神经重症的肠内营养治疗 邱炳辉.pdf

神经重症的肠内营养治疗神经重症的肠内营养治疗 病例分享及临床思考病例分享及临床思考 南方神经外科研究所南方神经外科研究所 南方医院神经外科南方医院神经外科 邱炳辉邱炳辉 病例病例 男性，男性，52岁，岁， 高处坠落伤，高处坠落伤， 伤后持续昏迷，伤后持续昏迷， 右侧瞳孔散大，右侧瞳孔散大， GCS4分，伤分，伤 后后1小时于小时于 2012-2-2 11:30入院 CT表现弥漫性表现弥漫性 脑肿胀、脑肿胀、DAI、、 tSAH、颅底骨、颅底骨 折折 急诊行双侧标准外伤大骨瓣减压术；急诊行双侧标准外伤大骨瓣减压术； 术中置术中置ICP监测；监测； 术后住术后住NSICU 术后第术后第1天（天（12h）下鼻胃管；）下鼻胃管； 术后术后24h开始肠内营养开始肠内营养（循环稳定，无明显腹（循环稳定，无明显腹 胀，回抽胃残留量，胀，回抽胃残留量，80ml80ml，注回后开始肠内营养，注回后开始肠内营养 整蛋白型肠内营养制剂，根据血糖选用糖尿病专整蛋白型肠内营养制剂，根据血糖选用糖尿病专 用型或基本型，肠内营养泵匀速，以用型或基本型，肠内营养泵匀速，以30ml/h30ml/h开始开始 输注。

输注) ) 4h后观察无呕吐返流、腹胀腹泻，回抽胃残留量，低后观察无呕吐返流、腹胀腹泻，回抽胃残留量，低 于于200ml，注回并用，注回并用20ml温水冲洗管道，速度调至温水冲洗管道，速度调至 50ml/h，以此程序，逐渐增加速度维持第，以此程序，逐渐增加速度维持第1个个24h最大速最大速 度为度为70ml/h，，24h后根据目标营养量设定速度后根据目标营养量设定速度 实施肠内营养实施肠内营养24小时后，每间隔小时后，每间隔4小时评估一次胃肠道小时评估一次胃肠道 功能，根据体重计算出目标营养量功能，根据体重计算出目标营养量1750kcal/d，以，以 75ml/h的速度持续泵输入，达到营养治疗的初步目的的速度持续泵输入，达到营养治疗的初步目的 2天后复查天后复查CT，右侧额叶挫裂伤区血肿扩大，中线移位，右侧额叶挫裂伤区血肿扩大，中线移位 明显，明显，ICP监测均在监测均在20mmHg以下，未采取高渗降颅压措以下，未采取高渗降颅压措 施，予气管切开、镇静、维持正常体温、液体及容量施，予气管切开、镇静、维持正常体温、液体及容量 营养治疗过程中监测白蛋白、氮平衡、感染指标等。

营养治疗过程中监测白蛋白、氮平衡、感染指标等 10天后天后 神经外科重症临床营神经外科重症临床营 养治疗的思考？养治疗的思考？ （需解决的问题？）（需解决的问题？） 需要营养治疗吗？需要营养治疗吗？ Journal of Neurotrauma 24(S), May 2007 All critical ill patients need nutrition therapy! ESPEN、、ASPEN、、CSPEN 营养治疗是神经重症的系列目标治疗之一营养治疗是神经重症的系列目标治疗之一 Goal Directed Therapy! WHEN？？ 神经重症营养治疗最合适的时机：神经重症营养治疗最合适的时机： 早期早期EN被推荐，循环稳定、肠道有功能的情况被推荐，循环稳定、肠道有功能的情况 下尽早开始下尽早开始EN 循环不稳定、肠道功能不良情况下循环不稳定、肠道功能不良情况下PN开始的时开始的时 间有较大争议间有较大争议 24h后开始营养治疗，循环稳定、肠道有功能后开始营养治疗，循环稳定、肠道有功能 （无明显腹胀）（无明显腹胀）EN，循环不稳定，循环不稳定PN（发生率极（发生率极 低）。

低） （（As soon as possible after NSICU admission) HOW？？ 推荐推荐EN优于优于PN，， PN不常规用于神经重症的营不常规用于神经重症的营 养治疗 1、、Enteral vs. Parenteral – 降低感染并发症降低感染并发症 – 减少住院时间、资源利用及花费减少住院时间、资源利用及花费 – 死亡率无明显差别死亡率无明显差别 – 得出得出EN不良结果的研究可能入围了胃肠道功不良结果的研究可能入围了胃肠道功 能障碍的病例能障碍的病例 – 需要设计更严密和大样本的临床研究来评价需要设计更严密和大样本的临床研究来评价 目前对目前对EN vs PN的研究结果的研究结果 住住NSICU或术后或术后24h，循环稳定，无明显腹胀，即，循环稳定，无明显腹胀，即开始营养治疗，首先选择开始营养治疗，首先选择EN ““If the Gut Works, Use It” Nasogastric vs Nasointestinal 2、、Nutritional Pathway 幽门后喂养幽门后喂养可以降低误吸可以降低误吸发生率，减少发生率，减少肺部感染发生肺部感染发生率。

率 不同的指南有不同的推荐，常规还是选择鼻胃管，不同的指南有不同的推荐，常规还是选择鼻胃管，在对于高胃残留量、不耐受鼻胃管、高反流和误吸高在对于高胃残留量、不耐受鼻胃管、高反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养（鼻胃管改鼻肠管）风险患者选择鼻肠管喂养（鼻胃管改鼻肠管） 长期（长期（>4周）肠内营养患者，建议患者家属接受周）肠内营养患者，建议患者家属接受PEG 使用鼻肠管中的困惑使用鼻肠管中的困惑: 费用、操作、易堵、无法监测胃残留费用、操作、易堵、无法监测胃残留 量、减压量、减压………… 鼻肠管的成功放置鼻肠管的成功放置 盲插法，加胃动力药物，盲插法，加胃动力药物，24h后复查后复查X光片，光片，80%以以上能达到幽门后上能达到幽门后 是否需胃镜或是否需胃镜或X线透视下植入呢？线透视下植入呢？ How much energy? What preparations? 3、、Energy and Preparation 25~30 kcal/kg/d，首选含有膳，首选含有膳食纤维的整蛋白标准配方，在特食纤维的整蛋白标准配方，在特殊情况下才选择特殊配方的营养殊情况下才选择特殊配方的营养制剂。

制剂 AVOID Overnutrition Undernutrition 合理营养合理营养 25~30 kcal/kg/d Supply Ptotein? Supply glutamine (Gln)? Protein 标准肠内营养制剂热标准肠内营养制剂热 氮比高，根据氮平衡氮比高，根据氮平衡 来补充蛋白的摄入，来补充蛋白的摄入， 或选用高蛋白配方营或选用高蛋白配方营 养制剂 Protein 1.2g/kg/d以上以上 PN补充补充Gln能明显提高临床效果已得到验证，能明显提高临床效果已得到验证， 对于对于EN是否需补充是否需补充Gln受争议，受争议，ESPEN推荐推荐 对于烧伤和创伤病人标准对于烧伤和创伤病人标准EN应补充应补充Gln Gln 目前一个创伤病人目前一个创伤病人EN同时同时 是否需静脉补充是否需静脉补充Gln的的RCT研研 正在进行中正在进行中 制定好喂养程序是成功实施肠内制定好喂养程序是成功实施肠内 营养治疗的重要保证营养治疗的重要保证 4、、Feeding protocol 评估胃肠道（循环稳定、无明显腹胀）评估胃肠道（循环稳定、无明显腹胀） 留置鼻胃管留置鼻胃管 根据方案实施根据方案实施EN，不断监测和评估，更，不断监测和评估，更改方案改方案（增强胃动力、更换鼻肠管、联合（增强胃动力、更换鼻肠管、联合PN等）等）尽早达到目标营养治疗量尽早达到目标营养治疗量 南方医院南方医院 NSICU肠肠 内营养实内营养实 施方案施方案 留置胃管留置胃管 确定导管位置正确确定导管位置正确 1.注回注回200ml 2.增强胃动力增强胃动力 3.停止喂养停止喂养4小时小时 速度速度 30ml/h 4小时后回抽残余量小时后回抽残余量 是否是否大于大于200ml？？ 速度速度 50ml/h 4小时后回抽残余量小时后回抽残余量 是否是否大于大于200ml？？ 4小时后回抽残余量小时后回抽残余量 是否是否大于大于200ml？？ 速度速度70ml/h YES YES YES NO NO NO 成功实施成功实施EN，， 尽早达到目标营养尽早达到目标营养 量，提高治疗效果，量，提高治疗效果， 是是EN治疗的目的。

治疗的目的 6、、Nutritional target strategy 1 1、体位、体位 2 2、胃动力药物、胃动力药物 3 3、鼻肠管、鼻肠管 4 4、喂养方式、喂养方式 5 5、监测、监测 Key to EN Therapy 1 1、早期幽门后途径、早期幽门后途径 2 2、尽早开始、尽早开始ENEN 3 3、能耐受的前提下尽早达到、能耐受的前提下尽早达到ENEN目标目标 量量 4 4、持续、系统的方法评估能量和蛋、持续、系统的方法评估能量和蛋 白需要量白需要量 5 5、喂养早期使用胃肠动力方案、喂养早期使用胃肠动力方案 6 6、计算额外的能量来源：如丙泊酚、计算额外的能量来源：如丙泊酚 7 7、避免腹泻、便秘及高血糖并发症、避免腹泻、便秘及高血糖并发症 8 8、试图转换为经口进食需行吞咽功、试图转换为经口进食需行吞咽功 能评估能评估 体位体位 The head of bed elevated to 45 degrees where possible. 胃动力药物胃动力药物 胃残留量胃残留量>150~200ml，加用胃复安或红霉素。

加用胃复安或红霉素 喂养方式喂养方式 肠内营养输注泵匀速输入肠内营养输注泵匀速输入 监测监测 热量及蛋白：热量及蛋白：能量计算、氮平衡、前白蛋白能量计算、氮平衡、前白蛋白 胃肠道耐受性：胃肠道耐受性：胃残留量评估胃残留量评估 血糖血糖 不良反应：不良反应：腹胀、腹泻、反流、误吸、便秘腹胀、腹泻、反流、误吸、便秘 血糖控制血糖控制 Avoiding hyperglycemia(>10mmol/L) Avoiding hypoglycemia(<4.4mmol/L) 理想血糖：理想血糖：6.1~8.3mmol/L 对有糖尿病基础或应激性高血糖患者选用糖尿对有糖尿病基础或应激性高血糖患者选用糖尿病型病型EN专用制剂专用制剂 需要强化胰岛素治疗吗？需要强化胰岛素治疗吗？ 方法：单个中心前瞻性随机对照研究，采用微透析技术和方法：单个中心前瞻性随机对照研究，采用微透析技术和 胰岛素控制血糖检测脑的生化代谢指标严格控制血糖组胰岛素控制血糖检测脑的生化代谢指标严格控制血糖组 4~7mmol/L，常规血糖控制组，常规血糖控制组<10mmol/L sTBI严格血糖控制和常规血糖控制严格血糖控制和常规血糖控制 对脑代谢的影响对脑代谢的影响 结果：①严格血糖控制组脑组织细胞外葡萄糖浓度和细胞结果：①严格血糖控制组脑组织细胞外葡萄糖浓度和细胞 外乳酸浓度均低于常规血糖控制组。

外乳酸浓度均低于常规血糖控制组 Natalia Notkina, University of Cambridge, U.K. 结论：结论： 脑组织细胞外葡萄糖受血浆葡萄糖浓度的脑组织细胞外葡萄糖受血浆葡萄糖浓度的 影响，严格血糖控制组对脑能量代谢更有益影响，严格血糖控制组对脑能量代谢更有益 J Trauma. 2010 Apr;68(4):904-11. Intensive insulin therapy in severe traumatic brain injury: a randomized trial. Coester A, Neumann CR, Schmidt MI. CONCLUSION: In our study, IIT did not improve the neurologic outcome of patients 。