方剂学-清热剂.ppt

第四章 清热剂,1、定义 凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，统称清热剂清热剂,2、适应病证：里热证,清热剂,里热证,高热,里实热证,炎症,≠,里热证的成因,外感：六淫入里化热 内伤七情，气郁化火 饮食：过于辛辣或过用温补膳食 久病阴虚，虚热内生,里热证,实热,虚热,经热,郁热,热毒,散漫之热,局部之热,搏结气血，腐败血肉,热陷心包,热结,热实互结、瘀热互结、痰热互结 、水热互结,,,,,,,里 热,,,热病后期，阴虚发热,3、分类 清气分热 －－热在气分 清热凉血 －－邪热传营，或热入血分 清热解毒 －－温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒等证 清脏腑热 －－邪热偏盛某一脏腑之火热证候 清虚热 －－热病后期，余热未尽,清热剂,4、使用注意 ⑴辨别热所在部位 ⑵辨别热证真假 ⑶辨别热证的性质：“寒之不寒，是无水也” ⑷权衡轻重，量证投药 ⑸热盛格药时，可采用反佐法（种类少，量小）,清热剂,第一节 清气分热,清热剂,白 虎 汤 Ⅰ类 《伤寒论》,清气分热,释 名,《伤寒明理论》：“白虎，西方金神也，应秋而归肺夏热秋凉，暑热之气，得秋而止，是汤以白虎名之，谓能止热也。

①大热 ②大汗 ③大渴 ④脉洪大,主治：阳明经证或气分热盛证,白虎汤,伤寒化热入阳明,温热邪气入气分,,,里热炽盛,治法：清热生津,君：石膏 臣：知母：苦寒、质润 佐：粳米、 炙甘草：益胃生津；防止苦寒伤胃,辛,甘,寒,质重,散热,生津,清热,降火,,,,,,为何不用生地、麦冬养阴,张锡纯：石膏退热， 不仅“以寒胜热” 而且“逐热外出”,小米,糯米,黑米,长于补血,兼收涩之功,兼清热除烦 和胃安眠,,,粳米的作用,药液变稠，便于吸收钙离子 保护胃气 煎药时间以米熟为标志,白虎汤的用方指针 张友堂等对1970~2006年出版的医学期刊，以及当代名医医案相关书籍中以白虎汤冠名的验案报道，共计214例所出现的症状进行归纳和统计，确定了该汤证的参考指针： ①主症：发热，口干渴，汗出，大便干结，烦躁，小便短黄；,白虎汤,②兼症： 面赤，纳差，神昏，头痛，口苦，咳嗽； ③舌脉：舌质红，苔黄；脉滑数，洪数或者洪大 临床有3项主症加舌脉征象，或2项主症，2项兼症，加舌脉征象即可诊断为白虎汤证，首选白虎汤治疗趣味记忆法： 白虎汤：师母炒米（石膏 知母 甘草 粳米）,黎崇裕运用白虎汤加人参汤治疗老花眼,陈某，男，54岁 2014-10-31就诊 舌红绛无苔两周，舌头发涩，粘，口干舌燥，口大渴，冷热皆可，但喜冷不能温，饮后胃无不适，汗多，不恶寒而恶热，咽部鲜红，长期皮肤瘙痒，小便不利（清长每小时一次）影响睡眠，胃纳不佳，脉沉重按有力。

自行服用凉茶无效近来体重减轻十斤，血压160/120，有老花眼 高血压病史，痛风病史 口渴（胃热炽盛） 白虎加人参汤 知母30生石膏90炙甘草10红参15山药60 5剂,黎崇裕运用白虎加术汤加味治疗腹股沟瘙痒,沈某某，男，40岁 2014-10-20就诊 腹股沟瘙痒半年余，反复发作，夜间瘙痒甚，口干渴，小便偏黄，手足心热汗多，平素出汗一般，反酸，舌红苔黄润，脉滑略细 腹股沟瘙痒（少阳病里证夹杂湿热） 白虎加术汤合戊己丸 知母15g生石膏45g炙甘草5g山药30g苍术10g黄连10g吴茱萸3g 7剂 2015年4月18日因口腔溃疡来诊，述前药效佳，腹股沟瘙痒至今未犯黎崇裕运用白虎加术汤治疗多汗症,肖某某，男，48岁 2014-9-19就诊 全身多汗一个多月，汗出盈身，汗酸味重，口气重，口干喜冷饮，恶热不恶寒，胃纳可，夜寐不佳，近几日大便两三天一次，平素大便一天一次，小便正常，舌暗苔白稍腻润，脉滑略紧重按有力血压130/88 多汗症（阳明经热夹杂水饮） 知母20生石膏45山药50炙甘草5苍术20 5剂 2014-9-24回访，已经痊愈张某某，男，21岁 2014-11-26就诊 形体中等偏瘦，面色黄暗，食欲不振两个月，平素喜欢冰冻以及芒果等零食，不知饥，稍有胃胀无腹痛，大便成形有不尽感，小便正常，熬夜多，舌暗红苔白腻罩黄，脉沉弦滑略细。

食欲不振 知母15生石膏45山药30山楂30红参片8枳实15 5剂,2014-12-6前药后食欲好转，偶尔有饥饿感，无胃胀，舌暗红苔白腻罩黄有齿痕，脉中取弦滑略细，重按稍减 食欲不振 知母18生石膏50炙甘草6山药20山楂30红参片10枳实15炒麦芽20 5剂 2014-12-11面色青暗，食欲进一步好转，能吃下一碗饭，原来只能吃半碗，偶尔有胃胀，舌暗红苔白润，脉沉缓细，右脉略弦 食欲不振 知母10生石膏25山药10炙甘草3山楂15红参片8枳实10新会皮10白术5茯苓15 5剂,,以上黎崇裕医案转自黎小裕经方医学的新浪博客：,竹叶石膏汤 Ⅰ类 《伤寒论》,清气分热,气分余热,气阴两伤,胃气(虚)上逆,,证治分析,,竹叶石膏汤,身热，多汗,舌红少津，脉虚,呕,,,,白虎证,,失治,清热,益气生津,和胃,功用 清热生津，益气和胃,君：石膏 竹叶：清气分余热 臣：人参 麦冬：益气养阴 佐：半夏：降逆和胃（去性存用） 通补 使：甘草、粳米,配伍特点 清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾 “以大寒之剂，易为清补之方 ” 《医宗金鉴》,竹叶石膏汤,辨证要点： 身热多汗，气逆欲呕，烦渴喜饮，舌红少津，脉虚数为辨证要点。

趣味记忆法: 竹叶石膏汤 : 夏甘筑人卖金膏 (半夏 甘草 竹叶 人参 麦冬 粳米 石膏),竹叶石膏汤,比较：白虎人参汤和竹叶石膏汤,相同：气分热证，气津两伤 不同： 白虎人参汤：实多虚少 竹叶石膏汤：虚多实少,“其实在《伤寒论》里出现身大热、汗大出、口大渴、脉洪大四大症状的，原本就是白虎加人参汤证 《郝万山伤寒论讲稿》 147页人民卫生出版社，2008年1月 “洪大脉有来盛去衰的特点，来盛提示里热邪气盛，去衰提示正气和津液有所耗伤”,使用注意 1、本方清凉质润，如内有痰湿，或阳虚发热，均应忌用 2、麦冬：半夏=2：1 3、热盛，用西洋参代替人参,竹叶石膏汤,病案,董建华等，中国现代名中医医案精选，北京出版社 张某，女，25岁，因患乳腺炎，行术后治疗后，发热，体温38.5—39.5℃，西医认为术后感染，但各种抗生素无效，用“安乃近”发汗退热，体温暂时下降现呕吐不欲食，心烦，口干，头晕，脉数而无力，舌质红苔薄黄 治疗：竹叶石膏汤去半夏，4剂后热退呕止，胃开能食第二节 清营凉血,清热剂,清 营 汤 Ⅰ类 《温病条辨》,清营凉血,主治症候分析,,,,热初入营阴,口渴或口不渴,身热夜甚,斑疹隐隐,神烦少寐,舌绛,邪热入营，蒸腾营阴上升,功用 清营解毒，透热养阴,君：犀角：清营凉血，泻火解毒 臣：生地、玄参、麦冬：清热凉血、养阴生津 佐：★银花、连翘、竹叶：透热转气透热转气 黄连：清心解毒 丹参：凉血；活血,透热转气,温病大家赵绍琴将“透热转气”法广泛用于卫、气、营、血各阶段的治疗，以透邪外出为原则。

勿将透热转气局限于热在营分阶段，使用银花、连翘、竹叶若湿热入营，可用菖蒲、郁金清心豁痰，开窍通闭功用 清营解毒，透热养阴,辨证要点 身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为辨证要点 趣味记忆法： 清营汤：瞧皇帝住西单卖银元（连翘 黄连 生地 竹叶 犀角 丹参 麦冬 银花 元参）,清营汤,病案,中医杂志，1986（7） 某男，62岁，因持续发热7日就诊，体温39度以上，鼻塞，全身肢体酸痛，西医诊断为发热待诊，抗生素治疗无效，邀中医会诊诊见：状热神昧，入暮尤甚，口渴不饮，下肢散在红疹，尿黄不畅，大便闭，舌绛无苔脉弦细数 治疗：清营汤加大黄、杏仁宣肺通腑，2日后，大便通畅，高热渐退，下肢皮疹趋淡，舌红苔薄，脉弦略数，去大黄，加鸡内金10克调理脾胃，3剂后，热退疹退犀角地黄汤 Ⅱ类 《备急干金要方》,清营凉血,主治症候分析,犀角地黄汤,热入血分,损伤血络,出血 (偏于上部),热扰神明,蓄血瘀热,昏狂谵语,漱水不欲咽,,,,,,功用 清热解毒，凉血散瘀,君：犀角：清心解毒，凉血消斑 臣：生地：清热凉血，养阴生津 佐：丹皮、赤芍：凉血、活血散瘀,辨证要点 各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为辨证要点。

趣味记忆法： 犀角地黄汤 ： 西弟要母（犀角 生地 赤芍药 牡丹皮 ）,犀角地黄汤,使用注意 本方寒凉清滋，对于阳虚失血，脾胃虚弱者，忌用犀角地黄汤,第四节 清热解毒剂,清热剂,黄连解毒汤 Ⅰ类,清热解毒,主治:三焦火毒证,温、热、火、毒（异名同性，程度差异） 毒的来源（外邪化热、情志化火、辛辣饮食）,主治:三焦火毒证,上焦,中焦,下焦,心,肺,烦热谵语、出血,口燥咽干,脾胃,肝胆,大小肠等,疮疡肿毒,黄疸,下利、小便短赤,,,,,,,,,,,不 必 悉 具幻灯片 46,功用 泻火解毒,形象记忆法,,,,,黄芩,黄连,黄柏,栀子,邪热有出路,功用：泻火解毒,君：黄连：清泻心火 臣：黄芩 佐：黄柏、栀子,原书主治：“烦呕不得眠”,配伍特点 苦寒直折,趣味记忆法 黄连解毒汤：百子练琴（黄柏 栀子 黄连 黄芩）,辨证要点 大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力功用 泻火解毒,运 用,黄连解毒汤,思考,治疗神昏谵语，本方与大承气汤如何鉴别？ 《外台秘要》：“胃中有燥粪，令人错语，热盛亦令人错语若便秘而错语者，宜服承气汤；通利而错语者，宜服黄连解毒汤使用注意 1、清解热毒的基础方，不宜单用； 2、口渴伤津者，勿用。

3、久服或过量易伤脾胃 4、用于疮疡肿痛，可改变给药途径；,黄连解毒汤,运 用,湿热型银屑病的基础方,运 用,三抓征： ①银白色鳞屑 ②淡红色半透明薄膜， ③露珠样出血点,外用（周训伦老师经验） 加冰片、滑石外敷，治疗烫伤,新用,更年期崩漏（陆华治验） 特征：久服温补无效 情志化火 治疗：黄连解毒汤加侧柏叶、大小蓟、仙鹤草、五灵脂、蒲黄等凉 膈 散 Ⅰ类 《太平惠民和剂局方》,清热解毒,主治：热郁上中二焦,过食辛辣,中焦（脾胃）：唇焦、便秘,上焦（心肺）：胸膈烦热、口舌生疮、咽痛,清上（无形之热）,泄下（有形之积）,,,功用 泻火通便，清上泄下,君:连翘 大剂量 轻、清、透 臣：1、黄芩 清上焦之热 2、栀子 清热利尿 3、大黄 芒硝 泻热通便 佐：竹叶、薄荷 清上焦之热 使：甘草、蜂蜜 ：调和药性，生津润燥,扬汤止沸,前后分消,以泻代清,透散热邪,,,,,,趣味记忆法,凉膈散：住黄山大忙敲草核（竹叶 黄芩 山栀子 大黄 芒硝 连翘 甘草 薄荷 ）,配伍特点,清泻并用，以泻代清 辛散清利，导热外出,凉膈散,辨证要点 胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数 使用注意 胸膈灼热明显者，即使无大便秘结，亦可使用,运 用,凉膈散,凉膈散治疗痤疮,特征: ①过食肥甘厚味； ②面红，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数 加味 颜面潮红甚，加枇杷叶、桑白皮 结节囊肿，加白僵蚕、苡仁、皂角刺 脓疱，加银花、连翘、天花粉,普济消毒饮 Ⅱ类 《东垣试效方》,清热解毒,释名,普济：普济众生 消毒：消除风热疫毒。

主治：大头瘟,主症：头面红肿热痛 兼症：风热表证,清热解毒,疏散风热,板蓝根、马勃、玄参 桔梗 陈皮 升麻、柴胡,甘草,,黄芩、黄连,牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕,君,臣,佐,使,治法：清热解毒 疏散风热,普济消毒饮,重用，清上焦头面风热（酒制）,散热,解毒,★火郁发之火郁发之；引药上行,利咽;宣肺,行气,配伍特点,清疏并用 升降同施,运用,辨证要点 头面红肿疼痛，恶寒发热，舌红苔白兼黄，脉浮数运用,使用注意 1、初期热毒症状不突出时，黄芩、黄连的剂量不宜大，防止阻遏疫毒宣散于外； 2、配合外用地龙或仙人掌捣碎加白糖； 3、及早治疗，警惕小男孩并发急性睾丸炎； 4、并非所有腮腺炎都用此方；,运 用,异病同治（灵活用于风热疫毒上攻头面的病证） 急性化脓性中耳炎，加龙胆草、栀子 急性结膜炎，加菊花、决明子 急性化脓性扁桃体炎，。