肝衰竭感染的预防与处理ppt演示课件.ppt

肝衰竭感染的预防与处理1.定义: 肝功能衰竭(肝衰竭)q肝细胞大量坏死肝细胞大量坏死q出现严重肝功能损害和肝性脑病出现严重肝功能损害和肝性脑病q一组临床综合征一组临床综合征2.肝衰竭的分类肝衰竭诊疗指南§急性肝衰竭急性肝衰竭§亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭§慢加急性慢加急性(亚急性亚急性)肝衰肝衰竭竭§慢性肝衰竭慢性肝衰竭 中华肝脏病中华肝脏病杂志杂志2006年年9月月 中中华临华临床感染病床感染病杂杂志志2012年年6月月3.模式内科综合治疗内科综合治疗人工肝支持系统人工肝支持系统肝移植肝移植4.针对并发症进行预防和治疗这是提高肝功能衰竭存活率的有效保证这是提高肝功能衰竭存活率的有效保证继发感继发感染染中枢神经系统：肝性脑病、脑水肿中枢神经系统：肝性脑病、脑水肿凝血功能障碍凝血功能障碍肝肾综合征肝肾综合征代谢紊乱代谢紊乱 并并发发症症5.出血出血颅内高压颅内高压感染感染多器官全身衰竭多器官全身衰竭肝衰竭死亡原因：肝衰竭死亡原因：u由于出血引起死亡的发生率由于出血引起死亡的发生率 从从25%25%下降到下降到<5%<5%u颅内高压引起死亡的发生率颅内高压引起死亡的发生率 已下降到已下降到20.25%20.25%u最常见的死亡原因是最常见的死亡原因是MOSFMOSF （常常由败血症激发），（常常由败血症激发）， 可以加重出血，增加颅内高可以加重出血，增加颅内高 压发生机会。

压发生机会6.肝衰竭时的感染ß肝衰竭极易并发细菌感染肝衰竭极易并发细菌感染,细细菌感染往往又菌感染往往又会会进进一步加重肝衰竭一步加重肝衰竭,使病情使病情恶恶化化,严严重影响重影响患者的患者的预预后后.因此抗感染治因此抗感染治疗疗是肝衰竭救治是肝衰竭救治的重要的重要环节环节之一之一 Lee WM. Recent developments in acute liver failure. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2012,26:3-167.肝衰竭合并细菌感染的原因q一一 肝衰竭合并细菌感染的原因肝衰竭合并细菌感染的原因q1.免疫功能减退是合并感染的主要原因免疫功能减退是合并感染的主要原因 肝衰肝衰竭之所以容易竭之所以容易发发生生继发继发感染感染q(1)补补体成分合成不足体成分合成不足,趋趋化、化、调调理、免疫粘附理、免疫粘附作用降低作用降低,白白细细胞粘附性减弱胞粘附性减弱,宿主宿主对细对细菌的易菌的易感性增加感性增加8.肝衰竭合并细菌感染的原因q(2).血血浆纤维连浆纤维连接接纤维纤维蛋白缺陷蛋白缺陷!,枯枯否否细细胞功能下降胞功能下降,防御与清除防御与清除细细菌能菌能力降低力降低qLeber B, Spindelboeck W, Stadlbauer V.Infectious complications of acute and chronic liver disease. Semin Respir Crit Care Med ,2012,33;80-959.肝衰竭合并细菌感染的原因2.肠肠道粘膜屏障受道粘膜屏障受损损致致肠肠源性感染增加源性感染增加: 肝衰竭时肝衰竭时,由于免疫功能下降由于免疫功能下降,肠肠道道细细菌菌过过度繁殖和易位、度繁殖和易位、肠肠道功能紊乱道功能紊乱,加上加上肠肠粘膜屏障功能受粘膜屏障功能受损损、、肠肠壁通透性增高和腹壁通透性增高和腹水的出水的出现现,极易引起极易引起肠肠源性感染源性感染,临临床上自床上自发发性性细细菌性腹膜炎菌性腹膜炎(spontancous bacterial peritonitis, SBP)十分常十分常见见 Cheong HS, Kang CI , Lee JA, et al. Clinical significance and outcome of nosocomial acquisition of spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis. Clin Infect Dis ,2009,48:1230-1236 10.肝衰竭合并细菌感染的原因q3.医源性感染在医源性感染在继发继发感染中占有不感染中占有不可忽示的地位可忽示的地位:用于用于诊诊断和治断和治疗疗的侵的侵入性操作入性操作,广广谱谱抗菌抗菌药药物和激素的物和激素的应应用是医源性感染主要的外来因素用是医源性感染主要的外来因素.11.肝衰竭合并细菌感染的原因q前者破坏了患者的正常免疫屏障前者破坏了患者的正常免疫屏障,使使病原微生物更容易侵入机体病原微生物更容易侵入机体,后者在后者在抑制或抑制或杀灭杀灭致病菌同致病菌同时时,使正常菌群使正常菌群失失调调、条件致病毒菌耐、条件致病毒菌耐药药并乘虚而并乘虚而入入,两者在肝衰竭免疫功能下降的情两者在肝衰竭免疫功能下降的情况下更易况下更易导导致院内感染的致院内感染的发发生生12.肝衰竭合并细菌感染的原因q4.并并发发真菌感染往往使患者的病情真菌感染往往使患者的病情进进一步迅一步迅速速恶恶化化,真菌感染是肝衰竭患者典型的院内感真菌感染是肝衰竭患者典型的院内感染染.其主要原因其主要原因滥滥用抗菌用抗菌药药物以及糖皮物以及糖皮质质激素激素应应用不当用不当.一般的真菌感染一般的真菌感染(如如肠肠道道),经经适当适当处处理理,大大多可控制多可控制,侵侵袭袭性真菌感染性真菌感染 尤其是肺部的尤其是肺部的真菌感染真菌感染,进进展迅速展迅速,往往往往导导致死亡致死亡Falcone M, Massetti AP, Russo A et al. Invasive aspergillosis in patients with liver diseease . Med Mycol,2011,49:406-41313.感染是ALFALF最常见的并发症 ß细菌（细菌（G G＋＋、、G G－－）是主要的致病菌，）是主要的致病菌，真菌感染的发生率大概是真菌感染的发生率大概是30%30%，主要，主要是念珠菌感染。

密切的监护、血是念珠菌感染密切的监护、血/ /尿尿细菌培养、胸透，应注意静脉插管细菌培养、胸透，应注意静脉插管避免不必要的插管避免不必要的插管ßRolando NRolando N，，Philpott-Howard JPhilpott-Howard J，，Williams R Semin Liver Williams R Semin Liver Dis.1996;16:389-402Dis.1996;16:389-402 14.感染的部位ß其中肺部感染占其中肺部感染占50%ß尿道感染占尿道感染占22%ß静脉插管引起的菌血症占静脉插管引起的菌血症占12% ß16%为自发性细菌性腹膜炎引起的感染为自发性细菌性腹膜炎引起的感染 Rolando, N.Philpott-Howand,J.&Willams,R. Semin.Liver Dis.16,389-402,199615.感染的处理ß严严重重患患者者应应进进行行监监测测隨隨访访胸胸部部X线线摄摄片片，，及及时进行血尿痰培养时进行血尿痰培养ß约约30%ALF30%ALF并发感染者可无症狀，仅有发热并发感染者可无症狀，仅有发热和白细胞升高，应引起注意和白细胞升高，应引起注意ß有部分慢性肝炎患者因发生感染，未及时有部分慢性肝炎患者因发生感染，未及时处理，可使病情加重处理，可使病情加重16.自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 的防治的防治17.自发性细菌性腹膜炎ß定义定义：：肝硬化腹水患者发生的腹水感染肝硬化腹水患者发生的腹水感染 称为自发性或原发性细菌性腹膜称为自发性或原发性细菌性腹膜炎炎 (spontaneous bacterial peritonitis SBP) 其定义为没有明显腹腔内感染源伴无其定义为没有明显腹腔内感染源伴无 菌腹水的继发感染，是肝硬化腹菌腹水的继发感染，是肝硬化腹水最水最 常见的严重并发症之一常见的严重并发症之一 18.自发性腹膜炎发生率重型肝炎重型肝炎肝性脑病肝性脑病肝硬化肝硬化国内报道国内报道3%-10%国外报道国外报道3%-8%8.4%-24.7%发生过肝性脑病的发生过肝性脑病的患者其发生率明显患者其发生率明显高于无肝性脑病患高于无肝性脑病患者，为者，为36%左右。

左右19.自发性细菌性腹膜炎ß致病菌致病菌：在：在SBP患者腹水中，培养出的细菌，患者腹水中，培养出的细菌， 绝大多数为肠道内的正常需绝大多数为肠道内的正常需氧菌，且氧菌，且 以单一菌种多见以单一菌种多见 60%-80%为需氧革兰阴性菌为需氧革兰阴性菌 大肠杆菌占大肠杆菌占40%-50% 其它细菌其它细菌 有肺炎球菌、肺炎杆菌及有肺炎球菌、肺炎杆菌及 其其它球菌，它球菌， 而厌氧菌感染及混合感染少而厌氧菌感染及混合感染少见见20.SBP的易患因素ß确切的诱发因素：确切的诱发因素：ß 1.严重的基础肝病严重的基础肝病ß 2.伴发胃肠道出血伴发胃肠道出血ß 3.腹水蛋白量腹水蛋白量<10g/Lß 4.曾有过原发性腹膜炎病史曾有过原发性腹膜炎病史21.SBP的易患因素ß可能的诱发因素可能的诱发因素ß 1. 尿道感染尿道感染ß 2. 置导尿管置导尿管ß 3. 置静脉导管置静脉导管ß 4. 反复大量治疗性放腹水反复大量治疗性放腹水ß 5. 腹水中游离铁升高腹水中游离铁升高 22.SBP的易患因素ß可能的无关因素可能的无关因素ß1. 诊断性腹穿诊断性腹穿ß2. 内镜检查内镜检查ß3. 食道静脉曲张的硬化剂注射或套食道静脉曲张的硬化剂注射或套 扎治疗扎治疗 4. 原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌23.临床表现1.普通型普通型：最常见，起病急，发热、腹痛、：最常见，起病急，发热、腹痛、 腹水迅速增长，腹部压痛腹水迅速增长，腹部压痛及反跳痛，及反跳痛， 血白细胞数增多。

血白细胞数增多 2.休克型休克型：常见剧烈腹痛或急性发热后不久，：常见剧烈腹痛或急性发热后不久， 几小时至一天内迅速出现几小时至一天内迅速出现循环衰竭，循环衰竭， 休克后体温不升，唇指发休克后体温不升，唇指发绀，尿少绀，尿少 甚至尿闭，腹部压痛，血甚至尿闭，腹部压痛，血白细胞增加，白细胞增加， 血培养阳性血培养阳性24.临床表现3.顽固性腹水型：顽固性腹水型： 腹水进行性增多，应用各种利尿剂及放腹水进行性增多，应用各种利尿剂及放 腹水均不能奏效，腹部体征较轻，有轻腹水均不能奏效，腹部体征较轻，有轻 度腹膜刺激症度腹膜刺激症4.肝昏迷型肝昏迷型：： 常见发热、腹痛出现神经精神症状，深常见发热、腹痛出现神经精神症状，深度黄疸，肝功能严重损害继而迅速恶化度黄疸，肝功能严重损害继而迅速恶化 进进入昏迷。

入昏迷25.临床表现5.无症状型：无症状型： 感染轻，除有轻微腹胀或偶有低热外，肝感染轻，除有轻微腹胀或偶有低热外，肝功能损害较轻微甚至正常，腹部深触诊时功能损害较轻微甚至正常，腹部深触诊时有轻度压痛有轻度压痛26.腹水检查ß1、常规示：混浊，或毛玻璃状，常规示：混浊，或毛玻璃状， 细胞计数细胞计数>0.3×109/L，粒细胞绝对计，粒细胞绝对计数数>75/mm3（对早期诊断及轻型诊断有（对早期诊断及轻型诊断有意义），中性粒细胞意义），中性粒细胞>25%，腹水常规，腹水常规需动态观察当需动态观察当PMN >0.25×109/L可确可确诊27.腹水检查ß2、细菌涂片：找细菌，超速细菌涂片：找细菌，超速3000转转/分，分，离心离心8-10分钟沉淀，作细菌涂片，镜检分钟沉淀，作细菌涂片，镜检有参考价值有参考价值28.腹水检查ß3、、腹水培养：传统培养方法阳性率低腹水培养：传统培养方法阳性率低（（42%），易漏诊Runyon采用血培采用血培养瓶在床边作腹水穿刺后立即床边接种，养瓶在床边作腹水穿刺后立即床边接种，(2份份)阳性率提高至阳性率提高至(92%-93%)29.腹水检查ß4、腹水糖及腹水糖、腹水糖及腹水糖/血糖比值：当血糖比值：当SBP发生其比值可以从发生其比值可以从1.30±0.20降至降至0.96±0.24。

当治愈后比值升至当治愈后比值升至1.09±0.27因而比值对鉴别感染性腹因而比值对鉴别感染性腹水和无菌性腹水有一定价值水和无菌性腹水有一定价值30.腹水检查ß5、腹水、腹水LDH：：Runyon证实，发生证实，发生SBP时腹水时腹水LDH明显升高，明显升高，Case研究研究表明表明LDH>120mU/mL为标准，为标准，LDH诊诊断断SBP的敏感性为的敏感性为63%，特异性为，特异性为97%31.腹水检查ß6、与继发性腹膜炎鉴别：当腹水、与继发性腹膜炎鉴别：当腹水PMN（白细胞）（白细胞）>10×109/L者，应高度者，应高度怀疑继发性腹膜炎（穿孔），及时外科怀疑继发性腹膜炎（穿孔），及时外科会诊手术会诊手术32.诊断 肝硬化、重型肝炎并发腹膜炎的标准有三项：肝硬化、重型肝炎并发腹膜炎的标准有三项：1.出现发热、腹痛，腹部压痛、腹肌紧张及反出现发热、腹痛，腹部压痛、腹肌紧张及反跳痛等症状体征跳痛等症状体征2.腹水检查符合急性炎症改变腹水检查符合急性炎症改变3.腹水培养阳性腹水培养阳性 具备以上任何两项，除外继发性、结核性具备以上任何两项，除外继发性、结核性及癌性腹水即可诊断及癌性腹水即可诊断33.诊断ß肝硬化腹水的患者出现原发性腹膜炎的症肝硬化腹水的患者出现原发性腹膜炎的症状或体征，或虽无腹腔感染的症状和体征，状或体征，或虽无腹腔感染的症状和体征，但临床病情恶化时，均应立即进行诊断性但临床病情恶化时，均应立即进行诊断性腹腔穿刺。

腹腔穿刺ß腹水检查腹水检查是原发性腹膜炎的诊断依据，亦是原发性腹膜炎的诊断依据，亦是早期诊断腹水感染的关键措施是早期诊断腹水感染的关键措施34.诊断ß对腹膜炎时腹水的穿刺，看法不一致对腹膜炎时腹水的穿刺，看法不一致ßConn认为腹膜炎常为无症状感染，腹水穿认为腹膜炎常为无症状感染，腹水穿刺有诊断价值，在治疗上也有意义刺有诊断价值，在治疗上也有意义.ß但有人持反对意见，认为腹穿可成为腹膜但有人持反对意见，认为腹穿可成为腹膜炎的诱发因素炎的诱发因素.ß大多数学者主张对可疑患者进行腹穿以明大多数学者主张对可疑患者进行腹穿以明确诊断，但在操作时应注意无菌技术，以确诊断，但在操作时应注意无菌技术，以防发生继发感染防发生继发感染35.诊断腹水穿刺的腹水穿刺的指征指征1.肝硬化患者第肝硬化患者第1次出现腹水时次出现腹水时2.因肝硬化腹水收入住院的患者因肝硬化腹水收入住院的患者3.肝硬化腹水患者出现病情加重或细菌肝硬化腹水患者出现病情加重或细菌感染的症状感染的症状36.诊断ß腹腹腔腔穿穿刺刺要要避避开开腹腹部部手手术术疤疤痕痕，，在在左左下下腹腹麦麦氏氏点点，，第第1管管做做细细菌菌培培养养，，最最后后1管管做做常常规规。

如如腹腹水水为为血血性性，，需需要要校校正正腹腹水水中中中中性性粒粒细细胞胞(PMN)数数值值，，即即每每250个个红红细细胞胞减减去去1个个PMN(外周血中外周血中PMN与与RBC的最大比例的最大比例)37.诊断 腹水检查的内容：腹水检查的内容：1.腹水涂片染色腹水涂片染色2.腹水常规细胞计数及分类腹水常规细胞计数及分类3.腹水其它的化验指标：白介素腹水其它的化验指标：白介素6、、 C反应蛋白、乳酸脱氢酶等反应蛋白、乳酸脱氢酶等4.腹水培养：建议在床边用血培养瓶作腹水腹水培养：建议在床边用血培养瓶作腹水 培养，接种的腹培养，接种的腹水至少要水至少要10ml38.诊断 按照腹水检查结果按照腹水检查结果SBP分为分为3种情况种情况1.典型的典型的SBP：： 腹水中中性粒细胞计数腹水中中性粒细胞计数≥≥250/ml，， 腹水培养阳性腹水培养阳性(通常为单种细菌通常为单种细菌) 39.诊断2.非典型的非典型的SBP：： 腹水中中性粒细胞计数腹水中中性粒细胞计数≥≥250/ml，， 腹水腹水培养阴性培养阴性.培养阴性的中性粒培养阴性的中性粒细细胞性腹水胞性腹水(CNNA) 应注意是否己用过抗菌药物，并排除腹腔应注意是否己用过抗菌药物，并排除腹腔肿瘤、结核性腹膜炎等，对肿瘤、结核性腹膜炎等，对 这类患者应这类患者应密切追踪观察，重复腹水检查以明确诊断。

密切追踪观察，重复腹水检查以明确诊断40.诊断ß对这类患者研究认为其预后仍与一般对这类患者研究认为其预后仍与一般SBP相似相似ß主张对细菌培养阴性的中性粒细胞增高性主张对细菌培养阴性的中性粒细胞增高性腹水，仍应予抗菌治疗腹水，仍应予抗菌治疗41.诊断3.中性粒细胞中性粒细胞≤≤250/ml，细菌培养多为单一，细菌培养多为单一菌种阳性菌种阳性单单菌的非中性粒菌的非中性粒细细胞性胞性细细菌腹菌腹水水MNB) 有人认为这种情况为有人认为这种情况为SBP的早期阶段，如的早期阶段，如症状存在则应予抗菌治疗，并密切观察治症状存在则应予抗菌治疗，并密切观察治疗反应 如无症状者应追踪再次腹穿检查，以决定如无症状者应追踪再次腹穿检查，以决定是否需要治疗是否需要治疗42.诊断ß国内情况：由于腹水培养率极低，加之腹国内情况：由于腹水培养率极低，加之腹水细胞计数低于国际通用标准，使水细胞计数低于国际通用标准，使SBP出出现第现第4种情况种情况ß4.腹水白细胞腹水白细胞<500/ml(或腹水中性粒细胞或腹水中性粒细胞 <250/ml)，细菌培养阴性细菌培养阴性。

ß这种情况判断依临床经验决定如有感染这种情况判断依临床经验决定如有感染症状和体征，即使腹水培养阴性，细胞计症状和体征，即使腹水培养阴性，细胞计数低亦应给予抗菌治疗数低亦应给予抗菌治疗43.诊断ß如患者无症状，可对腹水进行追踪观察，如患者无症状，可对腹水进行追踪观察，待腹水细胞增高，或细菌培养阳性时，再待腹水细胞增高，或细菌培养阳性时，再进行抗菌治疗进行抗菌治疗44.肝衰竭时的感染ß由于肝衰竭患者肝脏功能本身和并发细菌由于肝衰竭患者肝脏功能本身和并发细菌感染的特殊性，决定了其抗菌药物使用的感染的特殊性，决定了其抗菌药物使用的复杂性和困难性复杂性和困难性.如何合理如何合理应应用抗菌用抗菌药药物物,是是当前当前临临床上迫切需要解决的床上迫切需要解决的问题问题45.治疗原则ß1、选用抗菌谱广、兼顾对、选用抗菌谱广、兼顾对G+及及G-菌有菌有效抗生素选作经验性治疗，当培养报告效抗生素选作经验性治疗，当培养报告及药敏出来后按药敏选用抗生素，一般及药敏出来后按药敏选用抗生素，一般以第三代或第四代头孢为首选以第三代或第四代头孢为首选46.治疗原则ß2、选用对肝肾毒性少或无的抗生素，、选用对肝肾毒性少或无的抗生素， 以预防肝肾综合症的出现。

以预防肝肾综合症的出现ß3、确保腹水中抗菌药物浓度确保腹水中抗菌药物浓度ß4、合适的疗程，传统为有效抗生素、合适的疗程，传统为有效抗生素10- 14天47.治疗 药物药物1.青霉素：氨苄青霉素，近年来由于耐药增多，效青霉素：氨苄青霉素，近年来由于耐药增多，效果较差，且使用后皮疹发生率高，目前己被其它果较差，且使用后皮疹发生率高，目前己被其它药物替代药物替代 氨苄青霉素氨苄青霉素/青霉素烷砜青霉素烷砜(舒巴坦舒巴坦)联合制联合制 剂，商剂，商品名为优力新，为广谱品名为优力新，为广谱β内酰胺抑制剂，克服耐药内酰胺抑制剂，克服耐药性，增加抗菌活性剂量性，增加抗菌活性剂量4-8g/d，分，分4次静脉滴注次静脉滴注48.治疗 药物药物2.头孢菌素：第二、三代抗菌谱广，肾毒性小，不头孢菌素：第二、三代抗菌谱广，肾毒性小，不良反应少，且能迅速进入腹水达到杀菌浓度，为良反应少，且能迅速进入腹水达到杀菌浓度，为目前治疗目前治疗SBP首选 头孢呋新：每头孢呋新：每8-12h750mg，肌注或静脉给药，肌注或静脉给药 头孢噻肟：头孢噻肟：2-4g/d，每，每8h肌注或静脉给药肌注或静脉给药 头孢三嗪：头孢三嗪：0.5-2g/d，，1次肌注或静脉滴注次肌注或静脉滴注49.治疗 药物药物3.氨基糖甙类：因耐药菌上升，且对肾有毒氨基糖甙类：因耐药菌上升，且对肾有毒性，目前较少应用性，目前较少应用50.治疗 药物药物4.喹诺酮类药物：第三代如诺氟沙星、氧氟喹诺酮类药物：第三代如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等，对革兰菌有很强的杀沙星、环丙沙星等，对革兰菌有很强的杀菌作用菌作用 氧氟沙星每氧氟沙星每12h400mg51.治疗 药物药物ß其它抗菌药物：氨曲南，一种新型其它抗菌药物：氨曲南，一种新型β内酰胺内酰胺抗菌药物，对院内感染的耐药革兰阴性菌抗菌药物，对院内感染的耐药革兰阴性菌有很强作用，但对革兰阳性菌及革兰阴性有很强作用，但对革兰阳性菌及革兰阴性菌、厌氧菌无抗菌活性。

菌、厌氧菌无抗菌活性ß甲硝唑甲硝唑(灭滴炎灭滴炎)对革兰阳性菌和阴性菌、厌对革兰阳性菌和阴性菌、厌氧菌均有抗菌作用，氧菌均有抗菌作用，0.5-1g/d，分，分1-2次静次静脉滴注脉滴注52.胆道感染（细菌性）治疗ß可选肝内、胆道内浓度高的抗生素，如舒可选肝内、胆道内浓度高的抗生素，如舒普深、美平、马斯平等，主要针对普深、美平、马斯平等，主要针对G-杆菌杆菌及厌氧菌及厌氧菌ß保持大便畅通，口服丁卡、杜密克从而减保持大便畅通，口服丁卡、杜密克从而减少肠道逆行感染少肠道逆行感染.53肝衰竭时感染的治疗ß肝衰竭肝衰竭SBP及胆道感染菌以及胆道感染菌以肠肠杆菌科杆菌科为为常常见见.药药物物选择选择上除第四代上除第四代头孢头孢菌素外、氨曲菌素外、氨曲南、氟南、氟喹诺酮类喹诺酮类敏感敏感药药物外物外,可可选选用泰能用泰能54.重症肝炎呼吸道感染的治疗ß1、社区获得性肺炎：血社区获得性肺炎：血WBC不高，不高，以肺炎衣原体、支原体为主要病原菌以肺炎衣原体、支原体为主要病原菌时抗生素选用莫西沙星、左氧氟沙星时抗生素选用莫西沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类抗菌药物为主等喹诺酮类抗菌药物为主55重症肝炎呼吸道感染的治疗ß阿奇霉素等大环内酯类抗生素因其对阿奇霉素等大环内酯类抗生素因其对肝有毒性不宜选用肝有毒性不宜选用.56重症肝炎呼吸道感染的治疗ß肺炎链球菌、流感杆菌、链球菌首选为大肺炎链球菌、流感杆菌、链球菌首选为大剂量青霉素，或万古霉素，或磷霉素剂量青霉素，或万古霉素，或磷霉素ß肺炎克莱勃杆菌、肺炎克莱勃杆菌、G-菌者可选第三代头孢，菌者可选第三代头孢，或马斯平，舒普深，特治星或马斯平，舒普深，特治星.57重症肝炎呼吸道感染的治疗ß正规留取痰液培养是很重要的一环正规留取痰液培养是很重要的一环ß常见院内获得肺部感染的菌种有：肺炎链常见院内获得肺部感染的菌种有：肺炎链球菌、链球菌、肺炎克莱勃氏菌、流感杆球菌、链球菌、肺炎克莱勃氏菌、流感杆菌、菌、G-杆菌、金葡菌、绿脓杆菌、鲍曼不杆菌、金葡菌、绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌等动杆菌等.58重症肝炎呼吸道感染的治疗ß金葡菌可选用：磷霉素、万古霉素、金葡菌可选用：磷霉素、万古霉素、青霉素、头孢唑啉、头孢呋辛等青霉素、头孢唑啉、头孢呋辛等ß若为若为MRSA，则万古霉素、替考拉宁、，则万古霉素、替考拉宁、斯沃可作选用斯沃可作选用.59重症肝炎呼吸道感染的治疗ß绿脓杆菌：可选头孢他啶、氨曲南、舒普绿脓杆菌：可选头孢他啶、氨曲南、舒普深、特治星、克倍宁等。

联合二药应用深、特治星、克倍宁等联合二药应用ß鲍曼不动杆菌：若属一般菌种，可选舒普鲍曼不动杆菌：若属一般菌种，可选舒普深、丁胺卡那、特治星、多粘菌素；若为深、丁胺卡那、特治星、多粘菌素；若为耐药菌种：舒普深、多粘菌素耐药菌种：舒普深、多粘菌素.60重症肝炎呼吸道感染的治疗ß肺炎常为革兰阳性球菌、阴性杆菌或厌氧肺炎常为革兰阳性球菌、阴性杆菌或厌氧菌感染菌感染,或混合感染或混合感染,选择药选择药物以广物以广谱谱抗菌抗菌药药物物为为主主,或第三、四代或第三、四代头孢头孢菌素菌素,对产对产生超广生超广谱谱β內酰胺酶的细菌选用亚胺培南耐甲氧西內酰胺酶的细菌选用亚胺培南耐甲氧西林金黄色葡萄球菌选择万古霉素林金黄色葡萄球菌选择万古霉素61.泌尿道感染治疗ß及时作中段尿培养，一般以氟喹诺酮及时作中段尿培养，一般以氟喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类抗菌为类、头孢菌素类、氨基糖苷类抗菌为主，总疗程不少于主，总疗程不少于14天天.62感染性腹泻治疗ß多次作粪培养及霉菌培养多次作粪培养及霉菌培养ß丁胺卡那针丁胺卡那针0.2+冷开水冷开水20mL，，tid，，poß左氧氟沙星左氧氟沙星0.2 ，，tid，，po.63深部霉菌感染治疗ß1、首选大呋康（氟康唑、首选大呋康（氟康唑400mg/天天)ß2、重症霉菌感染预后不良，可选用、重症霉菌感染预后不良，可选用（（1）卡泊芬净，第一天）卡泊芬净，第一天70mg ，以后，以后35mg/天，静滴，针对念珠菌及曲菌；天，静滴，针对念珠菌及曲菌；（（2）伏立康唑减量应用）伏立康唑减量应用.64多重耐药菌种ß 耐药金葡菌（耐药金葡菌（MRSA）） 多中心药敏提示仅对下列药物敏感多中心药敏提示仅对下列药物敏感Þ 万古霉素万古霉素Þ 替考拉宁替考拉宁Þ 斯沃（利萘唑烷）斯沃（利萘唑烷）Þ 磷霉素磷霉素Þ 利福平（肝损伤严重者禁用！）利福平（肝损伤严重者禁用！）.65肝衰竭抗菌药物应用的难点与争议ß1.药物选择的局限药物选择的局限: 肝衰竭肝衰竭时时由于肝功能由于肝功能严严重重障碍障碍,使抗菌使抗菌药药物物选择选择一定的限制一定的限制.因患者肝因患者肝脏储脏储备备功能功能严严重受重受损损,药药物代物代谢谢能力能力严严重减退重减退.肝肝脏对脏对药药物的清除速度减慢必然使物的清除速度减慢必然使药药物物对对肝肝脏脏毒性增毒性增加加,肝肝脏负脏负担与担与损损害加重害加重,部分抗菌部分抗菌药药物就有一定物就有一定肝毒性加之肝衰竭患者肝肝毒性加之肝衰竭患者肝脏脏合成功能障碍，血合成功能障碍，血浆浆白蛋白水平下降白蛋白水平下降,游离的抗菌游离的抗菌药药物血物血药浓药浓度增度增加加,药药物的半衰期延物的半衰期延长长.使肝衰竭使肝衰竭时时抗菌抗菌药药物物选择选择上受一定限制上受一定限制.66肝衰竭抗菌药物应用的难点与争议ß2.用用药时药时机的把握机的把握:肝衰竭本身表肝衰竭本身表现现复复杂杂,病情病情进进展展迅速迅速,合并合并细细菌感染的表菌感染的表现现有有时时并不十分明并不十分明显显,因此因此准确判断感染并适准确判断感染并适时时用用药较为药较为困困难难.如用如用药过药过早或早或用用药药指征指征过宽过宽,会造成会造成滥滥用抗菌用抗菌药药物物,引起菌群失引起菌群失调调,耐耐药药,招致更招致更为为复复杂杂的院内感染的院内感染问题问题如用如用药过药过晚又晚又因不能及因不能及时时有效地控制感染而加重肝有效地控制感染而加重肝损损害害,使病情使病情恶恶化化.因此正确判断感染掌握适因此正确判断感染掌握适应证应证在在实际实际工作中工作中有有时时比比较较困困难难67.肝衰竭抗菌药物应用的难点与争议ß3预预防用防用药药的争的争议议:鉴鉴于肝衰竭患者于肝衰竭患者继发继发感染感染发发病率高而病率高而严严重重.有学者主有学者主张张,不管有无感染迹象不管有无感染迹象,均常均常规预规预防性防性应应用抗菌用抗菌药药物物.一些一些临临床医生也喜床医生也喜欢经验欢经验性性预预防用防用药药.美国肝病研究学会急性肝衰美国肝病研究学会急性肝衰竭竭处处理意理意见见指出指出“可考可考虑预虑预防性使用抗菌防性使用抗菌药药物和物和抗真菌抗真菌药药物物,但无但无证证据提示会据提示会对对疾病的最疾病的最终结终结局局有改善有改善”ßPolson J, Lee WM, American Associaion for the Study of Live Disease. AASLD postion paper: the management of acute liver failure Hepatology ,2005,41:1179-119768.肝衰竭抗菌药物应用的难点与争议ß针对针对目前国目前国內內十分十分严严重的重的滥滥用抗菌用抗菌药药物物问题问题,不少学者并不不少学者并不赞赞同常同常规规性的性的预预防用防用药药,除非在特殊的侵入性操作除非在特殊的侵入性操作,使用使用糖皮糖皮质质激素等特定情况下激素等特定情况下.69.肝衰竭抗菌药物应用的难点与争议ß4. 联联合用合用药问题药问题:由于肝衰竭合并由于肝衰竭合并细细菌感染菌感染时时往往往往预预后不良后不良.加之病原菌有加之病原菌有时难时难以明确以明确,临临床医生往往因急切希望尽快控制感染床医生往往因急切希望尽快控制感染,改改善善预预后而采用后而采用联联合用合用药药方式方式.如腹水感染、如腹水感染、肺部感染的培养阳性率肺部感染的培养阳性率较较低低,临临床上常凭床上常凭经经验联验联合合应应用复盖面广而全的抗菌用复盖面广而全的抗菌药药物物70.肝衰竭抗菌药物应用的难点与争议ß抗菌抗菌药药物合并用物合并用药药种种类过类过多的弊端同多的弊端同样样也也是是产产生生细细菌耐菌耐药药的的问题问题,不少不少联联合用合用药药本身本身必要性必要性难难下定下定论论.从从严严格控制抗菌格控制抗菌药药物使用物使用,减少耐减少耐药产药产生的角度生的角度,有人主有人主张张除非除非发发生生败败血症等血症等严严重感染重感染.联联合用合用药应药应尽量尽量避免避免71.肝衰竭感染的预防ß1.预预防感染非常重要防感染非常重要.上世上世纪纪末以耒末以耒预预防性使用防性使用喹诺酮类喹诺酮类抗生素可抗生素可预预防防SBP己得到公己得到公认认.但适但适应应症、使用症、使用时时机、机、疗疗程等需充分体程等需充分体现亇现亇体化原体化原则则并并积积累更累更多的多的临临床床经验经验和循和循证证医学医学证证据据72.肝衰竭感染的预防ß2.长长期、大量和期、大量和联联合使用抗菌合使用抗菌药药物的患物的患者，者，应应高度警惕合并真菌感染高度警惕合并真菌感染,预预防性防性地使用抗真菌感染，既有必要地使用抗真菌感染，既有必要,又必需又必需评评判判预预防用防用药药的指征的指征73.肝衰竭感染的预防ß3.原原发发性肝病的性肝病的综综合治合治疗疗仍然不可忽仍然不可忽视视,研究研究结结果表明乙肝肝衰竭患者果表明乙肝肝衰竭患者,有病毒有病毒复制的使用核苷复制的使用核苷类药类药物抗病毒物抗病毒,可改善可改善病情，降低病死率病情，降低病死率.对对失代失代偿偿肝硬化患肝硬化患者者积积极抗病毒治极抗病毒治疗疗能使病情好能使病情好转转,降低降低Child的的评评分分74.肝衰竭感染的预防ß4.纠纠正水和正水和电电介介质质紊乱的内紊乱的内环环境紊乱是境紊乱是提高抗感染的重要方面提高抗感染的重要方面.通通过过胃胃肠肠道道补补充微生充微生态态制制剂剂以以纠纠正正肠肠道菌群失道菌群失调调己己成成为预为预防和治防和治疗疗SBP的重要手段之一的重要手段之一75.肝衰竭感染的预防ß5.营营养支持治养支持治疗疗是抗感染的基是抗感染的基础础.对对白白蛋白下降，蛋白下降，严严重重贫贫血者血者,积积极极补补充白蛋充白蛋白白,少量少量输输注新注新鲜鲜全血全血,可提高抗感染效可提高抗感染效果，可果，可输输入包括入包括补补体、抗体等免疫成体、抗体等免疫成分分76.肝衰竭感染的预防ß6.增增强强免疫的治免疫的治疗疗，可能有一定帮助，可能有一定帮助77. 谢谢 谢谢78.。