经皮冠状动脉扩张之审查原则.doc

经皮冠状动脉扩张之审查原则(99/7/1)附表二彳固案活勤能力言平估表Karn of sky Scale翻」1描完全活勤能备隹持所有之活勤，不受任何限制述能狗I步行及 ^持鞍度工作，如：筒罩之家矜、瓣公室之工作，但受制於醴力消耗量大之活勤2能豹步行及黍隹持自我照H，但照法逵行瓣公或家Mo 50%以上之清 醒畤可以起床活勤不必限制在床上或椅子上34只能含隹持有限之自我照扈朗超1150%之清醒畤活勤限制在床上 或椅子上完全照法活勤，不能逵行任何自我照扈射且完全限制在床上 或椅子上Barthel's Score附表三0 20 40 60 100完全依赖重依赖悬页著依赖功能猾立附表五全民健康保除心^管检查申幸艮表W 院：；性另U：；年骷： 箴；病病人姓名：；身份健保卡WI： 晦床施行检查理由和目的：冠勤If疾病危除因子言平估：高血摩症□照口有 治瘵前血厘： 血脂巽常症□照口有 治瘵 前检查敷值： 吸菸□照口有每日 支；家族罹患血管粥状硬 化疾病者：口照□有（言青言主明和病人的和^ ®f病名）：糖尿病：口照口有肥胖症：口照口有痛M： DM □有急躁性格：口照口有缺乏逼勤：DM □有相^晦床症）1犬描述：年；已戒菸雁附资料：一、具有代表性12辱桎静止心雷81影印本一份二、心辱管幸艮告一份，若能附上病燮虔照片更佳申幸艮酱白币： 日期： 本表用申幸艮经皮冠状®w厨i接之雷查原则(PCI一Percutaneous Coronary Intervention) 附表六(97/5/1)(99/7/1)一、症：I 慢性冠状血管疾病(Chronic coronary artery disease)1. 罩彳条血管疾病心雷匮|於低K皆(6 Mets)即出］性名吉果。

99/7/1)B. 其他摩力言式lt(stress tests)如it-201心肌血流灌注等检查，出］M可彳复 性心肌缺氧C. 因心室心搏速(VT)心室^StJ(VF)或心跳停止(Cardiac arrest鹰急救 之彳度d,^物治瘵，症状仍不易控制，仍有心^痛且有心肌缺氧之且 冠影^示左冠主斡狭窄〉5或左前降枝狭窄〉7 右冠或左逗旋枝要血管且狭窄＞70%者言主：左冠 主斡狭窄宜探血管^道手彳桁)E.茧隹经桑物治瘵而照症)1犬，但中等面稹以上 之心肌可能因病灶阻塞而受2. 多倏血管疾病A. IS症)1犬或彳堇事堑微症)1犬者：a. 狭窄血管血流供雁大片存活的心肌b. 接受桑物治瘵畤，仍出现明^之心肌缺氧经检查有心肌缺氧之言登披 且冠影^示左冠awjm主斡狭窄＞50%,或左前降枝狭窄＞7 右冠状勤月底或左逛旋枝要血管且狭窄＞70%者C.照心肌梗塞，但出现心室心搏遏速或心室^勤，曾经急救者，且左冠状SWK主斡狡窄〉50%,或左前降枝狡窄〉70%,右冠状勤月辰或左逛旋 枝狡窄＞70%者99/7/1)B. 有症)1犬者：a. «查有心肌缺氧之言登披且冠BKjW影^示左冠主斡狭窄 ＞50%,或左前降枝狭窄〉70%,右冠或左旋枝要血管且 狡窄＞70%者。

b.辈寸桑物治瘵的反雁不好，仍有心^痛且有心肌缺氧之言登 撮者且冠影^示左冠»»主斡狭窄〉50%,或左前降枝狭窄〉 70%,右冠或左旋枝硝要血管且狭窄＞70%者C. 因桑物副作用而照法接受桑物治瘵者II 急性心肌梗塞(Acute myocardial infarction, Acute Ml)A. 急性心肌梗塞之直接冠)1犬血管撅制标(Primary PCI for Acute MI)(99/7/l) a.症状出现彳度至十二小畤b. 心因性休克c. 症)1犬出现十二至廿四小畤内，晦床判定舄心肌梗塞，梗塞仍有胸痛 症)1犬者99/7/1) d点筌血栓溶解蒯治瘵晦床判定照瘵效者B. 急性心肌梗塞之彳度a. 彳复O性心^痛b. 出院前经检查有心肌缺氧之言登披且冠影^示左冠主 斡狭窄＞50%,或左前降枝狭窄〉70%,右冠或左逛旋枝要 血管且狭窄＞70%者C. 持^性心室心搏遏速或心室IMS^od. 曾出现心因性休克e.没有症状，但冠状血管撮影^示梗塞相^血管(Infarct-related vessel)血流仍供雁中等至大簸圉之心肌者二、送雷所需之基本资料A. 病有言羊备田之病人病史、身醴检查检It等资料。

B. 非侵嶷性心肌缺氧料1. 心 MHo2.24小畤心雷圈(有盛重心律不整或心肌缺氧者)3. 厘力澳信式(stress testing) oa.5® It；心雷匮|201心肌灌注检查c. 放射核为重心月藏血管造影检查d. 超音波心OHoe. 其他摩力滇信式陶性反雁者言主：BII其中任何一项即可C. 提供心^管、PCI施彳有资料如彳标前及彳有彳度病灶之(a)管彳里之改燮，(b)最彳度病灶狭窄％及(c)照片及(d) PCI施彳桁之光碟片99/7/1)中央健康保除局特备勺酱事服MWt透析日期及EPO注射备己金彖表附表七八十八年元月五日言丁定附言主：1.CAPD患者言主明EPO投予日期即可，业在CAPDo2. 本冬己^表言青於费用申幸艮畤舆卜髯务魂方及治瘵明会田一饼填幸艮3. 限啡々洗弩患者申幸艮，住院期冏使用者，日期、割量仍言青言主明填入, 影印一份附於住院用髻令清罩另行申幸艮，不得用4. EP0使用者每次洗弩日均言青填明蒯量稠，使用畤言主明蒯量，未使用 畤以（/）言主明5.用量合言十矜必填舄清楚6.流水依中央健康保除局特备勺酱事服方及治瘵明 备田之流水虢瓦皆填字洗弩巽常勤憩表附表八民阈八十八年元月五日言丁定―、基本资料： 髻瘵院所 代虢病患姓名 身份言登字虢 流水虢出生 年 月 日年II ^始洗弩日期乾醴重二、遹雁症：口末期弩病业有Ccr = 5ml/min □血清CrM8mg/dl2.相制症:重度慢性弩衰竭且Ccr= 15ml/min或血清CrM6mg/dl, 且有下列任何一症者□心月藏衰竭或肺水月重 口心包膜炎 口出血俯向口神经症状：意^障磔、抽搐或末稍神经病燮口高血金甲（桑物I!以控制） 口嗯心、嘱吐（桑物I!以控制）口恶病醴^ 口重度氮血症（BUN>100mg/dl）BUN mg/dl口代言射性血酸（桑物It以控制）三、 检|^布吉果BUN Cr K Na Het Co2口附X光片或幸艮告四、 洗弩巽常理由酱白而签名 暮科言登虢附表九检僵分II概要分级表（小兄科）附表十手彳桁野BI示表不同II色舄不同手彳桁野Hemi-pelvis舄一手彳术亍野附表十一全民健康保除^病例言十酬案件查表【鼻中隔鼻道成形彳有（罩、燮侧），照主要合饼症或饼畿症（住院）】全民健康保除^病例言十酬案件查表m、咽扁桃摘出彳桁，照主要合饼症或饼畿症（住院）】附表十二同次治瘵不可饼同申幸艮项目附表十三言主：，＜:外金泉均指近航外金泉WJ：附表十四口匾域级以上口地匾级 申幸艮填表日期年 月口基屑各项物理治瘵花费工畤附表十五各项物理治瘵花费工畤PTC1-PTC6可能合彳并^施其他物理治瘵项目，惟不另言十费用。

物理治瘵黄金治瘵瘵程附表十六物理治瘵粽合言平估表言平估日期年 月曰（参考使用言兑明） 口神经口骨科口心肺口小兄□其他言平估表言式用版附表十七1A：意咨哉、注意力、言己4意、攻擎行舄2A：主勤（被活勤度2C： ^筋内勤作（joint play脸查3A：徒手肌力澳信式3C：阻力湖信式3E：肌肉弓辰力言平估4A： 一般感嵬功能言平估5A：功能言平估1B：兄童言忍知畿展测量工具2B：肌畏度3B：脸部肌肉肌力3D：兄童肌力测言式3F：肌腱反射言平估4B：疼痛言平估6A： 室检查备吉果6C：桑物使用6E：筒易之肌耐力湖信式7A： ft具需求言平估6B： 一般心肺功能言平估6D：心肺疾患危除性言平估6F：筒易有氧51勤耐力澳信式附表B¥M（P89至P155）：行政院律亍生署八十八下半年及八十九年度委^研究言十割之 ''物理治瘵前瞻支付制度规割含（特备勺物理治瘵所）作1T委^研究乾告物理治瘵目榇哉定舆治瘵言十重摄定：（言青勾目）麻醉前言平估附表十八姓名 □男□女 病MWI 年II身份□健保口 一般科别 床虢 手彳标名稍 手彳有日期年 月 日全民健康保除特定疾病之住院基本要件附表十九中央健康保除局八十四年二月廿八日健保酱字第八四OO-五三八 虢公告。