外科学教学课件：直肠癌的靶区勾画.ppt

直肠癌的靶区勾画直肠癌的靶区勾画n n直肠癌的放疗适应症直肠癌的放疗适应症n n直肠癌的复发部位直肠癌的复发部位n n直肠癌的靶区勾画范围直肠癌的靶区勾画范围n n直肠癌靶区勾画的几个注意点直肠癌靶区勾画的几个注意点适应症（一）适应症（一）n nI期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者（术后病理分期为（术后病理分期为T2、肿瘤最大径大于、肿瘤最大径大于3cm、、肿瘤占肠周大于肿瘤占肠周大于1/3者、低分化腺癌、神经侵者、低分化腺癌、神经侵犯或脉管瘤栓、切缘阳性或近切缘），不能耐犯或脉管瘤栓、切缘阳性或近切缘），不能耐受受TME手术或者有强烈保肛意愿的病人，可试手术或者有强烈保肛意愿的病人，可试行术后放疗行术后放疗n n临床诊断为临床诊断为II/III期直肠癌，需行术前放疗或术期直肠癌，需行术前放疗或术前同步放化疗前同步放化疗n n根治术后病理诊断为根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，必须行术期直肠癌，必须行术后同步放化疗后同步放化疗适应症（二）适应症（二）n n局部晚期不可手术切除的直肠癌，必须行术前局部晚期不可手术切除的直肠癌，必须行术前同步放化疗，大部分病人在放化疗后可接受根同步放化疗，大部分病人在放化疗后可接受根治性手术切除治性手术切除n n局部区域复发的直肠癌，推荐行同步放化疗，局部区域复发的直肠癌，推荐行同步放化疗，根据治疗情况决定是否可以手术根据治疗情况决定是否可以手术n n远处转移：对于病变比较局限的远处转移直肠远处转移：对于病变比较局限的远处转移直肠癌，可以考虑放疗，例如骨转移疼痛、脑转移、癌，可以考虑放疗，例如骨转移疼痛、脑转移、腹主动脉旁淋巴结转移、肺转移和肝转移等腹主动脉旁淋巴结转移、肺转移和肝转移等n n直肠癌的放疗适应症直肠癌的放疗适应症n n直肠癌的复发部位直肠癌的复发部位n n直肠癌的靶区勾画范围直肠癌的靶区勾画范围n n直肠癌靶区勾画的几个注意点直肠癌靶区勾画的几个注意点n n系统综述系统综述系统综述系统综述n n1717篇篇篇篇文献文献文献文献n n定义定义定义定义n n盆腔复发部位：直肠系膜区盆腔复发部位：直肠系膜区盆腔复发部位：直肠系膜区盆腔复发部位：直肠系膜区MSMS；盆腔后区；盆腔后区；盆腔后区；盆腔后区PPSPPS；；；；盆腔侧区盆腔侧区盆腔侧区盆腔侧区LPSLPS；盆腔下区；盆腔下区；盆腔下区；盆腔下区IPSIPS；盆腔前区；盆腔前区；盆腔前区；盆腔前区APSAPSn n局部淋巴结部位：直肠系膜淋巴结区局部淋巴结部位：直肠系膜淋巴结区局部淋巴结部位：直肠系膜淋巴结区局部淋巴结部位：直肠系膜淋巴结区MLNMLN；直肠；直肠；直肠；直肠上方淋巴结区上方淋巴结区上方淋巴结区上方淋巴结区ULNULN；侧方淋巴结区；侧方淋巴结区；侧方淋巴结区；侧方淋巴结区LLNLLN；髂外淋；髂外淋；髂外淋；髂外淋巴结区巴结区巴结区巴结区ELNELN；腹股沟淋巴结区；腹股沟淋巴结区；腹股沟淋巴结区；腹股沟淋巴结区ILNILNn n我院回顾性分析我院回顾性分析我院回顾性分析我院回顾性分析2000.08—2006.082000.08—2006.08n n直肠癌根治术后直肠癌根治术后直肠癌根治术后直肠癌根治术后 局部复发病例局部复发病例局部复发病例局部复发病例9393例例例例n n复发部位分布复发部位分布复发部位分布复发部位分布单个部位个部位（例）（例）多部位（例）多部位（例） 总计直直肠周周围241842(31.8%)骶前区骶前区142640(30.3%)会阴区会阴区12315(11.4%)髂内淋巴内淋巴结区区92029(22.0%)髂外淋巴外淋巴结区区112(1.5%)腹股沟淋腹股沟淋巴巴结区区134(3.0%)总计61(46.2%)71(53.8%)132(100%)n n直肠癌的放疗适应症直肠癌的放疗适应症n n直肠癌的复发部位直肠癌的复发部位n n直肠癌的靶区勾画范围直肠癌的靶区勾画范围n n直肠癌靶区勾画的几个注意点直肠癌靶区勾画的几个注意点主要参考依据主要参考依据n nMyerson R, Garofalo M, Naqa Iel, et al. Elective clinical target Myerson R, Garofalo M, Naqa Iel, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74:824-830Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74:824-830n nRoels S, Duthoy W, Haustermans K, et al. Definition and Roels S, Duthoy W, Haustermans K, et al. Definition and delineation of the clinical target volume for rectal cancer. Int J delineation of the clinical target volume for rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 65:1129-1142Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 65:1129-1142n nNg, Michael; Leong, Trevor; Chander, Sarat, et al.Australasian Ng, Michael; Leong, Trevor; Chander, Sarat, et al.Australasian Gastrointestinal Trials Group (AGITG) Contouring Atlas and Gastrointestinal Trials Group (AGITG) Contouring Atlas and Planning Guidelines for Intensity-Modulated Radiotherapy in Planning Guidelines for Intensity-Modulated Radiotherapy in Anal Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 83:1455-Anal Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 83:1455-14621462RTOG勾画共识勾画共识CTV的靶区勾画的靶区勾画n nCTVA：髂内淋巴结区、骶前区、直肠周围区：髂内淋巴结区、骶前区、直肠周围区n nCTVB：髂外淋巴结区：髂外淋巴结区n nCTVC：腹股沟淋巴结区：腹股沟淋巴结区n n肛管癌：肛管癌： CTVA+ CTVB + CTVCn n直肠癌：直肠癌： CTVA（大多数情况下）（大多数情况下）n n直肠癌的放疗适应症直肠癌的放疗适应症n n直肠癌的复发部位直肠癌的复发部位n n直肠癌的靶区勾画范围直肠癌的靶区勾画范围n n直肠癌靶区勾画的几个注意点直肠癌靶区勾画的几个注意点n n基于骨性标志的二位适形，不常规推荐基于骨性标志的二位适形，不常规推荐基于骨性标志的二位适形，不常规推荐基于骨性标志的二位适形，不常规推荐n n推荐推荐推荐推荐CTCT定位下的三维适形放疗定位下的三维适形放疗定位下的三维适形放疗定位下的三维适形放疗n n为确保摆位的可重复性，可采用仰卧位体膜固定为确保摆位的可重复性，可采用仰卧位体膜固定为确保摆位的可重复性，可采用仰卧位体膜固定为确保摆位的可重复性，可采用仰卧位体膜固定或其他固定装置或其他固定装置或其他固定装置或其他固定装置；；；；采用俯卧位腹板固定可减少肠采用俯卧位腹板固定可减少肠采用俯卧位腹板固定可减少肠采用俯卧位腹板固定可减少肠道的照射道的照射道的照射道的照射n n需考虑放疗时膀胱充盈需考虑放疗时膀胱充盈需考虑放疗时膀胱充盈需考虑放疗时膀胱充盈/ /排空状态，尤其是调强放排空状态，尤其是调强放排空状态，尤其是调强放排空状态，尤其是调强放疗时疗时疗时疗时。

膀胱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照膀胱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照膀胱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照膀胱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照射；膀胱排空状态时可得到更好的重复性射；膀胱排空状态时可得到更好的重复性射；膀胱排空状态时可得到更好的重复性射；膀胱排空状态时可得到更好的重复性n nCTCT模拟定位时应在肛门处放置标记模拟定位时应在肛门处放置标记模拟定位时应在肛门处放置标记模拟定位时应在肛门处放置标记n nIMRTIMRT较常规技术更好地保护小肠、股骨头较常规技术更好地保护小肠、股骨头较常规技术更好地保护小肠、股骨头较常规技术更好地保护小肠、股骨头 （临床研究或复发再程放疗中）（临床研究或复发再程放疗中）（临床研究或复发再程放疗中）（临床研究或复发再程放疗中） n nMRMR的影像融合对制定治疗计划有一定帮助的影像融合对制定治疗计划有一定帮助的影像融合对制定治疗计划有一定帮助的影像融合对制定治疗计划有一定帮助n nPET/CTPET/CT可帮助直肠癌靶区勾画，然而，其显示低可帮助直肠癌靶区勾画，然而，其显示低可帮助直肠癌靶区勾画，然而，其显示低可帮助直肠癌靶区勾画，然而，其显示低摄取区域并不能取代体检和摄取区域并不能取代体检和摄取区域并不能取代体检和摄取区域并不能取代体检和CTCT发现的异常发现的异常发现的异常发现的异常病灶病灶病灶病灶n nCTVCTV的上、下界至少包括直肠肿瘤的上、下界至少包括直肠肿瘤的上、下界至少包括直肠肿瘤的上、下界至少包括直肠肿瘤/ /直肠周围肿大直肠周围肿大直肠周围肿大直肠周围肿大淋巴结上、下淋巴结上、下淋巴结上、下淋巴结上、下2cm2cmn n直肠癌的直肠癌的直肠癌的直肠癌的CTVCTV靶区勾画应包括完整的直肠系膜至靶区勾画应包括完整的直肠系膜至靶区勾画应包括完整的直肠系膜至靶区勾画应包括完整的直肠系膜至盆底部盆底部盆底部盆底部n n如影像学证据未显示坐骨直肠窝受侵，如影像学证据未显示坐骨直肠窝受侵，如影像学证据未显示坐骨直肠窝受侵，如影像学证据未显示坐骨直肠窝受侵，CTVCTV是否是否是否是否包括坐骨直肠窝，包括坐骨直肠窝，包括坐骨直肠窝，包括坐骨直肠窝，RTOGRTOG不推荐，不推荐，不推荐，不推荐，CTVCTV只需包括只需包括只需包括只需包括提肛肌在内，但有争议，尤其是低位直肠癌和提肛肌在内，但有争议，尤其是低位直肠癌和提肛肌在内，但有争议，尤其是低位直肠癌和提肛肌在内，但有争议，尤其是低位直肠癌和APRAPR术后；术后；术后；术后；AGITGAGITG推荐（理由是推荐（理由是推荐（理由是推荐（理由是2 2维放疗时包括维放疗时包括维放疗时包括维放疗时包括在内）在内）在内）在内）n n骨和未受侵的盆壁肌不包括在骨和未受侵的盆壁肌不包括在骨和未受侵的盆壁肌不包括在骨和未受侵的盆壁肌不包括在CTVCTV范围内，除了范围内，除了范围内，除了范围内，除了提肛肌提肛肌提肛肌提肛肌n n如直肠肿瘤明显，累及周围邻近器官如直肠肿瘤明显，累及周围邻近器官如直肠肿瘤明显，累及周围邻近器官如直肠肿瘤明显，累及周围邻近器官T4T4，边界应，边界应，边界应，边界应包括肿瘤外正常邻近器官包括肿瘤外正常邻近器官包括肿瘤外正常邻近器官包括肿瘤外正常邻近器官1-2cm1-2cm范围范围范围范围n nCTVCTV应包括直肠前的应包括直肠前的应包括直肠前的应包括直肠前的1cm1cm范围的膀胱，精囊腺范围的膀胱，精囊腺范围的膀胱，精囊腺范围的膀胱，精囊腺* *，，，，子宫子宫子宫子宫* *n nCTVCTV推荐包括后一部分的闭孔内血管，尤其是低推荐包括后一部分的闭孔内血管，尤其是低推荐包括后一部分的闭孔内血管，尤其是低推荐包括后一部分的闭孔内血管，尤其是低位直肠癌患者位直肠癌患者位直肠癌患者位直肠癌患者n nCTVCTV上界位于髂总血管分出髂内外血管的水平上界位于髂总血管分出髂内外血管的水平上界位于髂总血管分出髂内外血管的水平上界位于髂总血管分出髂内外血管的水平（大约在骶岬水平）（大约在骶岬水平）（大约在骶岬水平）（大约在骶岬水平） n nCTVCTV应包括骶前区，骶骨前至少勾画应包括骶前区，骶骨前至少勾画应包括骶前区，骶骨前至少勾画应包括骶前区，骶骨前至少勾画1cm1cm。

骶孔骶孔应包括在骶前区范围内应包括在骶前区范围内应包括在骶前区范围内应包括在骶前区范围内* *n n如小肠在如小肠在如小肠在如小肠在CTVCTV范围内，可无需对范围内，可无需对范围内，可无需对范围内，可无需对CTVCTV作改动作改动作改动作改动n n如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官，如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官，如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官，如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官，CTVCTV应包括髂应包括髂应包括髂应包括髂外淋巴结区外淋巴结区外淋巴结区外淋巴结区n n直肠腺癌累及肛管时，可包括髂外淋巴结区直肠腺癌累及肛管时，可包括髂外淋巴结区直肠腺癌累及肛管时，可包括髂外淋巴结区直肠腺癌累及肛管时，可包括髂外淋巴结区n n直肠腺癌累及肛缘、肛周皮肤、阴道下直肠腺癌累及肛缘、肛周皮肤、阴道下直肠腺癌累及肛缘、肛周皮肤、阴道下直肠腺癌累及肛缘、肛周皮肤、阴道下1/31/3时，时，时，时，可考虑包括腹股沟淋巴结区可考虑包括腹股沟淋巴结区可考虑包括腹股沟淋巴结区可考虑包括腹股沟淋巴结区n n淋巴结区勾画时，包括一般包括髂血管外淋巴结区勾画时，包括一般包括髂血管外淋巴结区勾画时，包括一般包括髂血管外淋巴结区勾画时，包括一般包括髂血管外7-8 7-8 mmmm，但较小的血管、淋巴结，范围更大，但较小的血管、淋巴结，范围更大，但较小的血管、淋巴结，范围更大，但较小的血管、淋巴结，范围更大（（（（>1cm>1cm），腹股沟区按区域勾画），腹股沟区按区域勾画），腹股沟区按区域勾画），腹股沟区按区域勾画n n腹股沟淋巴结区：前方为血管前最小腹股沟淋巴结区：前方为血管前最小腹股沟淋巴结区：前方为血管前最小腹股沟淋巴结区：前方为血管前最小2cm2cm，内侧，内侧，内侧，内侧为血管内为血管内为血管内为血管内1-2cm1-2cm范围范围范围范围* *n nBoostBoost推荐受累直肠肿瘤段上、下推荐受累直肠肿瘤段上、下推荐受累直肠肿瘤段上、下推荐受累直肠肿瘤段上、下2cm2cm，包括完整，包括完整，包括完整，包括完整的直肠系膜和骶前区的直肠系膜和骶前区的直肠系膜和骶前区的直肠系膜和骶前区n nPTV=CTV+PTV=CTV+一定的安全边界如一定的安全边界如一定的安全边界如一定的安全边界如1cm1cm，如有影像引，如有影像引，如有影像引，如有影像引导，可减少至导，可减少至导，可减少至导，可减少至5-7mm5-7mm，但皮肤应缩进，但皮肤应缩进，但皮肤应缩进，但皮肤应缩进2-5mm2-5mmn n闭孔淋巴结闭孔淋巴结闭孔淋巴结闭孔淋巴结区区区区：：：：闭孔动脉闭孔动脉闭孔动脉闭孔动脉周围周围周围周围，通常始，通常始，通常始，通常始于髋臼水平，于髋臼水平，于髋臼水平，于髋臼水平，范围小，头脚方向范围小，头脚方向范围小，头脚方向范围小，头脚方向3-5mm3-5mm范围范围范围范围üü头头头头侧：侧：侧：侧： 距闭孔距闭孔距闭孔距闭孔3-5mm3-5mm，闭孔动脉，闭孔动脉，闭孔动脉，闭孔动脉（有时可见）处（有时可见）处（有时可见）处（有时可见）处üü尾尾尾尾侧侧侧侧：：：：闭孔闭孔闭孔闭孔处处处处üü前方前方前方前方：：：：闭孔内肌闭孔内肌闭孔内肌闭孔内肌前方前方前方前方üü后方：后方：后方：后方： 髂内淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结区区区区üü侧方：闭孔内肌侧方：闭孔内肌侧方：闭孔内肌侧方：闭孔内肌üü内侧：膀胱内侧：膀胱内侧：膀胱内侧：膀胱n n闭孔淋巴结闭孔淋巴结闭孔淋巴结闭孔淋巴结区区区区：：：：闭孔动脉闭孔动脉闭孔动脉闭孔动脉周围，始于髋臼水平，范周围，始于髋臼水平，范周围，始于髋臼水平，范周围，始于髋臼水平，范围小，头脚方向围小，头脚方向围小，头脚方向围小，头脚方向3-5mm3-5mm范围范围范围范围n n头头头头侧：侧：侧：侧： 距闭孔距闭孔距闭孔距闭孔3-5mm3-5mm闭孔动脉（有时可见）处闭孔动脉（有时可见）处闭孔动脉（有时可见）处闭孔动脉（有时可见）处n n尾尾尾尾侧侧侧侧：：：：闭孔闭孔闭孔闭孔处处处处n n前方前方前方前方：：：：闭孔内肌闭孔内肌闭孔内肌闭孔内肌前方前方前方前方n n后方：后方：后方：后方： 髂内淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结区区区区n n侧方：闭孔内肌侧方：闭孔内肌侧方：闭孔内肌侧方：闭孔内肌n n内侧：膀胱内侧：膀胱内侧：膀胱内侧：膀胱谢谢 谢谢!。