骨科大手术后抗凝时限与肺栓塞防治课件.ppt

骨科大手术后抗凝时限骨科大手术后抗凝时限与肺栓塞的防治与肺栓塞的防治L.CN.GM.01.2015.27901学习交流PPT大部分的大部分的VTE发生在患者出院后发生在患者出院后Douketis JD, et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1465-71.前瞻性荟萃分析，纳入6089例髋膝关节置换术患者，研究髋膝关节置换术后院内预防及院外不预防情况下的VTE发生率60%的致死性PE发生在院外66.7%的非致死性VTE发生在院外非致死性VTE发生率的比例院内（预防7-10d）院外（无预防）致死性PE发生率的比例2学习交流PPT•一项骨科术后PE￿10年随访研究•入组3954例髋部骨折行内固定、THR或TKR术后患者抗凝治疗10d•PE发生率1.3%•平均发生时间为：-THR：35(5-￿94)天-TKR：24(1-173)天Acta Orthop Scand 2003; 74 (3): 299-304骨科大手术后骨科大手术后PE发生风险持续发生风险持续24-35天天3学习交流PPTTHR术后术后35天天是是VTE的高风险期的高风险期Yngve FY,et al. Chest 2012;141;e278S-e325S THR：髋关节置换术术后（d）症状性VTE（累计发生率%）ACCP￿9指南指出：THR术后若不抗凝，VTE发生风险持续存在4学习交流PPT为什么术后为什么术后3535天天是是VTEVTE的高风险期的高风险期？？THR213高凝状态高凝状态（创伤或下肢、（创伤或下肢、髋部手术）髋部手术）循环瘀滞循环瘀滞（活动受限）（活动受限）血管壁损伤血管壁损伤（创伤或手术）（创伤或手术）骨科大手术骨科大手术全面涉及维柯氏三角，容易发生VTE。

5学习交流PPTTHRTHR术后术后3535天天仍存在仍存在循环瘀滞循环瘀滞外周静脉排血量（ml/100ml/min）术后时间（日）THR术后下肢平均静脉术后下肢平均静脉排血量减少持续存在排血量减少持续存在McNally MA，et al. J Bone Joint Surg Br 1993;75:640-4.共纳入413例髋关节置换术患者，分别在术前、术后、出院前不同时间采用应变容积描记术测量患者术肢和非术肢的静脉血流情况，研究关节置换术对外周静脉循环的影响外周静脉排血量（venous￿outflow，VO）：VO是四肢外周静脉血液动力学的主要参数之一，异常说明排血量降低p<0.056学习交流PPTTHRTHR术后术后3535天天D-D-二聚体二聚体持续升高持续升高Dahl OE, et al. Thromb Res 1995; 80:299–306. 纳入12例髋关节置换术后患者，采用低分子肝素预防VTE，比较预防35天组与预防6天组D-二聚体的差异结果显示，预防35天组较预防6天组更显著降低D-二聚体浓度（两组间D-二聚体血浆浓度-时间曲线下面积比较：P=0.02）7学习交流PPT3535天抗凝天抗凝显著降低显著降低THRTHR术后高凝术后高凝状态状态术后35天组间P=0.035术后35天组间P=0.043张恒,￿林剑浩,￿等.￿髋关节置换术后高凝状态与抗凝时限研究.《中华医学杂志》40例THR患者，随机分为利伐沙班短期抗凝组（7天）和延长抗凝组（35天），比较THR后利伐沙班延长抗凝35天与短期抗凝7天对患者高凝状态的影响凝血酶-抗凝血酶(pg/ml)凝血酶原片段F1+2(pg/ml)8学习交流PPTACCP9￿ACCP9￿的推荐的推荐CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S对于行骨科大手术的患者，建议骨科手术后延长抗凝预防治疗35天，而非10-14天（2B）9学习交流PPT延长疗程血栓预防能进一步降低延长疗程血栓预防能进一步降低骨科大手术后骨科大手术后VTEVTE发生率发生率荟萃分析：•9项研究￿(THR/TKR)：大多数为THR患者•使用了低分子肝素或普通肝素•N￿=￿3999•延长疗程（30-42天）血栓预防降低静脉造影确诊的DVT和症状性VTE发生率Eikelboom JW et al. Lancet 2001;358:9–15.19.6%9.6%3.3%1.3%发生率￿(%)0102030静脉造影确诊的￿DVT症状性￿VTE安慰剂/无治疗延长疗程预防院内预防，随后:10学习交流PPT疗效：疗效：5 5周周利伐沙班利伐沙班￿vs.￿￿vs.￿5 5周周依诺肝素，依诺肝素，能更显著能更显著降低降低THRTHR术后术后VTEVTE发生率，且不增加大发生率，且不增加大出血风险出血风险p<0.001 p<0.001RRR 70%RRR 88%1Eriksson et al. N Engl J Med 2008;358:2765–2775 p=0.22 p=0.1811学习交流PPT疗效：疗效：5 5周周利伐沙班利伐沙班￿vs.￿￿vs.￿2 2周周依诺肝素，依诺肝素，能更进一步降低能更进一步降低THRTHR术后术后VTEVTE发生率，发生率，且不增加大出血风险且不增加大出血风险Kakkar et al., Lancet 2008;372:31–39p<0.0001 p<0.0001 p=0.004<0.1<0.1RRR 79%RRR 88%RRR 80%12学习交流PPT安全性：安全性：5 5周周利伐沙班利伐沙班￿vs.￿vs.￿2 ￿2周周依诺肝依诺肝素，所有出血事件发生率相当素，所有出血事件发生率相当81/122868/1229P=NS与2周依诺肝素相比，5周利伐沙班并不增加出血风险Kakkar et al., Lancet 2008;372:31–3913学习交流PPT中国人群研究：中国人群研究：延长疗程延长疗程的利伐沙班的利伐沙班THRTHR后后VTEVTE预防疗效确切，未明显增预防疗效确切，未明显增加出血风险加出血风险吴海山. 延长疗程利伐沙班预防髋关节置换术后静脉血栓栓塞的临床观察.《中华关节外科杂志（电子版）》回顾性研究，纳入127例接受初次单侧人工THR患者，术后采用延长疗程的利伐沙班预防VTE，总疗程平均为33天（29-35天），结果显示：u下肢DVT发生率为8.7%（11/127），其中3.9%（5/127）的患者在术后6周的观察期内血栓消失，其余无进展u治疗期间未发生严重出血和非严重出血u所有患者切口愈合良好14学习交流PPT依从性：利伐沙班优于低分子肝依从性：利伐沙班优于低分子肝素素P<0.05THR术后，抗凝预防平均疗程比较：两组患者医生均建议预防35天，但低分子肝素组平均预防天数仅为5.4天，利伐沙班组预防达35天BA Rogers, et al.Ann R Coll Surg Engl 2010;92:668-672时间（天）2010年一项研究对100例THR患者进行前瞻性审计研究，术后分别处方低分子肝素40mg￿QD（50例）和利伐沙班10mg￿QD（50例）35天，问卷+随访调查两种药物的依从性和满意度评分15学习交流PPT满意度：利伐沙班优于低分子肝满意度：利伐沙班优于低分子肝素素THR术后，患者满意度评分比较：满分5分，低分子肝素仅得1.3分，而利伐沙班为3.5分，满意度明显高于低分子肝素。

评分P<0.05BA Rogers, et al.Ann R Coll Surg Engl 2010;92:668-6722010年一项研究对100例THR患者进行前瞻性审计研究，术后分别处方低分子肝素40mg QD（50例）和利伐沙班10mg QD（50例）35天，问卷+随访调查两种药物的依从性和满意度评分16学习交流PPT通常骨科手术后VTE预防只在住院期间进行，一般是5-14天Orthopedics.2000;23:s643-s646很多三甲医院，因考虑病人周转，住院时间往往不足1周！VTE院内预防时间更短！u加强院外规范血栓预防是有效降低VTE发生风险的关键！17学习交流PPT总结总结•院外VTE风险持续存在达35天•ACCP9指南推荐：THR后VTE预防时限应延长至35天•新型口服抗凝药物利伐沙班是35天抗凝的选择•利伐沙班足程35天，疗效显著优于依诺肝素•利伐沙班足程35天，安全性与依诺肝素14天相当•利伐沙班依从性优于依诺肝素18学习交流PPT谢谢！19学习交流PPT。