护理文书书写规范与管理制度.docx

一、护理文书治理制度1、护理文书是医疗文件中一个重要的组成局部依据卫生部《病历书写根本标准》〔2010 年版〕等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等护理文书均可承受表格式，以简化书写，缩短护士书写时间2、归档护理文书包括体温单、医嘱单〔含长期医嘱单与临时医嘱单〕、手术清点记录、护理记录各医疗机构可依据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对 血粮、血压、出入量、血运状况等医嘱要求的观看记录单项监测记录属于护理记录，单 项监测记录单纳入归档护理文书治理3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经 执行护士签名后，由医疗机构保存治理各医疗机构可依据医院相关专科实际，设置少量 确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等病室护理交班志属于非归档护理文书， 是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患 者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有较具体记录全部非归档护理文书的保 存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律 法规的根底上，结合本单位实际打算。

4、各级医疗机构要结合本单位实际，确定本单位护理文书种类，设计护理文书样 式，并依据分级治理的原则，将本医疗机构全部执行的护理文书〔含归档与非归档〕报卫生行政部门审核备案省部直医疗机构及三级医院护理文书报省卫生厅审核备案，市州三级医院同时报市州卫生局备案；二级医院护理文书报市州卫生局审核备案5、护理文书必需保持干净，各种记录单应按住院现历排列挨次排列，定位存放， 不得撕毁、拆散、涂改或遗失6、病区有专人负责护理文书质量掌握，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控7、依据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料范围，需复印或复制上述护理文书时，按医院相关规定执行8、患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列挨次整理，由病案室统一保管9、印有医疗机构标志的护理文书表格，只限于本医疗机构使用，不得转卖、转让和出售，其他医疗机构不得冒用住院病历排列挨次：1、体温单2、长期医嘱单3、临时医嘱单4、入院记录或再入院记录、接收记录5、诊疗打算6、完整入院记录7、病程记录含转科记录、术后病志〔按日期先后挨次〕8、手术患者记录按以下挨次排列：（1） 手术同意书（2） 输血同意书（3） 麻醉同意书（4） 术前争论记录（5） 麻醉前访视记录（6） 麻醉记录（7） 手术安全核查记录（8） 手术用物清点记录（9） 手术记录（10） 产科：产时、产后记录（11） 麻醉术后访视记录9、教授查房记录，大会诊、疑难病例争论记录10、会诊单11、三大常规报告单12、血液生化报告粘贴单〔按先后挨次排列呈叠瓦式粘贴〕13、各种特别检查及报告单〔X 线、B 超、CT、ECG、内镜等〕14、各种告知书、各类申请书、同意书等15、护理记录单16、住院病案首页17、上次住院病历及外院病历18、住院证及门诊病历出院病历排列挨次： 1、住院病案首页2、出院或死亡记录3、死亡争论记录单4、入院记录或再入院记录、接收记录5、诊疗打算6、完整入院记录7、病程记录含转科记录、术后病志〔按日期先后挨次〕8、手术有关记录按以下挨次排列：（1） 手术同意书（2） 输血同意书（3） 麻醉同意书（4） 术前争论记录（5） 麻醉前访视记录（6） 麻醉记录（7） 手术安全检查记录（8） 手术用物清点记录（9） 手术记录（10） 产科：产时、产后记录（11） 麻醉术后访视记录9、教授查房记录，大会诊、疑难病例争论记录10、会诊单11、三大常规报告单12、血液生化报告粘贴单〔按先后挨次排列呈叠瓦式粘贴〕13、各种特别检查、特别治疗报告单〔X 线、B 超、CT、ECG、内镜等〕14、各种告知书，各类申请书、同意书等15、护理记录单16、长期医嘱单17、临时医嘱单18、体温单19、上次住院病历20、死亡患者门诊病历二、护理文书书写根本要求1、护理文书是病历资料的组成局部，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避开重复和冲突。

书写护理文书应当客观、真实、准确、准时、完整、标准2、护理文书由注册护埴书写，也可以由实飞护士、试用期护士书写，但应有本科 室注册护士批阅并签名进修护士经医疗机构确认其具备胜任本科室工作实际力量后可以书写护理记录3、护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写电子病历应当依据规定的内容录入并准时打印、手写签名，打印的记录应当符合病历保存的要求4、护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确书 写过程中消灭错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保存原记录清楚可辩不得承受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹5、护理文书书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的 病症、体征、疾病名称等可以使用外文使用阿拉伯数字书写日期〔公历〕和时间〔北京时间〕，承受 24 小时制记录计量单位承受中华人民共和国法定计量单位6、护理文书书写应当依据规定的内容书写，必需签全名每种记录表格的眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码页码设置于各表格底部居中7、因抢救患者未能准时书写护理记录时，当事护士应当在抢救完毕后 6 小时内据实补记，并加以注明。

8、对需取得患者书面同意方可进展的护理活动，应当签署知情同意书9、本章附表格式护理文书参考样式，各医院机构可结合实际状况和专科特点，在 工作中参考使用还可结合临文档 路径的开展和电子病历的推动，探究护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率三、护理文书书写内容及相关要求〔一〕“体温单”填写说明体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他状况1、体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号〔或病案号〕、日期、住院日数、手术手日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、小欠数或量、出入液量、体重、身高等2、体温单填写应清楚，点圆线直，点线清楚，大小粗细、颜色深浅全都，卷面清洁3、入院日期的记录格式为“年-月-日”〔例如： 2010-03-20〕日期栏每页第 1 日填写“月-日”〔例如：10-20〕，其余 6 日只需填写日如遇到的月份或的年份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日”4、住院日数自入院当日开头计数，直至出院5、手术后日数记录手术当日用红笔在 40℃-42℃相应时间栏内填写手术〔不写时间〕，手术次日开头记数，连续填写 7 日如在 7 日内患者行其次次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，其次次手术天数作为分子填写。

6、40℃-42℃体温栏的内容记录一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院” 、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等〔电子病历例外〕除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写 相应时间并具体到分钟患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次 记录不连线转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于X 时 X 分”的方式表述7、体温的记录（1） 体温每格为 0.1℃，用蓝笔绘画于体温单 35℃-42℃，口温为“●”、肛温为“○”、腋温为“X”2） 相邻两次体温之间用蓝笔连线3） 物理降温后的体温绘制 对高热患者行物理降温后，一般 30 分钟后复测体温， 复测体温用红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体 温相连，下 1 次体温与物理降温前的体温相连如患者高热行反复物理降温后体温仍未降， 应将复测的体温记录于护理记录单上4） 体温不升者，用蓝笔在 35℃处顶格用“↓”表示↓”占 2-3 小格5） 患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内8、脉搏的记录（1） 每小格为 2 次2） 脉搏以红圆点“●”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。

3） 体温与脉搏重叠时，在口温“●”或腋温“ X”外以红圈“ O”表示，在肛温“○”内画红点4） 脉搏短绌时，以红圈表示心率〔心尖搏动〕，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满9、呼吸的记录记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下使用唾弃吸机患者的呼吸以“○R ”表示，填写在呼吸栏内10、体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录， 7 岁以下的患儿在一般状况下可只记录体温11、空格栏内大便、小便、体重、血压、总出入量用蓝黑墨水或碳素墨水记录体重 单位为“kg”，血压单位为“mmHg”，出、入水量单位为“ mL”填写时，只需填写数字12、记录大、小便以昼夜连续 24 小时为时间段记录应当将前一日 24 小时大、小便状况填写在相应栏内，每隔 24 小时填写 1 次1） 小便 已解用+表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用+表示，假设需记录小便量时，用数字记录，计量单位为mL2） 大便 填写次数未解用“ 0”表示；大便失禁、肠兼，均用“※”表示，人工肛门用“☆”表示3） 清洁灌肠 用“E”表示①“0/E”表示清洁灌肠后无大便②“ 1/E”表示清洁灌肠后大便 1 次。

③“1，2/E”表示清洁灌肠前有 1 次大便，清洁灌肠后又有 2 次大便④“※/E”表示清洁灌肠后大便屡次13、出入量应当按医嘱记录 24 小时出入总量，将 24 小时总出入量填写在相应日期栏内，每隔 24 小时填写 1 次医嘱当日未满 24 小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间14、血压、体重按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少 1 次入院时或住院期间因病情或特别缘由不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示入院当日有血压、体重的记录医嘱 每日测 1 次血压记录在相应日期对应的栏目内如为下肢血压应当标注，7 岁以下儿童不测量血压15、身高入院患者入院当日视病情测量身高并记录，单位：厘米〔cm〕16、药物过敏栏患者如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称：多种药物过敏时，可依次填写入院后药物过敏〔含皮试阳性〕时在相应日期栏内填写药名17、空格栏可作为需增加的观看内容和工程，如记录导管状况使用系统〔 Hospital Information System，医院信息系统〕等的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以表达18、计算机绘制和打印时，体温、脉搏可以用黑色打印。

〔二〕“医嘱单”填写说明1、“长期医嘱单”填写说明长期医嘱单是记录长期医嘱的记录单长期医嘱是由医师依据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱1） 长期医嘱的内容及起始、停顿时间由医师书写在长期医嘱单上2） 医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前全部的医嘱自动停顿3） 医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名4） 需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱单内增设“核对者签名”栏5） 护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历2、“临时医嘱单”填写说明临时医嘱单是记录临时医嘱的记录单临时医嘱是指医师依据患者病情需要下达的、 有效时间在 24 小时之内的书面医嘱，局部医嘱则有限定执行的时间，如手术、检查、X 线。