医学专题：膝关节置换截骨面的决定.ppt

吉林大学中日联谊医院吉林大学中日联谊医院吉林省人工关节中心吉林省人工关节中心膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择☤☤膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择手术目的手术目的l解除疼痛解除疼痛l恢复力线恢复力线l恢复功能恢复功能l切除受损关节面切除受损关节面l松解挛缩关节囊松解挛缩关节囊l平衡软组织平衡软组织l矫正畸形矫正畸形u内翻畸形内翻畸形u外翻畸形外翻畸形u屈曲畸形屈曲畸形u强直畸形强直畸形}{膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择恢复力线恢复力线矫正畸形矫正畸形——恢复力线恢复力线膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择髁间窝中心髁间窝中心胫骨平台中心胫骨平台中心踝关节中心踝关节中心股骨解剖轴股骨解剖轴胫骨机械轴（解剖轴）胫骨机械轴（解剖轴）股骨机械轴股骨机械轴5～～10°膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择┛┛┛┛股骨解剖轴股骨解剖轴股股骨骨机机械械轴轴的的垂垂线线股骨机械轴股骨机械轴胫骨解剖轴胫骨解剖轴胫骨机械轴胫骨机械轴胫胫骨骨解解剖剖轴轴的的垂垂线线膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择l屈、伸间隙相等屈、伸间隙相等u最小截骨厚度最小截骨厚度u最薄胫骨垫片最薄胫骨垫片(聚乙烯假体聚乙烯假体10mm)膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择经典式截骨经典式截骨3°截骨线截骨线膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择先截哪部分？先截哪部分？l股骨？股骨？u扩大工作窗扩大工作窗u可以清晰显示胫骨后部截骨可以清晰显示胫骨后部截骨u髓内定位准确髓内定位准确l胫骨？胫骨？u胫骨截骨后以胫骨截骨面为参考确胫骨截骨后以胫骨截骨面为参考确定股骨远端截骨量，减少再次截骨可定股骨远端截骨量，减少再次截骨可能，节省时间能，节省时间膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择l矢状面矢状面u根根据据术术前前X线线片片在在滑滑车车沟沟中中央央、、后后交交叉叉韧韧带带起起点点前前0.5～～1cm处为股骨髓腔入点处为股骨髓腔入点股骨髁截骨：髓内定位股骨髁截骨：髓内定位膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择股骨髁截骨：髓内定位股骨髁截骨：髓内定位l冠状面冠状面——内外翻内外翻u髓内定位确定外翻角髓内定位确定外翻角5-75-7°u髓外导向器辅助定位髓外导向器辅助定位膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择股骨髁截骨：远端截骨量股骨髁截骨：远端截骨量l一般为一般为1111mmmml如如有有屈屈曲曲挛挛缩缩，，开开始始即即可可多多截截1 1～～2 2mmmm，，但但不不能能过过多多，，过过多多截截骨骨导导致致屈屈曲曲中中期期不不稳定稳定( (屈膝屈膝1010º～～3030º) )。

膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择股骨髁截骨：测定前后截骨量股骨髁截骨：测定前后截骨量l靠后髁靠后髁l贴皮质贴皮质l调旋转调旋转l勿多截勿多截l后髁截骨：外侧约后髁截骨：外侧约8 8mmmm，，内侧约内侧约1010～～1111mmmml注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择股骨髁截骨：前参照截骨股骨髁截骨：前参照截骨l如如选选小小号号，，前前方方截截骨骨量量固固定定，，后后髁髁多多截截骨骨，，屈屈曲曲间间隙隙增增大大屈屈膝膝状状态态下下, ,膝关节不稳膝关节不稳l如如选选大大号号，，则则后后方方截截骨骨量量减减少少，，致致屈曲间隙变小屈膝受限屈曲间隙变小屈膝受限前方截骨量固定，但是屈曲间隙易受影响前方截骨量固定，但是屈曲间隙易受影响膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择股骨髁截骨：后参照截骨股骨髁截骨：后参照截骨l①①可可将将钻钻孔孔滑滑板板微微调调向向上上，，以以增增加加后后方方、、减减少少前前方方截截骨骨量量，，这这样样屈屈曲曲间间隙隙加加大大。

可可能能需需作作软软组组织织松松解解，，以以平平衡衡屈／伸间隙屈／伸间隙l②②模模具具垂垂直直杆杆选选择择大大一一号号，，但但换换上上的的截截骨骨模模具具为为小小一一号号这样前后方均适当多截然后放置小一号髁假体这样前后方均适当多截然后放置小一号髁假体屈／伸间隙恒定，但前皮质可能刻伤，或髌屈／伸间隙恒定，但前皮质可能刻伤，或髌—股关节压力增加股关节压力增加骨折骨折膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择股骨髁截骨：前参照、后参照？股骨髁截骨：前参照、后参照？l两两种种技技术术的的选选用用不不是是一一成成不不变变的的可可在在后后参参照照技技术术中中对对刻刻度度在在两两整整数数之之间间中中间间位位的的调调整整技技术术中中，，已已不不单单纯遵循后参照原则纯遵循后参照原则膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择股骨前、后髁截骨的旋转定位股骨前、后髁截骨的旋转定位F后髁线外旋后髁线外旋3 3ºF内／外上髁线内／外上髁线( (InsallInsall线线) )平行平行F滑滑车车最最深深点点与与髁髁间间凹凹最最高高点点之之间间连连线线( (WhitesideWhiteside线线) ) 垂直垂直截骨线截骨线膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择胫骨近端截骨：髓外定向胫骨近端截骨：髓外定向l近端近端Ø胫骨结节中、内胫骨结节中、内1 1／／3 3Ø外侧髁间嵴的内缘外侧髁间嵴的内缘l远端远端Ø内／外踝中点内内／外踝中点内5mm5mm左右左右Ø距骨中点距骨中点Ø此轴在脚背的延长线对应第二跖骨此轴在脚背的延长线对应第二跖骨冠状位冠状位膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择l导向杆可与胫骨轴或腓骨轴平行导向杆可与胫骨轴或腓骨轴平行l胫骨近端截骨要有后倾角胫骨近端截骨要有后倾角（（3 3º∼ ∼5 5º））v过大后倾屈膝松弛，过大后倾屈膝松弛，伸膝受限伸膝受限l为增大后倾角，导向杆远端可略向为增大后倾角，导向杆远端可略向前移，每前移，每5 5mmmm相当于后倾相当于后倾1 1º矢状位矢状位3°膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择胫骨近端截骨：截骨量胫骨近端截骨：截骨量l胫骨近端截骨量胫骨近端截骨量一般一般8～～10 mm，，u多截＞多截＞ 10 mml膝基线下移、髌骨上移膝基线下移、髌骨上移——髌股关节压力增高髌股关节压力增高l薄垫片薄垫片——膝关节不稳膝关节不稳l厚垫片厚垫片——假体假体-骨界面早期松动骨界面早期松动u少截少截＜＜8mml膝基线上移、髌骨下移膝基线上移、髌骨下移——屈膝无力屈膝无力l关节软组织关节软组织——膝关节屈伸受限膝关节屈伸受限膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择l在软组织松解充分的前提下，选用最薄的胫骨在软组织松解充分的前提下，选用最薄的胫骨聚乙烯垫片，厚的垫片松动率更高。

聚乙烯垫片，厚的垫片松动率更高10-2010-20mmmm膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择骨缺损病例的关节线水平骨缺损病例的关节线水平——植骨技术植骨技术l以缺损较少的一侧为准以缺损较少的一侧为准u避免过量截骨避免过量截骨u骨缺损以骨水泥、植骨或金属增厚片填补骨缺损以骨水泥、植骨或金属增厚片填补l大多数内侧缺损大多数内侧缺损膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择胫骨近端截骨：髓内定位胫骨近端截骨：髓内定位l进进入入骨骨髓髓腔腔的的平平台台中中心心点点略略前前内内，，约居髁间嵴中心约居髁间嵴中心lX X线片上画出胫骨中心轴线片上画出胫骨中心轴l如如中中心心轴轴偏偏移移较较多多，，说说明明胫胫骨骨有有弯曲，不宜髓内定向弯曲，不宜髓内定向膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择截骨后屈伸间隙不等的处理截骨后屈伸间隙不等的处理l股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙，股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙， 即涉及到伸即涉及到伸膝间隙和屈曲间隙的平衡问题膝间隙和屈曲间隙的平衡问题l下面探讨试行复位时可能出现的九种情况，反下面探讨试行复位时可能出现的九种情况，反复研究这些情况和解决方法很有意义。

复研究这些情况和解决方法很有意义l基本原则基本原则u胫骨上端截骨量的多少同时影响屈膝和伸膝间隙胫骨上端截骨量的多少同时影响屈膝和伸膝间隙u股骨截骨可影响屈曲或伸直间隙股骨截骨可影响屈曲或伸直间隙l股骨远端截骨量影响伸直间隙股骨远端截骨量影响伸直间隙l股骨后髁截骨量影响屈曲间隙股骨后髁截骨量影响屈曲间隙膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789l试行复位时膝关节试行复位时膝关节伸直和屈曲间隙可伸直和屈曲间隙可能出现的九种情况能出现的九种情况123456798膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7891、伸膝和屈膝间隙都小、伸膝和屈膝间隙都小l临床表现：临床表现：u屈／伸活动均受限制，两侧软组织张力大屈／伸活动均受限制，两侧软组织张力大l原因原因—————及及—————处理：处理：u截骨量截骨量l胫骨截骨量少胫骨截骨量少—————————加大截骨量加大截骨量l股骨远端截骨量少股骨远端截骨量少———————加大截骨量加大截骨量l股骨后髁截骨量少股骨后髁截骨量少———————加大截骨量加大截骨量u软组织挛缩软组织挛缩—————————松解松解膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789l临床临床表现表现：：u伸直位大小适当的塑料盘，在屈膝位出现塑料盘前伸直位大小适当的塑料盘，在屈膝位出现塑料盘前方翘起的所谓方翘起的所谓“翻书征翻书征”“POLO”。

l原因原因—————及及—————处理：处理：u截骨量截骨量l股骨后髁截骨量少股骨后髁截骨量少———————加大截骨量加大截骨量u软组织挛缩软组织挛缩—————————松解（松解松解（松解后叉韧带、后关节囊）后叉韧带、后关节囊）u股骨髁后方骨赘股骨髁后方骨赘———————切除骨赘切除骨赘2、屈膝紧而伸膝合适：、屈膝紧而伸膝合适：膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7893、屈膝紧而伸膝松、屈膝紧而伸膝松l临床表现：临床表现：u膝关节屈曲受限，伸直位不稳膝关节屈曲受限，伸直位不稳l原因原因—————及及—————处理：处理：u截骨量截骨量l股骨远端截骨量多股骨远端截骨量多—————股骨远端加垫片或植骨股骨远端加垫片或植骨l股骨后髁截骨量少股骨后髁截骨量少————加大截骨量（选较小加大截骨量（选较小假体）假体）u软组织挛缩软组织挛缩——————松解（后交叉韧带、松解（后交叉韧带、后关节囊）后关节囊）u股骨髁后方骨赘股骨髁后方骨赘————切除骨赘切除骨赘膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7894、屈膝间隙好而伸膝间隙紧、屈膝间隙好而伸膝间隙紧l临床表现：临床表现：u伸膝受限伸膝受限(屈曲挛缩屈曲挛缩)l原因原因—————及及—————处理：处理：u截骨量截骨量l股骨远端截骨量少股骨远端截骨量少————————股骨远端截骨股骨远端截骨u软组织挛缩软组织挛缩—————————松解（松解松解（松解后交叉韧带、后关节囊）后交叉韧带、后关节囊）u股骨髁后方骨赘股骨髁后方骨赘———————切除骨赘切除骨赘膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7895、屈伸膝间隙都合适、屈伸膝间隙都合适l临床表现：临床表现：u屈、伸膝关节运动好、稳定性屈、伸膝关节运动好、稳定性l原因原因—————及及—————处理：处理：u各部位截骨量适宜各部位截骨量适宜u没有软组织挛缩没有软组织挛缩l不需要任何的调整。

不需要任何的调整l最理想状态最理想状态膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7896、屈膝合适伸膝间隙偏大、屈膝合适伸膝间隙偏大l临床表现临床表现u伸膝松弛，甚至过伸伸膝松弛，甚至过伸l原因原因—————及及—————处理：处理：u截骨量截骨量l股骨远端截骨量多股骨远端截骨量多————————股骨远端加垫片股骨远端加垫片或植骨或植骨膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7897、屈膝间隙松伸膝间隙紧、屈膝间隙松伸膝间隙紧l临床表现：临床表现：u欠伸欠伸(屈曲挛缩屈曲挛缩)，屈膝时不稳屈膝时不稳l原因原因—————及及—————处理：处理：u截骨量截骨量l股骨远端截骨量少股骨远端截骨量少————————股骨远端截骨股骨远端截骨l股骨后髁截骨量多股骨后髁截骨量多————————股骨后髁加垫片，股骨后髁加垫片，选选大一号的股骨假体大一号的股骨假体膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7898、屈膝间隙松伸膝间隙合适、屈膝间隙松伸膝间隙合适l临床临床表现表现：：u伸膝时稳定，屈膝时不稳，韧带松弛；伸膝伸膝时稳定，屈膝时不稳，韧带松弛；伸膝时适当大小的塑料盘，屈膝位易于拉出。

时适当大小的塑料盘，屈膝位易于拉出l一侧加力另侧掀开征不一侧加力另侧掀开征不(POLO)超过超过3mm，可不，可不必处理必处理l原因原因—————及及—————处理：处理：u截骨量截骨量l股骨后髁截骨量多股骨后髁截骨量多————————股骨后髁加垫片，股骨后髁加垫片，选选大一号的股骨假体大一号的股骨假体膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择NINE TYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7899、屈伸膝时都一样的松、屈伸膝时都一样的松l临床临床表现表现：：u膝关节屈、伸位均不稳定膝关节屈、伸位均不稳定l原因原因—————及及—————处理：处理：u截骨量截骨量l胫骨截骨量多胫骨截骨量多—————————加垫片加垫片l股骨远端截骨量多股骨远端截骨量多———————加垫片加垫片l股骨后髁截骨量多股骨后髁截骨量多———————加垫片加垫片u选用较厚的胫骨关节面即可选用较厚的胫骨关节面即可膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择成功要点成功要点l平衡软组织平衡软组织l矫正畸形矫正畸形——恢复力线恢复力线l膝关节屈伸间隙相等膝关节屈伸间隙相等l重建稳定、功能良好的膝关节重建稳定、功能良好的膝关节膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择。