围术期目标导向液体治疗课件.ppt

围术期目标导向液体治疗围术期目标导向液体治疗Perioperative goal-directed fluid therapy 徐建设徐建设南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院 .围术期目标导向液体治疗围术期目标导向液体治疗（（Perioperative goal-directed fluid therapyPerioperative goal-directed fluid therapy，，，，GDFT)GDFT)从四个方面介绍从四个方面介绍GDFT概念的提出概念的提出GDFT的实施方法的实施方法GDFT的临床效果的临床效果指导指导GDFT的监测的监测围术期液体治疗的发展围术期液体治疗的发展19591959年年年年MooreMoore基于手术应激代谢反应可引起水钠基于手术应激代谢反应可引起水钠基于手术应激代谢反应可引起水钠基于手术应激代谢反应可引起水钠潴留，提出潴留，提出潴留，提出潴留，提出限制性的输液方案（限制性的输液方案（限制性的输液方案（限制性的输液方案（Fluid restriction Fluid restriction strategy)strategy)19611961年年年年ShiresShires等基于围术期体液重新分布等基于围术期体液重新分布等基于围术期体液重新分布等基于围术期体液重新分布( (如分布如分布如分布如分布于于于于“ “第三间歇第三间歇第三间歇第三间歇” ”等等等等) )可引起细胞外液体容量的显著降可引起细胞外液体容量的显著降可引起细胞外液体容量的显著降可引起细胞外液体容量的显著降低，提出低，提出低，提出低，提出固定容量输液方案（固定容量输液方案（固定容量输液方案（固定容量输液方案（Fixed volume Fixed volume strategy)strategy)固定容量输液方案固定容量输液方案（（（（Fixed volume strategy)Fixed volume strategy)根据根据根据根据ShiresShires的观点，围术期应补充的液体量包括：的观点，围术期应补充的液体量包括：的观点，围术期应补充的液体量包括：的观点，围术期应补充的液体量包括：①①①①生理需要量；生理需要量；生理需要量；生理需要量；②②②②术前准备液体缺少量；术前准备液体缺少量；术前准备液体缺少量；术前准备液体缺少量；③③③③术中体液在体内再分布至细胞外液减少的量；术中体液在体内再分布至细胞外液减少的量；术中体液在体内再分布至细胞外液减少的量；术中体液在体内再分布至细胞外液减少的量；④④④④麻醉导致的血管扩张需要的液体量；麻醉导致的血管扩张需要的液体量；麻醉导致的血管扩张需要的液体量；麻醉导致的血管扩张需要的液体量；⑤⑤⑤⑤围术期丢失的血液量。

围术期丢失的血液量围术期丢失的血液量围术期丢失的血液量因此，因此，因此，因此，BundgaardBundgaard称之为称之为称之为称之为固定容量输液方案固定容量输液方案固定容量输液方案固定容量输液方案限制性的输液方案限制性的输液方案（（（（Fluid restriction strategy)Fluid restriction strategy)是忽略是忽略是忽略是忽略①①①①生理需要量；生理需要量；生理需要量；生理需要量；②②②②术前准备液体缺少量；术前准备液体缺少量；术前准备液体缺少量；术前准备液体缺少量；③③③③体液在体内再分布液体需要量；体液在体内再分布液体需要量；体液在体内再分布液体需要量；体液在体内再分布液体需要量；④④④④麻醉导致的麻醉导致的麻醉导致的麻醉导致的血管扩张等所需液体的补充以等量代血浆或血血管扩张等所需液体的补充以等量代血浆或血血管扩张等所需液体的补充以等量代血浆或血血管扩张等所需液体的补充以等量代血浆或血制品补充手术失血的方案制品补充手术失血的方案制品补充手术失血的方案制品补充手术失血的方案常用于胃肠道手术，可防止术中液体超负荷、有常用于胃肠道手术，可防止术中液体超负荷、有常用于胃肠道手术，可防止术中液体超负荷、有常用于胃肠道手术，可防止术中液体超负荷、有利于胃肠功能恢复、降低围术期并发症利于胃肠功能恢复、降低围术期并发症利于胃肠功能恢复、降低围术期并发症利于胃肠功能恢复、降低围术期并发症   。

其最大顾虑为围术期发生肾功能障碍其最大顾虑为围术期发生肾功能障碍其最大顾虑为围术期发生肾功能障碍其最大顾虑为围术期发生肾功能障碍 目标导向治疗概念的提出目标导向治疗概念的提出1967196719671967年年年年ShoemakerShoemakerShoemakerShoemaker首先在危重病人中提出以心脏指首先在危重病人中提出以心脏指首先在危重病人中提出以心脏指首先在危重病人中提出以心脏指数（数（数（数（CICICICI）超过）超过）超过）超过4.5 L/(min4.5 L/(min4.5 L/(min4.5 L/(min····m m m m2 2 2 2) ) ) )，氧输送量超过，氧输送量超过，氧输送量超过，氧输送量超过650 ml/(min650 ml/(min650 ml/(min650 ml/(min····m m m m2 2 2 2) ) ) )为目标的治疗为目标的治疗为目标的治疗为目标的治疗1995199519951995年年年年GattinoniGattinoniGattinoniGattinoni在危重病人中使用目标导向性血在危重病人中使用目标导向性血在危重病人中使用目标导向性血在危重病人中使用目标导向性血液动力学治疗（液动力学治疗（液动力学治疗（液动力学治疗（Goal-oriented hemodynamic Goal-oriented hemodynamic Goal-oriented hemodynamic Goal-oriented hemodynamic therapy,GOHT)therapy,GOHT)therapy,GOHT)therapy,GOHT)。

2001200120012001年年年年RiversRiversRiversRivers提出早期目标导向治疗（提出早期目标导向治疗（提出早期目标导向治疗（提出早期目标导向治疗（early early early early goal-directed therapygoal-directed therapygoal-directed therapygoal-directed therapy，，，，EGDTEGDTEGDTEGDT）的概念围术期目标导向液体治疗（围术期目标导向液体治疗（GDFT)定义：以血液动力学指标定义：以血液动力学指标(如每博量如每博量) 为目标，通过液体负荷，维持为目标，通过液体负荷，维持 围术期每博量最大化的方案围术期每博量最大化的方案特点：具有输液个体化的特点特点：具有输液个体化的特点目的：使机体组织器官获得最好的灌注和目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供围术期目标导向液体治疗的方法围术期目标导向液体治疗的方法 1 1、液体冲击法、液体冲击法(Fluid challenge strategy)(Fluid challenge strategy)(Fluid challenge strategy)(Fluid challenge strategy) 10min 10min内给予内给予200ml200ml液体冲击，观察液体冲击，观察SVSV的变化，如的变化，如SVSV迅速升高超过迅速升高超过10%10%；重复；重复液体冲击直到液体冲击直到SVSV的升高的升高<10%<10%，此时病，此时病人的每博量即为最大每博量。

人的每博量即为最大每博量                                                                                                                                                                                  围术期目标导向液体治疗的实施围术期目标导向液体治疗的实施 2 2、液体反应法、液体反应法、液体反应法、液体反应法(fluid responsiveness strategy)(fluid responsiveness strategy) 通过测定可反映通过测定可反映通过测定可反映通过测定可反映SVSV变化的其他血流动力学指标对液体负荷变化的其他血流动力学指标对液体负荷变化的其他血流动力学指标对液体负荷变化的其他血流动力学指标对液体负荷的反应实现的反应实现的反应实现的反应实现GDFTGDFT的方法 如机械通气周期动脉脉压的变化（如机械通气周期动脉脉压的变化（如机械通气周期动脉脉压的变化（如机械通气周期动脉脉压的变化（△△△△PPPP）。

如机械通气周）如机械通气周）如机械通气周）如机械通气周期期期期PPPP的变化大，病人的容量状态处于的变化大，病人的容量状态处于的变化大，病人的容量状态处于的变化大，病人的容量状态处于StaringStaring曲线的上升曲线的上升曲线的上升曲线的上升段；如机械通气周期段；如机械通气周期段；如机械通气周期段；如机械通气周期PPPP的变化小，容量状态接近或达到的变化小，容量状态接近或达到的变化小，容量状态接近或达到的变化小，容量状态接近或达到StaringStaring曲线的平台因此，维持术中曲线的平台因此，维持术中曲线的平台因此，维持术中曲线的平台因此，维持术中PPPP 最小化也可达到最小化也可达到最小化也可达到最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的目标导向液体治疗每博量的最大化，实现围术期的目标导向液体治疗每博量的最大化，实现围术期的目标导向液体治疗每博量的最大化，实现围术期的目标导向液体治疗GDFT的临床效果的临床效果 BundgaardBundgaard通过对通过对通过对通过对1966-20061966-2006年年年年MedlineMedline的文献搜索的文献搜索的文献搜索的文献搜索，仅有，仅有，仅有，仅有9 9篇有关围术期篇有关围术期篇有关围术期篇有关围术期GDFTGDFT的文献的文献的文献的文献: :7 7篇显示住院日减少；篇显示住院日减少；篇显示住院日减少；篇显示住院日减少；2 2篇显示急诊病床或篇显示急诊病床或篇显示急诊病床或篇显示急诊病床或ICUICU的时间减少；的时间减少；的时间减少；的时间减少；3 3篇证明胃肠功能恢复加快；篇证明胃肠功能恢复加快；篇证明胃肠功能恢复加快；篇证明胃肠功能恢复加快；4 4篇显示术后并发症减少。

篇显示术后并发症减少篇显示术后并发症减少篇显示术后并发症减少    Donat Donat R.FluidR.Fluid Restriction for Cardiac Patients During Major Restriction for Cardiac Patients During Major NoncardiacNoncardiac Surgery Should be Replaced by Goal-Directed Surgery Should be Replaced by Goal-Directed Intravascular Fluid Administration Intravascular Fluid Administration Anesth Analg 2006;102:344Anesth Analg 2006;102:344However, there are However, there are at least 4 prospective randomized trialsat least 4 prospective randomized trials showing showing that a goal-directed perioperative plasma volume expansion decreases that a goal-directed perioperative plasma volume expansion decreases major postoperative morbidity and the duration of hospitalization major postoperative morbidity and the duration of hospitalization significantly significantly [4-7].[4-7]. Two hundred mL of colloids were given over 10 min Two hundred mL of colloids were given over 10 min and stroke volume was assessed every 15 min. This was repeated until and stroke volume was assessed every 15 min. This was repeated until no further increase in stroke volume was detected. Indeed, higher no further increase in stroke volume was detected. Indeed, higher Doppler cardiac outputs were observed at the end of surgery in Doppler cardiac outputs were observed at the end of surgery in protocol groups. Interestingly, protocol groups. Interestingly, thethe reduction of duration of reduction of duration of hospitalization was 2 days in general surgery in relativelyhospitalization was 2 days in general surgery in relatively young and young and healthy patients (mean age, 55–60 yr) , 4 days in cardiac surgery in 65-healthy patients (mean age, 55–60 yr) , 4 days in cardiac surgery in 65-yr-old patients , and 4 to 8 days in 75- to 85-yr-old patientsyr-old patients , and 4 to 8 days in 75- to 85-yr-old patients undergoing undergoing proximal femoral fracture repair . proximal femoral fracture repair . 有关围术期GDFT研究特点强调围术期液体治疗的个体化。

强调围术期液体治疗的个体化强调围术期液体治疗的个体化强调围术期液体治疗的个体化强调时机选择强调时机选择强调时机选择强调时机选择 GDFTGDFT效果的评价指标主要有：效果的评价指标主要有：效果的评价指标主要有：效果的评价指标主要有： ICU ICU时间、住院日、时间、住院日、时间、住院日、时间、住院日、 器官功能的恢复、器官功能的恢复、器官功能的恢复、器官功能的恢复、 术后并发症的发生率术后并发症的发生率术后并发症的发生率术后并发症的发生率对于胶体还是晶体的选择仍有争议对于胶体还是晶体的选择仍有争议对于胶体还是晶体的选择仍有争议对于胶体还是晶体的选择仍有争议指导围术期指导围术期GDFT的监测方法的监测方法 理想的指导理想的指导理想的指导理想的指导GDFTGDFT监测方法应有以下特点：监测方法应有以下特点：监测方法应有以下特点：监测方法应有以下特点：安全、安全、安全、安全、简便：需尽可能少的技术，可迅速安装和解读简便：需尽可能少的技术，可迅速安装和解读简便：需尽可能少的技术，可迅速安装和解读简便：需尽可能少的技术，可迅速安装和解读精确、精确、精确、精确、无创或微创、无创或微创、无创或微创、无创或微创、可用于早期监护并适用于整个围术期。

可用于早期监护并适用于整个围术期可用于早期监护并适用于整个围术期可用于早期监护并适用于整个围术期指导围术期指导围术期GDFT可能的监测方法可能的监测方法肺动脉导管肺动脉导管肺动脉导管肺动脉导管经食道多普勒经食道多普勒经食道多普勒经食道多普勒脉搏波形和功率分析法脉搏波形和功率分析法脉搏波形和功率分析法脉搏波形和功率分析法Modelflow Modelflow 监测法监测法监测法监测法SvOSvO2 2和和和和ScvOScvO2 2监测监测监测监测组织氧合组织氧合组织氧合组织氧合小结围术期围术期围术期围术期GDFTGDFT是维持理想容量状态的个体化输液方案是维持理想容量状态的个体化输液方案是维持理想容量状态的个体化输液方案是维持理想容量状态的个体化输液方案该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归存在的争议或问题：存在的争议或问题：存在的争议或问题：存在的争议或问题： 对晶体或胶体的选择对晶体或胶体的选择对晶体或胶体的选择对晶体或胶体的选择。

指导围术期指导围术期指导围术期指导围术期GDFTGDFT的监测方法的选择的监测方法的选择的监测方法的选择的监测方法的选择 GDFTGDFT在短小手术的推广与应用在短小手术的推广与应用在短小手术的推广与应用在短小手术的推广与应用 对对对对GDFTGDFT的临床效果评价缺乏术后器官功能恢复的指标的临床效果评价缺乏术后器官功能恢复的指标的临床效果评价缺乏术后器官功能恢复的指标的临床效果评价缺乏术后器官功能恢复的指标。