辨证施治及举例.doc

辨证施治及举例引言前面讲过：阴阳五行学说中医基础学脏象学说病因——中医发病学诊法L中医诊断学八纲辨证脏腑辨证卜中医病理生理学热性病辨证常用中药卜中药学和中医治疗学方剂概述今天要讲的内容：是前面所学内容的复习和综合重点讲解“辨证施治”的基本方法和应用第一节辨证施治的基本要点、什么是“辨证施治”辨证一一辨别、判断，分析疾病的原因、性质、机理以病史、症状、体症为依据以阴阳五行、脏腑经络等理论为“准绳”对疾病的原因、部位、性质、邪正盛衰状况等进行分析、判断施治—根据“辨证”的结论，制定治疗原则和处方、用药辨证施治”是中医临床活动的核心，是中医的特色中医的整个临床活动过程，就是“辨证施治”的过程3分钟27分钟幻灯二、关于“证”的概念注意：是证，而不是症症疾病的症状和体征证一一疾病的原因、病位、性质以及邪正盛衰状况的综合，是中医诊断的一部分证是中医特有的一个概念，既是对疾病临床表现的概括，又是在一定程度上的疾病本质的反映例如：恶寒、发热、头痛、无汗浑身酸痛、舌苔薄白，脉浮（症）（证）分析：证一一是指一组症状群，或者是一组症状群的综合表寒实证”包括：部位表性质一一寒、实寒病因外感风寒病机一一邪正相争，抗邪向外体质状况壮实、正气不虚提示应因势利导，解表散寒法治疗因此：“证”包含着以下内容：1.致病原因，自然环境对机体的影响2•患者体质、及其对致病动因的反应3. 疾病的所在部位与病因4. 正邪盛衰及机体阴阳失调的状况与程度。

再如：胃脘绵绵冷痛，时发时止，喜温喜按泛吐清水，食少脘痞，倦怠乏力，畏寒肢冷舌质淡嫩或淡胖，脉沉迟无力幻灯幻灯重点病位脾胃（中焦）病因一一内寒（阴虚所致）性质——虚寒邪正状况一一正气虚弱阴阳失调一一阳虚体质一一虚弱邙日虚）提示一一温中散寒（温脾阳、祛寒邪）小小结论：1.“辨证”——把握住疾病的整体规律和机体整体的反应状态2.以“辨证”为基础的“施治”，是包括“整体治疗”，“病因治疗”，“病机治疗”等在内的“治本”的治疗它不同于“对症治疗”辨证施治的步骤与要点1.步骤：第一步：详细了解和掌握病情（望闻问切）第二步：基础辨证，分析病因八纲辨证：辨病位——表里辨性质——寒热辨邪正——虚实可能的病因第三步：分类辨证热性病——卫气营血辨证杂病一一脏腑辨证，病机辨证第四步：制定治法治疗原则，可行的治疗方案处方、用药以上步骤，一环紧扣一环，不能颠倒内容教具及时间分配2.“辨证施治”的四个基本环节：幻灯分析病因、病机性质病位、疾病性质确定治疗原则法选择恰当方剂方施治选择相应药物药“辨证施治”要求：理、法、方、药四者基本一致如果不一致，就是违反了“辨证施治”基本原则第二节辨证施治的指导原则20分钟一、整体观原则：中医认为：人体是一个有机的统一•整体。

病证是机体对致病动因的整体反应辨证施治”时：既要注意局部的变化，更要注意整体状况既要注意人体，也要注意环境条件（气候地域/条件的影响）二、治标与治本原则：标本是一个相对的概念，常用来概括说明事物的本质与现象，因果关系，以及病变过程中矛盾的主次关系标本的相对性主要体现为标本相移，即标与本在一定条件下可以变化，在矛盾中的地位不是固定不变的从邪正关系言正气为本邪气为标就病因与症状言病因为本症状为标幻灯以先后病言先病为本后病为标原发病为本继发病为标就表里病位言脏腑病为本肌表经络病为标怎样处理“标”与“本”的关系？首先强调：“治病必求其本”内容教具及时间分配总的原则：“急则治标”“缓则治本”幻灯“标本俱急，标本同治”1•“急则治标”：“标”病甚急时，先治“标”病，后治“本”病！（1）新病与旧病：先治新病，再治旧病2）后病与先病：先治后病，再治先病例如：肝硬化腹水明显----先治腹水，后治肝硬化；溃疡病出血—先止血，后治溃疡病2•“缓则治本”：一般情况下，以治本为主慢性病缓解期：以治本为主例如：哮喘病发作期----平喘（治标）幻灯缓解期----补肾（治本）重点冬病夏治---冬天发作的病，在夏天治疗,1八\、女口：哮喘、关节痛等。

3.“标本俱急，标本同治”热性病过程中，大便燥结不通，邪热里结----本泻热攻下标本同治阴液受伤----标滋阴通便哮喘病：内停痰饮（“本”）+外感风寒（“标”）----哮喘发作温化水饮+发散风寒----标本同治三、扶止与祛邪原则（一）含义：扶正-----扶助正气祛邪-----去除病邪疾病的过程，是“正”“邪”相争的过程治疗疾病，就是改变“正”“邪”双方的力量对比，扶幻灯助正气，去除病邪，使疾病向痊愈的方向转化！（二）扶正、祛邪的要点：1.基本点“扶正”（1）“扶正”-----是为了更有力地祛邪调整机体的阴阳失调“祛邪”-----必须以“扶正”为前提（2）“扶正”-----不能留邪“祛邪”-----不能伤正幻灯2.“扶正”“祛邪”必须适度不及不能达到治疗目的太过-----攻邪太过，可能伤正病程延长扶正不当，可能温邪内容教具及时间分配C三）扶正、祛邪的应用：1.正气虚弱为主的痛证-----“扶正”为主扶正”的方法：(1)调节饮食(2)形体锻炼----气功、太极拳等(3)药物-----补气、补血、补阴、补阳(4)针灸-----穴位、针刺方法的选择（关元、气海、足三里、背腧（肺、脾、肾腧）幻灯2.邪盛为主的病证-----“祛邪”为主(1)药物-----发汗、攻下、利水、祛瘀、化痰等（2）针灸-----穴位、针刺方法的选择（少角、商阳、左转、上提（用力）(3)手术-----切开排脓、痔换结扎等。

3.“扶正”与"祛邪”的结合(1)正气已衰，病邪未除-----扶正为主，祛邪为辅2）病邪盛，伤及正气-----祛邪为主，扶正为辅3)正气大伤，病邪仍盛-----先攻后补，先补后攻，攻补兼施附:扶正祛邪与八纲、八法表证解表法辛温解表（汗法）、辛辆解表半表半里证和解法0和解表里幻灯（和法）调和脏腑一热证——清热法（清法）清热泻火，清热解毒—催吐法（吐法）—泻下法（下法）'润下、攻下'峻下逐水一实证一消导法（消法）消食、利水、祛湿、消坚消瘀、消痰、行气、驱虫里证一—祛风湿法，开窍法寒证祛寒法（温法）\温里散寒——、回阳救逆虚证P补益法（补法）\补气、补血\、卜阴、补阳固涩法敛汗、涩精、止泻四、因人因时因地制宜的原则年龄、性别-----老幼、男女“人”生活习惯-----劳逸、饮食幻灯体质状况-----壮实、虚弱、胖瘦“时”季节-----冬季、夏季气候-----长期阴雨、长期干旱幻灯环境情况-----干燥、潮湿、高原“地”气候条件-----严寒、湿热生活习惯-----饮食嗜好，起居习惯这些因素，对人体疾病的发生发展，以及药物治疗效应，均有一定影响例如：（1）夏季-----天气炎热，腠理开泄-----不宜过用辛温冬季-----天冷，凑理紧密-----非辛温开泄，不能祛邪（2）长期阴雨/久居湿地-----病多类“湿”---多用祛湿天旱，气候干燥-----病多类“燥”----勿忘养阴润燥（3）多食辛辣地区-----对辛温药物的耐受性强南方，沿海地区----对辛温药物的耐受就差些30分钟第三节辨证施治举例一、胃脘痛请先看一个病例：幻灯王**，男性，28岁，上腹部疼痛反复发作五年，秋冬发作较频。

近年来逐渐消瘦半月前，忽闻父病危，心情焦急上腹痛有作，按之不减，痛连两胁，伴泛酸，暧气，心窝烧灼感,口苦，大便干，舌苔黄糙，脉弦而数辨证提要：（1）首先要抓住“主症”；（2）以“现在”的表现为主辨证分析：•主症：上腹部疼痛特点：既往发病与气候（寒冷）有关这次发病与情绪受刺激有关痛连两胁，按之不减幻灯1 •八纲辨证：里热证，本虚标实证3•脏腑辨证：肝胃不和（肝气犯胃）肝胃不和证=肝气郁结证+胃气失和证情志失调——肝气郁结——胁胀、胁痛、脘痛引胁横逆胃气失和------脘胀、暧气、吞酸、嘈杂4•诊断：胃脘痛（肝胃不和）5•治则：疏肝和胃6.方剂：逍遥散加减胃脘痛-----以上腹部疼痛胃主要表现的疾病一.病因病机病因：主因-----饮食不节次因情志失和，寒邪内侵（诱因）病机中心：胃气失和幻灯幻灯幻灯板书板书二•辨证要点：（一）疼痛特点：冷痛、喜按、喜暖脾胃虚寒胀痛、连及两胁------肝气犯胃刺痛、不喜按、痛处固定血瘀（二）胃不和症状：暧气、泛吐清水------脾胃虚寒暧气、泛酸吞酸、烧灼感——肝气犯胃呕血、黑便血瘀（三）诱发因素：遇寒发作得食得暖则减脾胃虚寒情绪变动而发作肝气犯胃（四）全身症状：形寒、肢冷、消瘦——脾胃虚寒急燥、易怒、烦躁——肝气犯胃三•治疗要点：（一）辨证遣药：脾胃虚寒——温中散寒温里----干姜、吴茱萸补脾----黄芪、党参、白术肝气犯胃——疏肝和胃疏肝-----柴胡、白芍和胃茯苓、白术、甘草血瘀——祛瘀止痛——参三七、蒲黄、五灵脂止血大黄粉、云南白药（二）随症用药：疼痛-----川楝子、延胡索、芍药、甘草、细辛泛酸吞酸-----左金丸（黄连、吴萸）、乌贼骨（三）病机用药：胃气失和——行气和胃------半夏、陈皮辨证用药+病机用药+随证用药=治胃脘痛方例如：半夏、陈皮+黄芪、干姜、桂枝+芍药、甘草-----温中散寒方半夏、陈皮+党参、白术、茯苓+川楝子、延胡——健脾止痛方半夏、陈皮+柴胡、芍药、茯苓、甘草+川楝子、延胡索疏肝和胃止痛方这种组合方法，虽不讲究君臣佐使，但实用、有效！二、泄泻泄-----如水之泄，势犹舒缓（指大便稀溏）泻-----势似直下（指腹泻，大便如水样）泄泻----排便次数增多，粪质稀溏，甚至泻出如水样便为主要表现的疾病。

内容教具及时间分配病因病机要点：（一）病因：1.外感湿热/或寒湿幻灯寒湿犯脾-湿热/―运化失常腹泻2.饮食不节/或不洁饮食不节（洁）----损伤脾胃----运化失常-----腹泻3.情志失调情志失调----肝气犯脾----运化失常----腹泻病机中心：1.湿滞2.运化失常（脾为。