伤寒论学习(五).pptx

伤寒论学习（五）郭先仪 2016年8月7日amyi的作业桂枝汤加减图谱桂枝汤 方义图芍药甘草汤 方义图桂枝去桂加茯苓白术汤辨太阳病脉证并治法第六n伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而 咳，或渴，或利，或噎，或小便不利， 少腹满，或喘者，小青龙汤主之n 伤寒表不解，心下有水饮，则水寒相搏， 肺寒气逆，故干呕发热而咳《针经》曰∶形 寒饮冷则伤肺以其两寒相感，中外皆伤，故 气逆而上行，此之谓也与小青龙汤发汗、散 水水气内渍，则所传不一，故有或为之证， 随证增损，以解化之n小青龙汤方∶麻黄（三两∶去节味甘 温） 芍药（三两味酸微寒） 五味子 （半升味酸温） 干姜（三两味辛热 ） 甘草（三两，炙味甘平） 桂枝（ 三两，去皮味辛热） 半夏（半升，洗 味辛，微温） 细辛（三两味辛 温）n 寒邪在表，非甘辛不能散之，麻黄、桂枝、甘 草之辛甘，以发散表邪水停心下而不行，则 肾气燥，《内经》曰∶肾苦燥，急食辛以润之 干姜、细辛、半夏之辛，以行水气而润肾 咳逆而喘，则肺气逆，《内经》曰∶肺欲收， 急食酸以收之芍药、五味子之酸，以收逆气 而安肺n 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减 二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去 滓，温服一升。

n加减法∶若微利者，去麻黄加荛花，如鸡子大 熬令赤色下利者，不可攻其表，汗出必胀满 ，麻黄发其阳，水渍入胃，必作利荛花下十 二水，水去利则止； 若渴者，去半夏，加栝 蒌根三两辛燥而苦润，半夏辛而燥津液，非 渴者所宜，故去之，栝蒌味苦而生津液，故加 之； 若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮n经曰∶水得寒气，冷必相搏，其人即KT 加 附子温散水寒病患有寒，复发汗，胃中冷， 必吐蛔，去麻黄恶发汗n 若小便不利，少腹满,去麻黄加茯苓四 两水蓄下焦不行，为小便不利，少腹 满，麻黄发津液于外，非所宜也；茯苓 泄蓄水于下，加所当也n 若喘者，去麻黄，加杏人半升，去 皮尖《金匮要略》曰∶其人形肿，故 不内麻黄，内杏子以麻黄发其阳故也 喘呼形肿，水气标本之疾n 伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不 渴服汤已渴者，此寒去欲解也小青 龙汤主之n 咳而微喘者，水寒射肺也；发热不渴 者，表证未罢也与小青龙汤发表散水 服汤已渴者，里气温，水气散，为欲 解也神农本草经细辛：味辛温主咳逆，头痛，脑动，百 节拘挛，风湿，痹痛，死肌久服明目 ，利九窍，轻身长年一名小辛，生山 谷 干姜： 味辛温 主胸满咳逆上气，温中 止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利 。

生者尤良，久服去臭气，通神明生 川谷草部中品）尤在泾 伤寒贯珠集或问水饮之证或渴或不渴云何曰、水 积于中故不渴也水积一处 而不得四布也然而不渴者服 小青龙汤已而渴者乃寒去饮消之常道 也舒驰远 伤寒集注n小青龙汤原为表里俱寒者设，必其人发 热无汗，表邪挟饮方可用若有汗而无 表症者，切不可妄用耗散真阳，则痰 饮愈肆，而喘咳增剧，甚至不治者往 往有之陆渊雷 伤寒论今释n仲景书凡言心下者皆指胃，独此条之水 气，不在胃而在呼吸器，以其主证为咳 喘故也胃中蓄水，固有致咳喘者，然 属苓桂术甘汤真武汤所治，不属小青龙 小青龙之水气，即上述诸病之炎性渗 出物，以其浸润而非停留，故不曰饮而 曰气柯琴 伤寒附翼n伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或 利、或噎、或小便不利少腹满、或喘者，用此 发汗利水夫 阳之汗，以天地之雨名之水气 入心则为汗，一汗而外邪顿解矣此因心气不 足，汗出不彻，故寒热不解而 心下有水气其 咳是水气射肺之征，干呕知水气未入于胃也 心下乃胞络相火所居之地，水火相射，其病不 可拟摹如水气下而不上，则或渴或利；上而 不下，则或噎或喘；留于肠胃，则小便不利而 少腹满耳惟发热干呕而渴，是本方之当证。

n此于桂枝汤去大枣之泥，加麻黄以开玄府，细 辛逐水气，半夏除呕，五味、干姜以除咳也 以干姜易生姜者，生姜之味气不如干姜之猛烈 ，其大温足以逐心下之水，苦辛可以解五味之 酸，且发表既有麻黄、细辛之直锐，更不藉生 姜之横散矣若渴者，是心液不足，故去半夏 之燥热，加栝蒌根之生津若微利与噎，小便 不利与喘者，病机偏于向里，故去麻黄之发表 ，加附子以除噎，芫花、茯苓以利水，杏仁以 定喘耳n两青龙俱两解表里法，大青龙治里热， 小青龙治里寒，故发表之药同，而治里 之药殊也此与五苓，同为治表不解而 心下有水气在五苓治水蓄而不行，故 大利其水而微发其汗，是为水郁折之也 本方治水之动而不居，故备举辛温以 散水，并用酸苦以安肺，培其化源也， 兼治肤胀最捷n葛根与大、小青龙皆合麻、桂贰方加减 葛根减麻黄、杏仁者，以不喘故，加 葛根者，和太阳之津，升阳明之液也 大青龙减桂枝、芍药者，以汗不出故， 加石膏者，烦躁故也若小青龙减麻黄 之杏仁，桂枝之生姜、大枣，既加细辛 、干姜、半夏、五味，而又立加减法 神而明之，不可胜用矣 n此方又主水寒在胃，久咳肺虚医案一则n3月1日嘱喝小青龙合剂，先半剂，未遵医嘱， 只喝三分之一剂，晚上喝的，当晚咳即松缓， 不良反映是有些脚发虚。

睡着后一夜无咳，之 前是半夜也咳得厉害n3月2日早上还咳，咳又较前晚松缓早上又三 分之一剂，喝后脚发虚无力，胃冷，问是否喝 了冷药，连忙问我妈，果然，早上喝的是昨晚 上喝剩的，碗放在开水中温了一会，这样只是 有一点点温、不冰而已就喝了老师嘱喝粥， 急忙煮粥，乘热喝下后不良症状消失 n3月2日中午嘱先喝粥再喝药，药量一剂，晚上 照此行，喝药后觉得虽然药量较之前大了许多 ，但脚发虚的感觉反而小了很多，只有很轻微 的感觉，6点15分喝药，到8点身体热，喉咙顿 觉舒服，口渴喝水，咳少，较白天松缓睡着 后一夜无咳n3月3日，早上先喝粥两碗，和前一晚一样半小 时后喝药一剂，脚发虚的反映也没有了，人有 力气，咳愈.败案一则n一男舌水滑欲滴，舌尖红，问知脾气暴 躁，且流口水予桑菊感冒片合小青龙 先治咳嗽，嘱日后再来看口水多问题医案一则n43男腰酸案：20160502初诊，身体壮实而显 臃肿，面色红，脉略沉有力缓，右尺略浮，舌 前有一块白肿已婚，打工三月回家一次问 知心脏以前有病看过，有时便后血色鲜艳，腰 酸吃凉东西则腹泻予苓桂姜甘汤加味送服金 匮肾气丸桂枝15茯苓15生姜10片白术15炙甘 草10生龙骨30生牡蛎30通草10 5剂n20160509 反馈 吃了药 爱放屁 便后不出血 其 他没感觉。

舌前有小肿，予白天一次小青龙， 晚上一次金匮肾气丸n20160517 发来舌象，舌前已无肿了诸症愈思考：n但是为什么苓桂姜甘汤效不如小青龙？ （有表寒，但是脉象不支持，第一张舌 缩，诸寒收引，皆属于肾）苓桂姜位置 偏上，而小青龙位置偏下些，所以有效 关键在于半夏，可以和泻心汤相参， 小青龙相当于祛水的泻心汤n小青龙汤和麻黄汤使用区别n刘渡舟老师说“小青龙不能久服，恐伐肾 根”为什么？辨太阳病脉证并治法第六发汗后，不可更行桂枝汤汗出而喘，无 大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之 n 发汗后喘，当作桂枝加厚朴杏人汤， 汗出则喘愈，今汗出而喘，为邪气拥甚 ，桂枝汤不能发散，故不可更行桂枝汤 汗出而喘有大热者，内热气甚也；无 大热者，表邪必甚也与麻黄杏子（医 统本作“人”）甘草石膏汤，以散其邪n麻黄杏人（赵本作“仁”）甘草石膏汤方∶麻 黄（四两，去节味甘温） 杏人（人赵本作 仁，五十个，去皮尖味甘温） 甘草（二两 ，炙味甘平） 石膏（半斤，碎，绵裹味 甘寒）n 《内经》曰∶肝苦急，急食甘以缓之风气 通于肝，风邪外甚，故以纯甘之剂发之n 上四味，以水七升，先（赵本无“先”字） 煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升 ，去滓，温服一升。

辨太阳病脉证并治法第七n下后，不可更行桂枝汤若汗出而喘， 无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤n 前第三卷二十六证云∶发汗后，不可更行 桂枝汤汗出而喘，无大热者，为与此 证治法同汗下虽殊，既不当损正气则 一，邪气所传既同，遂用一法治之经 所谓若发汗、若下、若吐后（医统本有“ 者”字）是矣神农本草经n石膏：味辛微寒主治中风寒热，心下 逆气惊喘，口干舌焦不得息，腹中坚痛 ，除邪鬼，产乳，金创尤在泾 伤寒贯珠集n发汗后汗出而喘无大热者其邪不在肌腠 而入肺中缘邪气外闭之时肺中已自蕴热 发汗之后其邪不从汗而出之表者必从内 而并于肺耳故以麻黄、杏仁之辛而入肺者 利肺气甘草之甘平石膏之甘辛而 寒者而桂枝不可更行矣 盖肺中之邪， 非麻黄、杏仁不能发而寒郁 之热非石膏不能除甘草不特救肺气之困 抑以缓石膏之悍也刘渡舟 麻黄汤类方n本方轻宣肺气之热，效果是十分理想的 方用麻黄之目的，不在发汗，而在宣 肺清热，故有汗可用，无汗者亦可用n本方具有显著的止咳平喘的疗效临床 常用于肺炎剂小儿麻疹合并肺炎等症， 如加蒲公英、双花、鱼腥草等物，则有 解毒消炎的作用若加羚羊角粉，可治 小儿麻疹续发的高热而喘之证叶天士 临证指南医案n吴三六，外冷内热，久逼失音，用两解法。

麻 杏甘膏汤n某（二八）风邪阻于肺卫咳嗽面浮当辛散 之麻黄（先煎去沫五分） 杏仁（三钱） 生 甘草（三分） 生石膏（三钱）n某 风温上受风温）桑叶 薄荷 杏仁 连翘 石膏 生甘草 吴鞠通 温病条辨n喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为 热饮，麻杏石甘汤主之 n《金匮》谓病痰饮者，当以温药和之盖饮属阴邪， 非温不化，故饮病当温者，十有八、九，然当清者， 亦有一、二如此证息促，知在上焦；涎稀，知非劳 伤之咳，亦非火邪之但咳无痰而喉哑者可比；右大于 左，纯然肺病，此乃饮邪隔拒，心气壅遏，肺气不能 下达音出于肺，金实不鸣故以麻黄中空而达外， 杏仁中实而降里，石膏辛淡性寒，质重而气清轻，合 麻杏而宣气分之郁热，甘草之甘以缓急，补土以生金 也按此方，即大青龙之去桂枝、姜、枣者也 辨阳明病脉证并治法第八n伤寒瘀热在里，身必发（赵本无“发” 字）黄，麻黄连轺赤小豆汤主之n 湿热相交，民多病瘅瘅，黄也伤 寒为寒湿在表，发黄为瘀热在里，与麻 黄连轺赤小豆汤除热散湿n 麻黄连轺赤小豆汤方∶麻黄（二两，去节甘温） 赤小豆（一升甘平） 连轺（二两，连翘根也赵本 作是苦寒） 杏仁（四十个，去皮尖。

甘温） 大枣 （十二枚甘温） 生梓白皮（一升苦寒） 生姜（ 二两，切辛温） 甘草（二两，炙甘平）n 《内经》曰∶湿上甚而热，治以苦温，佐以 甘辛，以汗为故止此之谓也又煎用潦水者 ，亦取其水味薄，则不助湿气n 以上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去 上沫，内诸药，煮取三升，（赵本有“去滓”二 字）分温三服，半日服尽神农本草经n连翘 味苦平主治寒热鼠漏，瘰疬痈肿 ，恶疮瘿瘤，结热蛊毒草部 下品)n赤小豆，主下水，排痈肿脓血生平泽 米谷部中品）n桑根白皮 味甘寒主治伤中五劳六极羸 瘦，崩中脉绝，补虚益气木部中品 ）尤在泾 伤寒贯珠集此亦热瘀而未实之证瘀热在里者汗不 得出而热瘀于里也故与麻黄、杏仁、 生姜之辛温以发越其表赤小豆、连 轺、梓白皮之苦寒甘以清热于里大 枣、甘草甘温悦脾以为散湿驱邪之 用用潦水者取其味薄不助水气也 合而言之茵陈蒿汤是下热之剂栀 子柏皮汤是清热之剂麻黄连轺赤小豆 汤是散热之剂也柯琴 伤寒附翼n治太阳伤寒妄下热入，但头汗出，小便不利， 身体发黄此以赤小豆、梓皮为君，而冠以麻 黄者，见此为麻黄汤之坏症，此汤为麻黄汤之 变剂也伤寒不用麻黄发汗，而反下之，热不 得越，因瘀于里，热邪上炎，故头有汗。

无汗 之处，湿热熏蒸，身必发黄，水气上溢皮肤， 故小便不利此心肺为瘀热所伤，营卫不和故 耳夫皮肤之湿热不散，仍当发汗，而在里之 瘀热不清，。