

瓣膜或血管壁振动产生的异常声音v特点：持续时间长，性质特异，可与心音特点：持续时间长，性质特异，可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音分开或相连续，甚至遮盖心音心脏检查听诊内容课件杂 音机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室 壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致–血液流速增快–瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄–瓣膜关闭不全–心腔或大血管间有异常的通道–心腔内有漂浮物–血管腔扩大心脏检查听诊内容课件杂音产生机理1血液流速增快–血流速度越快，杂音也越响亮•剧烈运动•严重贫血•发热甲亢瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄–血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音•二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄•肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄•肾动脉狭窄–瓣口相对狭窄也可形成杂音心脏检查听诊内容课件杂音产生机理2瓣膜关闭不全–器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致–心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病心腔或大血管间有异常的通道–VSD（室间隔缺损）–PDA（动脉导管未闭）–动静脉瘘–ASD（房间隔缺损）心脏检查听诊内容课件杂音产生机理3心腔内有漂浮物–心室内假腱索–乳头肌、腱索断裂的残端血管腔扩大–动脉瘤–动脉夹层心脏检查听诊内容课件杂音产生机理• 心脏检查听诊内容课件听诊杂音应全神贯注、仔细分辨、分析有序心脏检查听诊内容课件杂音听诊要点杂音听诊要点•最响的部位最响的部位•杂音出现的时期杂音出现的时期•杂音的性质杂音的性质•传导传导•强度强度•与体位、呼吸和运动的关系与体位、呼吸和运动的关系 心脏检查听诊内容课件杂音的特性与听诊要点1•最响的部位–往往就是杂音发生的部位•心尖区－二尖瓣病变•主动脉瓣区－主动脉瓣病变•肺动脉瓣区－肺动脉瓣病变•胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音－VSD心脏检查听诊内容课件杂音的特性与听诊要点22传导方向–MR-左腋下–AS-颈部–MS-无传导心脏检查听诊内容课件杂音的特性与听诊要点33杂音发生的时间–首先识别S1与S2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义–收缩期杂音：器质性、功能性–舒张期杂音：器质性–连续性杂音：器质性–双期杂音：–早期、中期、晚期、全期：MS：舒张中晚期 MR：全收缩期心脏检查听诊内容课件杂音的特性与听诊要点44杂音的性质–主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）–音调（柔和粗糙）•功能性杂音往往柔和•器质性杂音往往粗糙–音色•吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样•喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等心脏检查听诊内容课件杂音的特性与听诊要点5五.强度与形态–杂音的强度 即杂音的响度与其在心动周期中的变化–强度：Levine 6级分级法用于收缩期–舒张期不分级，也可分为轻、中、重心脏检查听诊内容课件杂音的强度分级心脏检查听诊内容课件杂音的特性与听诊要点66杂音与呼吸、运动及体位的关系–体位•左侧卧位-MS •坐位前倾-AR •由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）： MR、TR、AR、PS、PR、HOCM–呼吸•深吸气（回心血量增加）：TS、TR、PS、PR•Valsava 动作：HOCM–运动 使杂音增强心脏检查听诊内容课件杂音的临床意义•有重要价值，但并非必备条件•功能性杂音与器质性杂音–功能性杂音•生理性杂音•无害性杂音•相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）–器质性杂音•收缩期杂音与舒张期杂音心脏检查听诊内容课件杂音的临床意义功能性杂音与器质性杂音的鉴别心脏检查听诊内容课件收缩期杂音的临床意义1一一.二尖瓣区二尖瓣区–功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢•特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、2/62/6级、局限级、局限–相对性：左室扩大引起相对关闭不全相对性：左室扩大引起相对关闭不全•高心病高心病•冠心病冠心病•贫血性心脏病贫血性心脏病•扩心病扩心病–器质性：器质性：•风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂•特点：粗糙、吹风样、高调特点：粗糙、吹风样、高调•全收缩期、全收缩期、3/63/6级以上、向腋下传导级以上、向腋下传导心脏检查听诊内容课件收缩期杂音的临床意义22 2主动脉瓣区主动脉瓣区–器质性：主动脉瓣狭窄器质性：主动脉瓣狭窄•特点：特点：A2A2减弱、喷射性、响亮、粗糙减弱、喷射性、响亮、粗糙•常有震颤、向颈部传导常有震颤、向颈部传导–相对性：相对性：•升主动脉扩张升主动脉扩张–高血压高血压–动脉粥样硬化动脉粥样硬化•特点：特点：A2A2增强、杂音柔和增强、杂音柔和心脏检查听诊内容课件收缩期杂音的临床意义33肺动脉瓣区肺动脉瓣区–生理性：尤多见于儿童及青少年生理性：尤多见于儿童及青少年•特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、2/62/6级以下级以下–相对性：肺血增多或肺动脉高压相对性：肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄产生肺动脉瓣相对性狭窄•见于：见于：ASDASD、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄–器质性：肺动脉瓣狭窄器质性：肺动脉瓣狭窄•特点特点:P2:P2减弱、喷射性减弱、喷射性 响亮、粗糙、常有震颤响亮、粗糙、常有震颤心脏检查听诊内容课件收缩期杂音的临床意义44三尖瓣区–相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全•柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、3/63/6级以下级以下•吸气增强吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖右室扩大时杂音可移向心尖–器质性：极少见器质性：极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动5胸骨左缘3、4肋间–室间隔缺损（VSD）–肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）心脏检查听诊内容课件舒张期杂音的临床意义一. 二尖瓣区–器质性：二尖瓣狭窄•S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音•递增型、震颤–相对性：•见于主动脉瓣关闭不全引起的相对二尖瓣狭窄而产生杂音，称Austin Flint 杂音心脏检查听诊内容课件舒张期杂音的临床意义心脏检查听诊内容课件舒张期杂音的临床意义2主动脉瓣区主动脉瓣区–各种原因的主动脉瓣关闭不全各种原因的主动脉瓣关闭不全•风湿性主动脉瓣关闭不全风湿性主动脉瓣关闭不全•先天性主动脉瓣关闭不全先天性主动脉瓣关闭不全•特发性主动脉瓣脱垂特发性主动脉瓣脱垂•梅毒性、梅毒性、Marfan Marfan 综合征综合征–坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区–舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导心脏检查听诊内容课件舒张期杂音的临床意义3肺动脉瓣区–相对性：肺动脉扩张•P2P2亢进、递减性、吹风样、柔和亢进、递减性、吹风样、柔和•Graham Steell 杂音•见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压–器质性：极少四. 三尖瓣区–胸骨左缘４、５肋间隆隆样–三尖瓣狭窄心脏检查听诊内容课件连续性杂音的临床意义•动脉导管未闭–胸骨左缘第２肋间–机器样，伴震颤•与双期杂音鉴别心脏检查听诊内容课件心包摩擦音心包摩擦音•概念：壁层和脏层心包由于炎症或其他原因发生纤维概念：壁层和脏层心包由于炎症或其他原因发生纤维蛋白沉着，两层心包表面变得粗糙，随心脏搏动互相蛋白沉着，两层心包表面变得粗糙，随心脏搏动互相摩擦而产生的振动。

摩擦而产生的振动•音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心跳一致，收音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心跳一致，收缩期与舒张期均能听到，与呼吸无关缩期与舒张期均能听到，与呼吸无关•见于各种感染性心包炎、或见于各种感染性心包炎、或AMIAMI、、SLESLE、尿毒症等、尿毒症等心脏检查听诊内容课件心脏检查听诊内容课件。