预防接种专项授权委托书.doc
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预防接种专项授权委托书委托人: 性别： ，身份证号: ，系受种者的监护人受托人： 性别： ,身份证号: ，系受种者的□祖父母或外祖父母□；□成年兄姐或其它亲属；□学校老师;□邻居或保育人员;□其它人员受种者： 性别: ，出生日期: ，儿童编码 委托事项:受委托人代理委托人行使受种这在预防接种过程中的知情同意权，并签署与预防接种相关的文件（文件范围包含但不限于《知情同意书》,以受委托人实际签署的文件为准）委托人（签字）： 受托人（签字）:日期： 日期:附件：委托人及受委托人身份证复印件。
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