临床特征和诊断.ppt

CompanyLOGO临床特征和诊断临床特征和诊断聊城市人民医院口腔内科聊城市人民医院口腔内科张玉慧张玉慧要要 点点掌握掌握u常用的几种龋病分类方法常用的几种龋病分类方法及临床表现及临床表现u龋病的诊断方法龋病的诊断方法u龋病的诊断龋病的诊断标准标准熟悉熟悉u釉质龋、牙本质龋、牙骨质龋釉质龋、牙本质龋、牙骨质龋 在光镜下的变化特征在光镜下的变化特征u龋病时的脱矿和再矿化过程龋病时的脱矿和再矿化过程龋病：龋病：以细菌为主的多因素的影响下，以细菌为主的多因素的影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏牙体硬组织发生慢性进行性破坏性性疾病疾病龋龋 洞洞形形 成成脱脱 矿矿再再 矿矿 化化第一节第一节病病 理理 过过 程程一、釉质龋•透明带透明带•暗带暗带•损害体部损害体部•釉质表层釉质表层•部分区再矿化部分区再矿化•中心出现暗带中心出现暗带STEP 2STEP 3•暗带中心出暗带中心出 现病损体部现病损体部•龋白斑出现龋白斑出现STEP 4•外缘色素着色外缘色素着色•棕色龋斑棕色龋斑STEP 5•病损侧向扩展病损侧向扩展•潜行性破坏潜行性破坏•蓝白色蓝白色龋洞龋洞形成形成STEP 1•透明带出现透明带出现•临床及临床及X线线 不易发现不易发现二、牙本质龋二、牙本质龋•坏死崩解层坏死崩解层•细菌侵入层细菌侵入层•脱矿层脱矿层•硬化区硬化区•修复性牙本质层修复性牙本质层牙本质龋的特点：牙本质龋的特点：1.牙本质有机成分含量高，龋损破坏除无牙本质有机成分含量高，龋损破坏除无机晶体溶解还存在有机基质的破坏机晶体溶解还存在有机基质的破坏2.全层存在牙本质小管，龋损进展快全层存在牙本质小管，龋损进展快3.牙髓组织发生防御反应，修复性牙本质、牙髓组织发生防御反应，修复性牙本质、硬化牙本质形成硬化牙本质形成三、牙骨质龋三、牙骨质龋•龋损过程与牙本质龋损过程与牙本质龋相同龋相同•呈浅碟状，牙龈退呈浅碟状，牙龈退缩、根面自洁作用缩、根面自洁作用差的部位多发差的部位多发•始于菌斑下，表现为表层下脱矿始于菌斑下，表现为表层下脱矿•细菌产酸及其代谢产物沿穿通纤维进展细菌产酸及其代谢产物沿穿通纤维进展•病变沿生长线及层板结构上下扩展，造病变沿生长线及层板结构上下扩展，造成牙骨质剥脱，多与根面平行成牙骨质剥脱，多与根面平行四、脱矿和再矿化四、脱矿和再矿化脱矿：在酸的作用下，牙中的矿物质发生脱矿：在酸的作用下，牙中的矿物质发生 溶解，钙和磷酸盐等无机离子由牙溶解，钙和磷酸盐等无机离子由牙 中脱出的现象中脱出的现象再矿化：使钙、磷和其他矿物质离子沉积再矿化：使钙、磷和其他矿物质离子沉积 于正常或部分脱矿的釉质表面的于正常或部分脱矿的釉质表面的 过程过程 釉釉质质 表表层层 表表层层下下唾液唾液菌斑菌斑缓缓冲系冲系 pH>6 HA HA ＋＋OH- OH-＋＋ Ca2+, pH43-Ca2+, CaHPO4, PO3- Ca2+, CaHPO4, PO3- HA＋＋H+ H+＋＋HA pH<5.5糖糖 糖糖+细细菌菌 pH<5.5 脱脱矿矿 再再矿矿化化 脱脱矿矿>再再矿矿化化 净净脱脱矿矿 龋龋 再再矿矿化化>脱脱矿矿 不不发发生生龋龋或早期或早期龋龋中止中止 局部钙离子和氟离子浓度可促进再矿化局部钙离子和氟离子浓度可促进再矿化促进再矿化的因素：促进再矿化的因素：•除去致龋底物除去致龋底物•仔细刷牙仔细刷牙•牙发育和再矿化期间，使用适当氟制剂牙发育和再矿化期间，使用适当氟制剂第二节第二节临床表现及分类临床表现及分类一、按发病情况和进展速度分类一、按发病情况和进展速度分类Ø多见于儿童或青年人多见于儿童或青年人Ø病变进展快，色浅呈浅棕色，软而湿润病变进展快，色浅呈浅棕色，软而湿润Ø修复性牙本质少或无，牙髓组织易受到修复性牙本质少或无，牙髓组织易受到感染感染1.1.急性龋（急性龋（actue cariesactue caries）） 急性龋中的一种，病程进展很快，急性龋中的一种，病程进展很快，多数牙齿短期内同时患龋，常见于：多数牙齿短期内同时患龋，常见于：Ø颌面及颈部接受放射治疗的患者颌面及颈部接受放射治疗的患者ØSjogrenSjogren综合征患者综合征患者Ø严重全身性疾病患者严重全身性疾病患者猛性龋（猛性龋（rampant cariesrampant caries））: :Ø进展慢进展慢Ø色深呈黑褐色色深呈黑褐色Ø组织干硬组织干硬Ø又称干性龋又称干性龋2.2.慢性龋（慢性龋（chronic carieschronic caries）） 龋病发展到某一阶段，由龋病发展到某一阶段，由于病变环境变化，隐蔽部于病变环境变化，隐蔽部位变得开放，原有致病条位变得开放，原有致病条件发生变化，龋病不再继件发生变化，龋病不再继续进行，但损害仍保持原续进行，但损害仍保持原状状静止龋（静止龋（arrested cariesarrested caries））Ø充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区形成菌斑滞留区Ø修复材料与牙体组织不密合，留有小缝修复材料与牙体组织不密合，留有小缝隙隙Ø治疗时未将病变组织除净治疗时未将病变组织除净3.3.继发龋（继发龋（secondary cariessecondary caries））Secondary Caries窝窝沟沟龋龋牙面形态平平滑滑面面龋龋二、按损害的解剖部位分类二、按损害的解剖部位分类Ø磨牙、前磨牙的咬合面，磨牙颊面沟、磨牙、前磨牙的咬合面，磨牙颊面沟、上前牙舌面上前牙舌面Ø龋损从窝沟侧壁开始，扩散至基底龋损从窝沟侧壁开始，扩散至基底Ø沿釉柱发展达牙本质，沿釉牙本质界扩沿釉柱发展达牙本质，沿釉牙本质界扩散散1.1.合面（窝沟）龋和平滑面龋合面（窝沟）龋和平滑面龋窝沟龋：窝沟龋：：：平滑面龋：平滑面龋：：：Ø邻面龋、颈部龋邻面龋、颈部龋Ø龋损呈三角形，底朝釉质表面，尖向牙龋损呈三角形，底朝釉质表面，尖向牙本质本质Ø达釉牙本质界，向侧方发展，在正常釉达釉牙本质界，向侧方发展，在正常釉质下形成潜行性破坏质下形成潜行性破坏Ø从牙骨质或直接从牙本质开始从牙骨质或直接从牙本质开始Ø主要发生于牙龈退缩、根面外露老年人主要发生于牙龈退缩、根面外露老年人Ø主要致龋菌为放线菌主要致龋菌为放线菌Ø多发生于牙根颊舌面多发生于牙根颊舌面2.2.根面龋根面龋3.3.线形釉质龋线形釉质龋（（linear enamel carieslinear enamel caries））Ø主要发生于上颌前牙唇面新生线处主要发生于上颌前牙唇面新生线处Ø龋损呈新月形龋损呈新月形Ø后继恒牙易感性强后继恒牙易感性强Ø多见于拉丁美洲和亚洲儿童乳牙列多见于拉丁美洲和亚洲儿童乳牙列4.4.隐匿性龋隐匿性龋Ø看似完整釉质下方龋损存在看似完整釉质下方龋损存在Ø好发于磨牙沟裂下方和邻面好发于磨牙沟裂下方和邻面Ø病变区色泽较暗，探诊可探入病变区色泽较暗，探诊可探入ØX X线确诊线确诊三、龋病的临床分类三、龋病的临床分类 按病变程度分（从动力学角度）按病变程度分（从动力学角度）=浅龋浅龋 Superficial Caries 牙表层龋（釉质、牙骨质）牙表层龋（釉质、牙骨质）=中龋中龋 Intermediate Caries 牙本质浅层龋牙本质浅层龋=深龋深龋 Deep Caries 牙本质深层龋，未引起牙髓病变牙本质深层龋，未引起牙髓病变 从对牙髓刺激性出发，以病变涉及的组织从对牙髓刺激性出发，以病变涉及的组织来分，不是以绝对深度来定的。

来分，不是以绝对深度来定的第三节第三节诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断一、诊断方法一、诊断方法1.1.视诊视诊 Ø患牙部位患牙部位Ø色泽、形态改变色泽、形态改变邻面龋邻面龋2.2.探诊探诊 Ø有无粗糙、钩拉或插入感有无粗糙、钩拉或插入感Ø洞底或颈部龋洞是否变软洞底或颈部龋洞是否变软 酸痛或过敏、探痛酸痛或过敏、探痛Ø龋洞部位、深度、大小、穿髓孔龋洞部位、深度、大小、穿髓孔3.3.温度刺激实验温度刺激实验 Ø对冷、热或酸、甜敏感或酸痛对冷、热或酸、甜敏感或酸痛Ø电活力测验电活力测验4.4.X X线检查线检查 Ø邻面龋、继发龋或隐匿龋邻面龋、继发龋或隐匿龋Ø龋洞深度与髓腔的关系龋洞深度与髓腔的关系Ø透透射影像射影像5.5.透照透照 Ø光导纤维光导纤维Ø对前牙邻面龋有效对前牙邻面龋有效Ø龋损部位、病变深度、范围龋损部位、病变深度、范围二、诊断标准二、诊断标准Ø按病变程度浅、中、深龋来定按病变程度浅、中、深龋来定Ø有利于治疗方案的制定有利于治疗方案的制定 1. 浅浅 龋龋冠部冠部——釉质龋或早期釉质龋釉质龋或早期釉质龋颈部颈部——牙骨质龋和（或）牙本质龋牙骨质龋和（或）牙本质龋临床表现临床表现ü点隙裂沟：色素沉着（不易刮去）、勾探针点隙裂沟：色素沉着（不易刮去）、勾探针 ü平滑面：白垩平滑面：白垩点或点或斑斑 黄褐色或褐色斑点黄褐色或褐色斑点ü牙颈部：发展较快，症状类似中龋牙颈部：发展较快，症状类似中龋 ü一般无一般无ü对外界物理或化学刺激亦无明显反应对外界物理或化学刺激亦无明显反应主观症状：主观症状：诊断：诊断：ü视诊、探诊最为可靠视诊、探诊最为可靠ü必要时辅以其它诊断方法，如荧光显示法必要时辅以其它诊断方法，如荧光显示法鉴别诊断：鉴别诊断：I.I.釉质钙化不全釉质钙化不全 同：白垩状损害同：白垩状损害异：表面光洁异：表面光洁 可出现在牙面任何部位可出现在牙面任何部位 浅龋有一定好发部位浅龋有一定好发部位II.II.釉质发育不全釉质发育不全 同：釉质表面不同程度的实质性缺陷同：釉质表面不同程度的实质性缺陷 黄色或褐色黄色或褐色异：探诊局部硬而光滑异：探诊局部硬而光滑 病变呈对称性病变呈对称性III.III.氟牙症（氟牙症（mottled enamelmottled enamel）） 同：牙面白垩色至深褐色同：牙面白垩色至深褐色异：对称性分布异：对称性分布 地区流行性地区流行性2. 中中 龋龋ü龋病进展快，易形成龋洞龋病进展快，易形成龋洞ü牙本质因脱矿而软化牙本质因脱矿而软化ü呈黄褐或深褐色呈黄褐或深褐色ü龋洞内食物残渣、细菌龋洞内食物残渣、细菌临床表现：临床表现：ü对酸甜饮食敏感对酸甜饮食敏感ü过冷过热饮食酸痛感，冷刺激明显过冷过热饮食酸痛感，冷刺激明显ü刺激去除后症状立即消失刺激去除后症状立即消失ü可无主观症状可无主观症状ü颈部牙本质龋主观症状明显颈部牙本质龋主观症状明显主观症状：主观症状：诊断：诊断：ü依据典型临床症状依据典型临床症状防御性反应：防御性反应：ü修复性牙本质形成修复性牙本质形成ü一定程度上阻止病变发展一定程度上阻止病变发展鉴别诊断：鉴别诊断： 同：牙本质暴露同：牙本质暴露 牙本质敏感症状牙本质敏感症状异：牙体硬组织缺损异：牙体硬组织缺损Ø非龋性牙体硬组织疾病非龋性牙体硬组织疾病3. 深深 龋龋ü很深的龋洞很深的龋洞ü邻面深龋或隐匿性龋洞，外观仅有色泽改变邻面深龋或隐匿性龋洞，外观仅有色泽改变ü龋洞内食物残渣嵌入龋洞内食物残渣嵌入临床表现：临床表现：ü食物嵌入痛食物嵌入痛ü冷热、化学刺激痛较中龋剧烈冷热、化学刺激痛较中龋剧烈主观症状：主观症状：防御性反应：防御性反应：ü修复性牙本质形成修复性牙本质形成ü轻度慢性炎症反应轻度慢性炎症反应ü血管扩张、成牙本质细胞层紊乱血管扩张、成牙本质细胞层紊乱诊断：诊断：ü依据主观症状、体征依据主观症状、体征ü结合结合X X线片线片详细询问病史详细询问病史 仔细探查龋洞，注意有无穿髓点仔细探查龋洞，注意有无穿髓点 温度诊温度诊 牙髓活力测定牙髓活力测定 X X线检查线检查 叩诊叩诊 正确判断牙髓状态正确判断牙髓状态 ：：鉴别诊断：鉴别诊断：I.I.可复性牙髓炎可复性牙髓炎 同：温度刺激敏感同：温度刺激敏感异：冷热刺激进入龋洞时疼痛异：冷热刺激进入龋洞时疼痛 刺激去除后立即缓解刺激去除后立即缓解与可复性牙髓炎鉴别困难，可按可复性牙髓炎与可复性牙髓炎鉴别困难，可按可复性牙髓炎治疗治疗II.II.慢性牙髓炎慢性牙髓炎 同：温度刺激敏感同：温度刺激敏感异：疼痛持续时间较长异：疼痛持续时间较长 可出现轻度叩痛，深龋无叩痛可出现轻度叩痛，深龋无叩痛安抚治疗，鉴别诊断安抚治疗，鉴别诊断。