柠檬酸盐抗凝ppt课件.ppt

1 引导性问题§什么是柠檬酸盐？§它在CRRT时怎样使用？§哪些类型的柠檬酸盐可供使用？§与柠檬酸盐使用相关的并发症是什么？§怎样监测柠檬酸盐的抗凝剂量是否足够？§哪种Gambro溶液可以用于柠檬酸盐抗凝？§在ICU内怎样执行柠檬酸盐治疗？2 柠檬酸盐抗凝3 临床适应证§出血风险增高•近期手术、创伤病史•活动性或近期胃肠道出血•颅内病灶•尿毒症性心包炎•严重糖尿病性视网膜病•恶性高血压•严重凝血功能障碍§肝素诱导性血小板减少症和血栓形成§高钙血症Guidelines for regional anticoagulation with citrate in continuous hemofiltration, H.M. Oudemans-van Straaten, in cooperation with the Nephrology and Intensive Care Committee of the NVIC 4 禁忌证§严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低•如果使用CVVH，需要更加频繁的监测以防止碱中毒§严重肝硬化§柠檬酸盐不耐受（进行性代谢性酸中毒）5 柠檬酸盐的特征§类型：•柠檬酸三钠 – 包含3个Na+•柠檬酸 – 包含3个H+§通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐•1mmol柠檬酸盐转化为3mmol碳酸氢盐•肝功能衰竭病人禁用柠檬酸三钠柠檬酸三钠O-Na+O-Na+O-OHHOHHHCCCCCCNa+OOO-H+O-H+O-H+O-O-OHHOHHHCCCCCCOO柠檬酸柠檬酸6 作用机制§用作局部抗凝（用于体外环路）§螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应  抑制凝血•过滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25~0.35 mmol/l•病人血清离子钙的目标范围= 1.1~1.3 mmol/l§当血液回输后与中心静脉血（包括钙输液）混合并且输送到全身以在肝脏、肌肉和肾脏内代谢时，出现柠檬酸盐抗凝作用的逆转7 柠檬酸盐对凝血级联反应的影响8 总钙总钙 约约2.2 ~ 2.6 mmol/L离子钙 (约50%)约 1.1~1.3 mmol/L蛋白结合型钙 (约40%)（白蛋白）约0.95~1.2 mmol/L复合钙 (约10%)(盐、磷酸钙)约0.05 mmol/L血浆内的钙分布9 柠檬酸盐柠檬酸盐钙钙柠檬酸檬酸钙碳酸氢盐碳酸氢盐钙钙代谢代谢超滤超滤低钙血症低钙血症代谢碱中毒代谢碱中毒柠檬酸盐的代谢10 柠檬酸盐的酸碱控制§产生的HCO3净数量取决于柠檬酸盐内 Na+和H+的比例§进入体循环内的柠檬酸盐数量取决于输注的Ci数量和它在超滤液中的丢失量§超滤对Ci的清除率与尿素清除率相等，不会随着治疗模式而变化§酸碱平衡由柠檬酸的细胞摄取和代谢分解决定§如果柠檬酸堆积，会出现代谢性酸中毒11 并发症§代谢性碱中毒§高钠血症§低钙血症§高钙血症§低镁血症12 代谢性碱中毒§大量的柠檬酸进入体循环：•如果过滤器性能降低导致超滤液流速逐渐下降，同时柠檬酸盐输注和Qb保持不变（比率效应）§作为代谢性碱中毒的结果，iCa降低，Ca比率增高（*但不是柠檬酸盐堆积的结果*）§如果病人接受大量的输液而超滤液流速过低，也可能出现柠檬酸盐的堆积13 代谢性碱中毒§精神混乱§麻刺、肌肉抽筋、手足抽搐§高心输出量、心律失常§冠状动脉痉挛§低钙血症§低钾血症、低磷血症L214C：RIC核心培训，2级治疗：柠檬酸盐 16 代谢性酸中毒§如果肝脏和肌肉不能代谢柠檬酸（肝功能下降或休克），柠檬酸可能会堆积§阴离子间隙升高：正常范围8~16mmol/L 阴离子间隙= [Na]+[K]-[Cl]-[HCO3]阴离子间隙 – 阳离子总量与阴离子总量的差值17 低钙血症§手足抽搐（麻刺感、肌肉抽筋、从单块肌肉到全身）§吞咽困难，运动失调§幻觉、抑郁血清离子钙浓度：低于1.0mmol/L18 高钙血症§疲乏、抑郁§幻觉、昏迷§恶心、呕吐、便秘§QT间期缩短、心律失常血清离子钙浓度> 1.5 mmol/l19 低镁血症§促进低钾血症•类似于低钾血症的ECG异常：-ST段压低、T波扁平、QT间期延长（尖端扭转性室性心动过速 ）§恶心、呕吐§神经兴奋性增强：反射亢进§无力、肌肉抽筋、精神混乱、肌肉颤搐血清镁浓度 > 2.9 (离子镁1.5) mmol/l20 柠檬酸盐中毒§柠檬酸盐堆积 •与代谢性酸中毒或碱中毒有关•血浆中的柠檬酸盐浓度取决于：-输注速率-滤过丢失-代谢分解21 柠檬酸盐抗凝的目的§过滤器后iCa浓度必须达到0.25~0.35 mmol/L以抑制凝血•根据血液流速调整柠檬酸盐输注速率以获得最佳的抗凝效果§使病人血清iCa维持在1.0~1.2 mmol/L以避免发生并发症（从病人体内抽取血样）22 实验室化验和监测§在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功能、全血细胞计数、总Ca水平、血清iCa水平§开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa§每隔6小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa§动脉血气和生化检查的监测应该不少于12小时1次。

过滤器后器后23 柠檬酸盐的类型§柠檬酸三钠§ACD-A和ACD-B§Gambro Prismocitrate24 柠檬酸盐的类型柠檬酸三檬酸三钠mmol/l柠檬酸 mmol/lNa mmol/l葡萄糖mmol/l柠檬酸三檬酸三钠1404200ACD-A或或B74.838.1221124GambroPrismocitrate102136025 柠檬酸三钠§高浓度柠檬酸盐溶液§更可能会导致柠檬酸盐中毒和其他并发症§需要的液体容量较少§1L液袋可供使用26 ACD-A或B§中浓度柠檬酸三钠和柠檬酸溶液§与柠檬酸三钠相比，不太可能导致柠檬酸盐中毒和其他并发症§1L液袋可供使用27 Prismocitrate 10/2§低浓度柠檬酸盐溶液§导致柠檬酸盐中毒和并发症的风险最低§5L液袋可供使用§易于使用§离子平衡和酸碱平衡易于管理§需要更多的液体容量28 柠檬酸盐 – 溶液要求§不含钙的透析液和/或置换液以最大限度地减少柠檬酸盐需要量§低钠含量以平衡病人的钠负荷§低碳酸氢盐水平以减少碳酸氢盐负荷§补充Ca以纠正病人的Ca丢失29 无无钙的透析液的透析液柠檬酸檬酸盐螯合游离的离子螯合游离的离子Ca2+柠檬酸檬酸盐废液液监测过滤器后器后iCa2+以以调整整柠檬酸檬酸盐输注速率以确保抗凝效果注速率以确保抗凝效果柠檬酸檬酸盐主要在肝主要在肝脏内代内代谢为HCO3-， ，结合的合的Ca2+被被释放放出来出来通通过一根一根单独的中心静脉独的中心静脉导管管输注注钙溶液以溶液以补充在超充在超滤液内液内丢失失的的Ca2+回回输的血液与体内的静脉血的血液与体内的静脉血混合，使混合，使iCa2+恢复正常并且恢复正常并且防止全身抗凝防止全身抗凝柠檬酸盐抗凝的一般路径30 柠檬酸盐在Prisma中的应用输入管输入管回输管回输管前稀释置换液：前稀释置换液：Prismocitrate 10/2 (0.2%)HCO3-: 0 mmol/lCa2+: 0 mmol/l静脉输液静脉输液钙、镁钙、镁废液废液（透析液（透析液 + 净超净超滤液）滤液）血泵：血泵：流速取决于柠檬酸盐浓度流速取决于柠檬酸盐浓度透析液：透析液：Prism0calHCO3-: 32 mmol/lCa2+: 0 mmol/l31 使用柠檬酸盐时需要考虑的问题 -Prisma§使用一个单独的输注泵在靠近输入管接头处输注§必须使用病人的脱水量计算柠檬酸盐输注的液体量§外部泵不会与Prisma协同工作• 当Prisma的血泵停止时，外部泵不会停止32 柠檬酸盐在Prismaflex中的应用输入管输入管回输管回输管PBP:Prismocitrate 10/2 (0.2%)HCO3-: 0 mmol/lCa2+: 0 mmol/l静脉输液静脉输液钙、镁钙、镁废液废液（透析液（透析液+净超净超滤液）滤液）血泵：血泵：速率取决于柠檬酸盐浓度速率取决于柠檬酸盐浓度透析液：透析液：Prism0calHCO3-: 32 mmol/lCa2+: 0 mmol/l后稀后稀释置置换液：液：Hemosol BOHCO3-: 32 mmol/lCa2+: 1.75 mmol/l33 柠檬酸盐在Prismaflex中的应用§使用一体化前血液泵在靠近输入管连接处输注§通过PBP自动清除输注的液体量•不需要额外计算输注的液体§使用后稀释模式以维持排气室内的透明层•也建议用于血液滤过以避免柠檬酸盐丢失§安装含有20 ml 0.9% NaCl 的注射器 34 柠檬酸盐使用的实际问题钙柠檬酸盐抗凝监控表35 柠檬酸盐抗凝在ICU内的执行§使用CRRT系统的长期经验§工作人员的培训和继续教育§与其他科室的协作•实验室§标准医嘱•用于柠檬酸盐剂量计算和监测的计算尺§护理标准•治疗流程图•明确的策略和程序36 Prismaflex的配置根据选择的路径配置根据选择的路径配置Prismaflex血液滤过血液滤过血液置换液前稀释或后稀释透析液患者停止供药采用PBP注射泵输注量输注间隔控制速率PBP法：输注范围：50－8000 ml/hr最大可用速率：5200 ml/hr每公斤剂量：0 ml/hr/kg后稀释UFR 占BFR的％： 6％总的前稀释： 66％前稀释或后稀释的选用取决于所采用的替换液。

前血泵前稀释速率超率速率后稀释37 ICU内的柠檬酸盐使用指南在液袋上贴上明确的标签以避在液袋上贴上明确的标签以避免出现错误免出现错误38 ICU内的柠檬酸盐使用指南在单独的房间贮存液袋！Hemosol B0PrismocitratePrism0cal39 钙的补充§使用单独的泵§当Prismaflex血泵停止和治疗结束时停止泵§密切监测病人的钙水平和根据单位的标准调整剂量•从病人体内抽血40 流程图柠檬酸盐抗凝监控表日期注意：要按表1或2设定所有速率！测定：在开始治疗后的15分钟以及起始3小时内的每小时1.过滤器运行时间……小时……分钟（控制过滤器的变化）2.过滤器运行时间……小时……分钟（控制过滤器的变化）过滤器的变化:…………………(时间)过滤器的变化:…………………(时间)每24小时过滤器总运行时间：……小时……分钟（如：从06：00到次日06：00的数据）41 策略和程序42 Prismaflex的剂量确定（举例） 剂量：剂量： 3,5 mmol 柠檬酸盐柠檬酸盐 / l 血液血液Q血液血液 (废液废液) ml/min100110120130140150160170180190200210220Q PBP ml/h1750192021002270245026202800297031503320350036703850可以可以显示稀示稀释率率（ （仅Prismaflex） ）能能够用于用于监测 剂量：剂量： 4 mmol 柠檬酸盐柠檬酸盐 / l 血液血液Q 血液血液 (废液废液) ml/min100110120130140150160170180190200210220Q PBP ml/h200022002400260028003000320034003600380040004200440043 §Is regional citrate superior to systemic heparin anticoagulation for CRRT? Sean M. Bagshaw, et al. Journal of Critical Care (2005) 20, 155-161§Improving the delivery of CRRT using regional citrate anticoagulation. R. Swartz, et al. Clinical Nephrology, Vol. 61 – No. 2/2004 (134-143)参考文献和进一步阅读：。