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临床技能评分标准之妇产：妇科病历.doc

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项目内容得分扣分备注准备质量标准(10分)1.器械物品准备52.患者准备5操作质量标准（80分）1.一般项目22.主诉53.现病史：以主诉为核心，了解疾病的诱因，发生时间，发展治疗经过，伴随症状及时间，特点及演变过程，有鉴别意义的有关病史询问，产科应了解整个孕期情况及妊高征表现204.月经及婚育史：初潮、经期、周期、痛经情况，经量及末次月经，结婚年龄、婚次、男方情况、生育情况、流产情况、避孕情况等55.既往史：注意以前所患妇科疾病、结核、肝炎、心血管疾病、手术史、药敏史56.个人及家族史：出生地、居住地、烟酒嗜好、有毒有害物质接触情况、家庭中遗传性疾病、可能与遗传有关疾病以及传染病57.全身检查58.妇科检查：妇科：腹部检查及内外生殖器检查产科：体重、宫高、腹围、浮肿、四步触诊、骨盆外测量、胎心音听诊159.病历书写：项目齐全、格式规范语言流畅、描述准确、应用医学用语妇产科情况描述详细、顺序正确清楚2310.诊断标准：完整、主次分明、准确5终末质量标准(10分)根据病例进行相关提问10 44.妇科病历。

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