直肠脱垂经会阴修复术彩色图谱.doc

直肠脱垂经会阴修复术直肠脱垂经会阴修复术Perineal Prothesis of Proctoptoma【【适应症适应症】】1．真性直肠脱垂，嵌顿不能还纳者2．直肠脱垂后，肠管已发生坏死或可疑坏死者3．经注射治疗等非手术疗法无效的重度直肠脱垂术前准备术前准备】】1．合并水、电解质平衡系乱的患者，术前必须予以纠正2．体质较弱者应少量多次输新鲜血或血浆等胶体，以增强机体抵抗力3．已发生嵌顿不能灌肠者，可口服甲硝唑 0．2g，每日 3 次，行肠道准备4．全身使用抗生素，以控制直肠脱垂坏死而并发的感染5．会阴部备皮6．插双腔导尿管麻醉麻醉】】可采用硬膜外或气管内插管全麻体位体位】】截石位，两腿外展，臀部加垫，使会阴部充分暴露出来手术步骤手术步骤】】1．切开直肠壁：术前必须对直肠脱垂以后，直肠和直肠子宫／膀胱陷凹的关系以及肛 门括约肌的关系有一个系统的了解(图 1)，这样才能准确地切除肠管而又不损其他组织取 Allis 钳 1 把，将脱垂的直肠向下拉，显露齿状线(图 2)用 1 号线在肛门边缘的前 后左右各缝 1 针，一方面可以作牵引线，另一方面可作为以后缝合的标志用刀或电刀距 齿状线 1．0cm 的直肠前切开直肠粘膜(图 3、4)，直肠粘膜血管丰富，因此所有出血均应 结扎或用电刀凝止血。

于直肠前壁沿粘膜切开线加深，切开直肠前壁肌层，先不切开直肠子宫陷凹腹膜，左 手示指插入两层脱垂肠壁之间，钝性分离两者之间结缔组织，并绕直肠 1 周将脱垂的直肠 壁切开(图 5)2．分离脱垂的直肠，切开直肠子宫陷凹腹膜：用数把止血钳夹住切开的脱垂直肠壁边 缘，用电刀将脱垂的两层肠壁之间的纤维组织切开(图 6)，出血用 1 号线结扎或电凝止血 将脱垂的直肠拉直，使突出的肠段延长 1 倍(图 7)小心、仔细触摸直肠前壁，于前方中央 直肠子宫陷凹的部位小心切开，直至暴露出光滑的腹膜，并切至直肠子宫陷凹的底部(图 8) 探查，将粘连的小肠或其他结构小心分开3．游离脱垂的乙状结肠：右手示指绕过乙状结肠下段，分离并穿过系膜(图 9)，分离 出直肠上动、静脉，用 3 把止血钳离肠壁稍远处夹住，于近肠壁的两钳间切断，远端结扎 近端先用 7 号线结扎，再用 4 号线缝扎(图 10、11) 4．缝合、关闭直肠子宫陷凹：系膜处理完毕，用 4 号线缝合直肠子宫陷凹处的腹膜 切 口如果脱垂的肠管包括相当一部分乙状结肠，可以先在前方正中用 4 号线间断缝合 腹膜切 口，然后再横行将腹膜和乙状结肠浆肌层缝合，即倒 T 型缝合(图 11)，关闭腹膜 腔。

另一种方法：当直肠脱垂不十分严重时，直肠子宫陷凹如同疝囊小心于前壁分离， 用 Allis 钳提起陷凹底部，小心切开腹膜(图 12)，用数把小止血钳提起腹膜切缘，示指伸入 腹膜腔探查，确信无粘连(图 13)，于高位用 4 号线做荷包缝合(图 14)，再用 7 号线予以结扎，距结扎线 0．5cm 处切除多余的腹膜(图 15)5．缝合肛提肌，加强盆底：取直角拉钩拉开肛门前方组织，左手伸入肛门，扪查、确 定肛提肌的位置，用 Allis 钳将两侧肛提肌的边缘夹住向中央靠拢，用圆针 7 号线缝合肛提 肌(图 16)第 1 针的位置根据情况而定自底部开始要尽可能往肛提肌深处缝，以增强缝 合后肛提肌的幅度(图 17)依次向上将肛提肌缝合(图 18)用剪刀纵行剖开脱垂肠管的前后壁，自下而上，直至齿状线平齐处(图 18)，用右手示 指插入肠腔以检查肛提肌缝合的松紧度取圆针 1 号线，于中线部位分别将前后壁切开处 的 顶端肠壁全层和齿状线缝合，作为标志线，亦可固定肠管，然后边切断肠壁边间断缝 合肠壁 和齿状线(图 19)，直至将脱垂的肠段完全切除(图 20)，术毕进一步探查肛门吻合 口，以确定通畅情况和肛门肛提肌的松紧度。

切除、修复以后的肠管和周围各组织的位置 如图 21 所示6．可保留肛管，以帮助排气、排液术后处理术后处理】】1．卧床至少在 2 周2．术后进流质或少渣食物，可口服石蜡油协助排便3．全身使用抗生素，预防和控制感染4．肛管 1 周后拔除5．注意观察腹部体征，以便及时发现吻合口漏 6．若吻合为可吸收线缝合，可不用拆线若为丝线缝合，术后 1 周拆除缝线图图 1图图 2 图图 3图图 4图图 5图图 6图图 7图图 8图图 9图图 10图图 11图图 12 图图 13图图 14 图图 15图图 16 图图 17图图 18图图 19图图 20 图图 21。