社区居家养老调查问卷.doc

社区养老情况调查问卷您好！我们是衢州学院的学生，需要进行一项杭州市民社区养老问题的调查,以了解现阶段杭州社区养老的现状根据随机抽样，我们选择您作为我们的调查对象，您所提供的答案对我们的研究有很大的意义，希望得到您的支持.同时，对您所提供的信息我们会严格保密!谢谢！A．基本情况．A1．您的性别是： 　□男　　□女A2.您的年龄属于：□ 1８—30岁 　 □31—45岁 □ 4６-60岁　 　□6０岁以上A3．您的学历是： □初中及以下 □高中 □专科或本科　 　□研究生及以上A4您的月收入是：□4０００以下 　□40００-６000 □６000－8000 □8000及以上 B.社区服务:　B1.您所在社区是否有社区居家养老,社区居家养老的服务：□有 　 □没有B２您对社区居家养老的了解程度如何:□一直有关注，很了解 □没兴趣,不怎么了解B３对于社会养老，家庭养老和社区居家养老这三种养老方式，您更倾向：□社会养老 　□家庭养老 　 □社区居家养老B4您理想的养老居住方式是:□住敬老院或养老院　□与子女或父母一起 □自己住,不一定要与家人做邻居Ｂ5.您想要社区居家养老吗：　 □想 　 □不想B６．您认为政府在社区居家养老方面： □做的不够,尚待加强　　□做的一般，可以认可 　□做的很好,成效显著B7。

您享受以下医疗保险:□基本医疗保险　　 □公费医疗 □商业医疗保险　　　 　 　 □新型农村合作医疗 　　 □基本没医疗Ｂ８.如果您现在居住地提供社区居家养老机构,您希望提供【限选4项】：□养老物质 　　 □养老设施（老人食堂，浴室等） 　　 □出行帮忙 　 □生活照料 　 □医疗护理 　 　　□心理保健 　□文化教育 　　 　 □体育娱乐 　 □法律咨询 　 □其它 Ｃ.生活娱乐（您或您家中老人):C1您的生活状况如何:□生活幸福　 　　 □快乐自由　 □孤独无依 □辛苦操劳C２.您日常是由谁照顾的：□没人照顾,自己照顾自己 　 □靠老伴照顾　 □靠儿女照顾　　 　 　□雇保姆照顾　　　　□社区或其他养老服务机构Ｃ３.您当前生活经济来源主要是哪里?【可多选】□ 退休金(养老保险金）□ 股份红利或房屋租金等□ 子女赡养□ 老伴供养□ 低保□ 自己劳动所得□ 政府有关福利补助□ 其他C4．您认为家人对您的生活照料方面可能存在的问题（多选)：□经济条件限制 □工作忙,没时间 □孝心缺失　　□没有耐心和细心 □平时离家较远 □其它C5．您觉得娱乐在您生活中的重要性:□非常重要 　□比较重要　 　 □不太重要 　 　 　□不重要C6。

您平时休闲活动场所：□公园　　 □小区健身区域 □社区老年活动中心　 　 □家中　　 □其它C７.您会参加社区组织的老年团体集体娱乐活动吗：□会 　 □不会　 　 　 □看情况 　 　 　　 □不知道C8.您觉得您现在适当的劳动是否有助于身心健康： □有利于 　 □不利于 　 　□没多大关系 　 　 　　□不知道C9．若是您想继续劳动，希望外界提供哪些支持：□社区带头组织 □建立专业的培训机构 　 □政府出台政策支持 　 □其他非政府组织的协助 　 　 □其它您对社区养老的看法：文中如有不足，请您指教！ / 。