NCCN黑色素瘤临床实践指南.doc

《NCCN《NCCN 黑色素瘤临床实践指南黑色素瘤临床实践指南》》解读解读 药 6542 分享 回复该话题 发表新话题 1 楼 《NCCN 黑色素瘤临床实践指南》解读作者：郭军 来源：中国医学论坛报 日期：2011-05-252011 年 4 月 13 日，美国国立综合癌症网络（NCCN）发布了 2011 年第 3 版《黑色素瘤临床实践指南》，新版指南主要增加了将美国 FDA 最新批准上市的新药 CTLA-4 单抗 ipilimumab 用于治疗进展期或转移性黑色素瘤的推荐，同时也增加了 5 年长效干扰素辅助治疗的选择主要更新主要更新• 推荐将 ipilimumab 用于进展期或转移性黑色素瘤患者（1 类）霍迪（Hodi）等证实， 与疫苗相比，ipilimumab 治疗可使进展期或转移性黑色素瘤患者的总生存期延长 3.7 个月但指南指出，由于可能导致免疫介导的治疗并发症，用药时的风险评估和（或）既往使用经验及密切随访都至关重要，否则将给患者带来潜在的严重自身免疫功能紊乱• 进展期患者治疗选择由根据一线、二线划分变为“在初始治疗失败后，若患者的美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分为 0~2 或卡氏评分≥60 分，可继续给予序贯治疗”。

• 将Ⅲ期患者（前哨淋巴结阳性或临床检查淋巴结阳性）辅助治疗中的干扰素选择修订为“大剂量干扰素治疗 1 年或长效干扰素 α-2b 治疗 5 年”，但这对于总生存的益处不明EORTC 18991 研究显示，对于 1256 例Ⅲ期术后患者，5 年长效干扰素治疗组的 5 年无复发生存率显著高于观察组（45.6%对 38.9%）基于此结果，指南作出以上修订，该注释同样适用于淋巴结区域复发后再次行淋巴结清扫术后的患者• 新增放疗原则，提供了对放疗选择和剂量的建议放疗指征包括：手术无法切净的特殊部位，淋巴结囊外侵犯，转移淋巴结≥4 枚，转移淋巴结直径≥3 cm，颈部转移淋巴结≥2 枚、直径≥2 cm，行淋巴结清扫后局部再次复发（均为 2类）；但目前尚有争议对于脑转移患者，可选择行立体定向放疗或全脑放疗；在脑转移灶切除后，考虑行全脑辅助放疗（2 类证据）其他更新其他更新病理报告病理报告• “有丝分裂率”更改为“真皮层有丝分裂率”； “有无卫星灶，若有，须写入报告”更改为“有无微卫星灶，若有，须写入报告”• 增加对“单纯粘连”的描述；不良指标增加“克拉克（Clark）Ⅳ级”，去掉“年龄更轻”活检病理原则活检病理原则• 增加描述 Clark 分级（对于病灶≤1 mm 者推荐，＞1 mm 者最优）；活检边缘及深度（阳性或阴性）；是否有单纯粘连形成（单纯粘连对混合粘连）；使用荧光原位杂交（FISH）技术检测组织学不明病变；真皮层有丝分裂率应通过“热点”技术测定，记录每平方毫米的数量。

分期检查分期检查• 对于ⅠA 期，删除“影像学检查仅限于评价特异症状或体征”，改为注释• 对于ⅠA、ⅠB 期低危患者（病变厚度≤0.5 mm，有丝分裂≤2/mm2），除非有特殊的临床适应证，否则不推荐常规行前哨淋巴结活检（SLNB）（2B 类）临床分期临床分期• 0 期原位癌或ⅠA 期增加“无溃疡”；对于 IA 期，强调“有一个或多个不良预后因素”影像学检查影像学检查• 将“若出现症状、体征、实验室检查异常等临床指征，可行影像学检查”改为“考虑行基线影像学检查分期”（适于所有分期，2A 类）随访随访• 对于ⅡB~Ⅳ期无肿瘤证据的患者，改为每 6~12 个月进行胸部 X 线和（或）CT 或正电子发射体层摄影（PET）-CT 复查；不推荐行常规血液学检查活检原则活检原则• 对于某些术后切缘阳性的患者，增加了“局部以咪喹莫特治疗或放疗”的建议（2B 类）手术切缘判定手术切缘判定• 扩大切除的切缘计算应以手术当时实际切除的切缘为准，而非病理医生根据大体标本或镜下测量的切缘广泛转移的患者广泛转移的患者• 基于靶向治疗的发展，推荐若符合临床试验要求，应获取组织作遗传学分析• 大剂量白细胞介素 2（IL-2）不能用于器官功能不全、一般情况差、未治疗或有症状的脑转移患者。

• 对于脑部转移病灶小、肿瘤周围无明显水肿者，IL-2 治疗可予考虑 多药联合方案及大剂量 IL-2 治疗处理复杂，毒副作用大，须在有丰富经验的中心开展可考虑对无症状脑转移患者行切除和（或）放疗，对有症状者行姑息性切除和（或）放疗或最佳支持治疗根据美国国立综合癌症网络（NCCN）黑色素瘤指南，并结合中国的临床实际及相关循证医学依据，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）黑色素瘤专家委员会于 2008 年 4 月制定了《中国黑色素瘤诊断治疗共识》，作为对中国黑色素瘤患者的治疗推荐随着国内黑色素瘤诊治的逐步发展及多项临床研究结果的公布，CSCO 黑色素瘤专家委员会于 2009 年参照 NCCN 指南并结合中国实际，制定了《中国黑色素瘤诊治指南（2009 版）》，并在临床推广使用2011 年 4 月，随着国内关于术后大剂量干扰素辅助治疗、伊马替尼治疗 c-kit突变黑色素瘤患者等多项临床研究的发表，CSCO 黑色素瘤专家委员会对 2009 版中国黑色素瘤诊治指南进行了修订，此次修订由国内外 20 多位黑色素瘤专家共同参与，新指南预计在 2011 年CSCO 大会上正式发布，这无疑将进一步提高国内黑色素瘤诊治的科学性与规范性。

新版新版《《中国黑色素瘤诊治指南中国黑色素瘤诊治指南》》解读解读流行病学 新增中国黑色素瘤的流行病学、发病特点及预后特征，指出我国患者原发灶溃疡比例高、厚度深、病理类型以肢端和黏膜黑色素瘤为主等明显不同于欧美患者的特点，但关于肢端、黏膜黑色素瘤大规模研究的数据仍较为缺乏病理 新增了新的分型和中国黑色素瘤基因突变情况近期研究显示，某些类型黑色素瘤与特异的基因变异相关，由此将其分为 5 型：肢端型、黏膜型、慢性日光损伤型（CSD）、非CSD 型和原发病灶不明型（也可归入非慢性日光损伤型）对于国内常见的肢端型和黏膜型，患者发生 KIT 基因变异较多，其次为 BRAF 突变该分型有利于后续治疗方案制定和准确地把握患者预后放疗 参照 NCCN 指南推荐，中国指南也提出了针对中国患者的放疗建议，但基于多项对于放疗后患者生存期的研究结果，术后放疗的益处仍有争议辅助治疗 新增了中国实践经验，对于肢端黑色素瘤，推荐大剂量干扰素治疗 1 年（1500 wiu/m2，第 1~5 天，共 4 周；900 wiu，每周 3 次，共 11 个月）；对于ⅢB~ⅢC 期、转移淋巴结≥3 枚的患者，1 年方案较有益（2 类证据）。

其他 对于进展期或转移性黑色素瘤患者的全身治疗，新增了中国临床试验证据，对于伴有 KIT 基因突变或扩增的患者，建议以伊马替尼 400 mg，每日一次治疗（2 类证据）其他治疗选择（如 ipilimumab 等）主要参考了国外的临床证据作者：北京大学肿瘤医院 郭军)。