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疟疟 疾疾 1 疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病v间日疟间日疟和卵形疟卵形疟隔日发作，常有复发；v三日疟三日疟每三日发作一次；v恶性疟恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾概 述疟原虫→人血→肝细胞内寄生繁殖→红细胞内繁殖→红细胞成批破裂→间歇性寒战、高热、大汗后缓解2 病原学病原学疟原虫 间日疟原虫（可复发） 卵形疟原虫（可复发） 三日疟原虫 恶性疟原虫(临床表现重） 诺氏疟原虫3 生活史l两阶段 无性生殖（人体内） 有性生殖（蚊体内）l两宿主 中间宿主（人） 终宿主（蚊）4  肝细胞内的发育迟发型：间日疟卵型疟迟发型：间日疟卵型疟5 红细胞内的发育红细胞内的发育6 在蚊体内的发育阶段 7 8  疟原虫的生活史应明确以下几点疟原虫的生活史应明确以下几点:(1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上临床上 无明显表现无明显表现.(2)迟发型子孢子在肝细胞内的发育是迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源复发的根源.(3)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发.(4)红细胞破坏红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放 入血入血,引起引起疟疾发作疟疾发作. (5)周期性发作周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后 再释放入血再释放入血. (6)裂殖子经裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄代增殖后发育成雌雄配子体配子体时时,具有具有 传染性传染性.(7)人人为为中间中间宿主宿主,蚊蚊为为终终宿主宿主. (8)肝细胞内期：复发、潜伏期有关肝细胞内期：复发、潜伏期有关.(9) RBC内期：周期性发作有关内期：周期性发作有关.9 流行病学流行病学l传染源传染源 　　　　　　疟疾患者和带疟原虫者　　　　疟疾患者和带疟原虫者 （血液含成熟配子体）（血液含成熟配子体）l传播途径传播途径 　　　　　　主要途径　　　　主要途径—蚊虫叮咬皮肤蚊虫叮咬皮肤　　　　传播媒介　　　　传播媒介—按蚊（中华按蚊）按蚊（中华按蚊） 输血输血10 l人群易感性人群易感性–普遍易感–免疫力不持久–各型疟疾间无交叉免疫性–反复多次感染，再感染时症状轻11 l流行特征–地区性：热带和亚热带>温带–流行分布：–　间日疟>恶性疟>三日疟>卵形疟–季节性：夏秋季12 发病机制发病机制l疟原虫在肝细胞和疟原虫在肝细胞和RBC内发育阶段一般无症状。

内发育阶段一般无症状l典型症状典型症状—成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子及代谢产物入血）及代谢产物入血）l间歇性发作间歇性发作—裂殖子侵入新的红细胞裂殖子侵入新的红细胞l带疟原虫者带疟原虫者—经反复发作或重复感染后可获得经反复发作或重复感染后可获得一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状无疟疾发作的临床症状 13 l疟原虫的数量决定发病及症状的严重程度 恶性疟　— 任何年龄RBC（>20%RBC） 巨量疟原虫血症，最严重的疟疾类型 间日疟　— 年幼RBC（<25000/mm3）　卵形疟 — 年幼RBC（<25000/mm3）　三日疟　— 衰老RBC（<10000 /mm3）14 l疟原虫在宿主体内长期存在，在自然界持续传播的原因：生活史特点–繁殖周期中产生巨大数量的子代–抗原多样性15 半免疫状态，带虫免疫（semi-immune status)l疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床发作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称为半免疫状态。

也称带虫免疫l机制：未激发机体足够的细胞免疫 有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫16 病理解剖lRBC增大及粘附—微血管堵塞 脑组织水肿，充血（脑型疟） 肾损害 肺水肿l单核—巨噬细胞系统有明显疟色素沉着l细胞因子的作用：TNF-α、γ-IFN 微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞因子有重要病理意义 17 临床表现临床表现l潜伏期：潜伏期： 间日疟及卵形疟为间日疟及卵形疟为13—15d 三日疟三日疟24—30d 恶性疟恶性疟7一一12d18 典型疟疾l突发寒战高热–寒战：持续10min-2h，伴体温迅速上升–高热： 持续2h-6h，体温可达40ºC 酸痛，乏力，无明显中毒症状,持续2-6小时l大汗，体温骤降，自觉症状缓解，乏力，1-2hl间歇期–间日疟，卵形疟—48h–三日疟—72h–恶性疟—无规律l反复发作多有贫血和脾大19 恶性疟疾l脑型疟疾：–恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟–临床表现：发热，头痛，意识障碍–病因：l受染红细胞堵塞脑微血管l低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分泌l细胞因子20 恶性疟疾l肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管 溶血l肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管l腹痛：肠道微血管阻塞l贫血：大量红细胞破坏21 输血后疟疾l潜伏期：7-10天l主要为间日疟l临床表现与蚊传疟疾相同l无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体l无复发22 溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征(hemolytic urinemic syndrome) • 亦称亦称黑尿热黑尿热•发生原因发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所致致 ,抗疟药物抗疟药物(如奎宁及伯氨喹如奎宁及伯氨喹)亦可诱发亦可诱发.•临床表现临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭急性肾功衰竭. 23 病例诊断病例诊断24 （一）诊断依据（一）诊断依据1 1、流行病学史、流行病学史（三者之一）（1）疟疾传播季节在流行区居住史 （本地感染/输入病例）（2）近二周内有输血史（输血感染）（3）既往病史（复发病例）25 2 2、临床表现、临床表现（1）典型临床表现： 典型发热症状：发冷、发热、出汗，隔天发作一次。

2）不典型临床表现： ① 类似感冒，但热型和发作周期不规律 ② 发热伴腹泻等胃肠道症状 ③ 发热伴中枢神经系统症状26 3 3、实验室检查、实验室检查(三者之一）（（1 1）病原学检查：）病原学检查： 显微镜检查血涂片查见疟原虫（（2 2）免疫学检测：）免疫学检测： 疟原虫抗原检测阳性（（3 3）基因检测：）基因检测： 疟原虫特异性基因片段检测阳性27 （二）病例诊断分类（二）病例诊断分类1 1、疑似病例：、疑似病例： 有流行病学史，但临床表现不典型2 2、临床诊断病例：、临床诊断病例： 有流行病学史，且有典型临床症状3 3、确诊病例：、确诊病例： 实验室检查阳性（间日疟、恶性疟、三日疟、卵形疟和混合感染）4 4、无症状带虫者：、无症状带虫者： 实验室检查阳性，但无临床症状28 病例治疗病例治疗29 （一）确诊病例的治疗（一）确诊病例的治疗1 1、间日疟确诊病例、间日疟确诊病例（也适用卵形疟/三日疟）（1）氯喹/伯氨喹八日疗法（成人剂量）：30 （（1 1）氯喹）氯喹/ /伯氨喹八日疗法伯氨喹八日疗法（成人剂量）（成人剂量）v氯喹口服总剂量氯喹口服总剂量: :1.2g(8片): D1:0.6g(4片)；D2:0.3g(2片);D3:0.3g(2片)v伯氨喹口服总剂量伯氨喹口服总剂量: :180mg(24片): 从服氯喹第1 日起，同时服伯氨喹，每日1次，每次22.5mg，连服8日。

31 （（2 2）氯喹）氯喹/ /伯氨喹八日疗法伯氨喹八日疗法（儿童剂量）年龄（岁）年龄（岁）占成人剂量比例占成人剂量比例总剂量总剂量(片片)≤ 11/10～～1/81/10～～1/81～～31/6～～1/41.5～～2片片(1,0.5,0.5)4～～61/32.5片片(1.5,0.5,0.5)7～～121/24片片(2,1,1)13～～153/46片片(3,1.5,1.5)≥161/18片片(4,2,2)注1：也可按儿童公斤体重给药，氯喹总剂量按24mg/Kg ，伯氨喹总剂量按3.6mg/Kg 计算32 2 2、非重症恶性疟确诊病例、非重症恶性疟确诊病例（选用以下任一种方案）（（1 1）双氢青蒿素哌喹片：）双氢青蒿素哌喹片：33 （（1 1）双氢青蒿素哌喹片）双氢青蒿素哌喹片（每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg）v 口服每天2次，连服2天年龄（岁）年龄（岁）首剂首剂8 8小时小时2424小时小时3232小时小时6-106-101 11 11 11 111-1511-151.51.51.51.51.51.51.51.5≥16≥162 22 22 22 234 （（2 2）） 青蒿琥酯青蒿琥酯/ /阿莫地喹片阿莫地喹片（每片含青蒿琥酯50mg，阿莫地喹135mg）v 口服每天一次，连服3日。

年龄（岁）年龄（岁）D1(D1(片片) )D2(D2(片片) )D3(D3(片片) )1-61-61 11 11 17-137-131.51.51.51.51.51.5≥14≥144 44 44 435 （（3 3）复方磷酸萘酚喹片）复方磷酸萘酚喹片（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg）v一次口服年龄（岁）年龄（岁）剂量剂量( (片片) )0.5-10.5-11 11-3.51-3.52 23.5-8.53.5-8.54 48.5-13.58.5-13.56 6≥13.5≥13.58 836 （（4 4）） 复方青蒿素片复方青蒿素片（每片含青蒿素62.5mg，哌喹375mg）v口服每次服2 片，连服2天年龄（岁）D1(D1(片片) )D2(D2(片片) )2-32-30.50.50.50.54-64-60.750.750.750.757-107-101 1 1 1 11-1511-151.51.51.51.5≥16≥162 22 237 3 3、重症恶性疟确诊病例、重症恶性疟确诊病例 （选用以下任一种方案）（（1 1）蒿甲醚注射剂）蒿甲醚注射剂(肌注)38 （（1 1）蒿甲醚注射剂）蒿甲醚注射剂(肌注)每日1 次，每次80mg，连续7日，首剂加倍。

(儿童按每Kg 体重1.6mg, 首剂加倍)注1.病情严重时，可按每6小时1次(肌注),直至患者苏醒后改每日1 次注2.患者病情缓解后，可改用ACT 口服剂型，再进行一个疗程治疗39 3 3、重症恶性疟确诊病例、重症恶性疟确诊病例 （选用以下任一种方案）（（2 2）青蒿琥酯注射剂）青蒿琥酯注射剂(静脉推注):40 （（2 2）青蒿琥酯注射剂）青蒿琥酯注射剂(静脉推注)v每日1 次，每次60mg，连续7日，首剂加倍儿童按每Kg 体重1.2mg, 首剂加倍)注1-2.同前(静脉推注注3. 需先将1ml 5%碳酸氢钠注射液注入粉剂中，溶解澄清后，再注入5ml等渗葡萄糖/生理盐水，混匀后再缓慢静脉推注 41 （（3 3）咯萘啶注射剂）咯萘啶注射剂 ( (肌注或静脉滴注)v总剂量480mg每日1次，每次160mg，连续3日v 需加大剂量时，总剂量不得超过640mg注注: :使用咯萘啶静脉滴注时，需将160mg咯萘啶药液注入500ml等渗葡萄糖/生理盐水中，静脉滴注速度不超过60滴/分。

42 （二）临床诊断病例的治疗（二）临床诊断病例的治疗1 1、感染地为间日疟流行区的病例：、感染地为间日疟流行区的病例： 氯喹/伯氨喹八日疗法进行治疗2 2、国外输入病例（混合流行区）病例：、国外输入病例（混合流行区）病例： 先采用ACT治疗若确诊为间日疟混合感染，再加服伯氨喹（八日疗法）3 3、无法判断感染地的病例：、无法判断感染地的病例： 先参照发现地疟原虫种治疗方案进行治疗 43 （三）孕妇疟疾治疗（三）孕妇疟疾治疗v孕妇患间日疟可采用氯喹治疗v孕期在3 个月以内的恶性疟患者可用磷酸哌喹片治疗v孕期在3 个月以上的恶性疟患者可采用ACT 治疗v孕妇患重症疟疾应选用蒿甲醚或青蒿琥酯注射剂治疗44 （四）间日疟休止期根治（四）间日疟休止期根治伯氨喹：口服总剂量180mg 每日1 次，每次22.5mg，连服8 日45 (五五)重症病人的对症治疗重症病人的对症治疗l对于重症疟疾病人，应尽快退热，控制抽搐，以减少脑组织耗氧量。

治疗和防止反治疗和防止反复抽搐复抽搐是降低病死率的重要措施，应针对不同原因加以处理l1.颅内压显著增高者，宜用脱水剂为主 l2.因高热或代谢紊乱者，以降温及纠正紊乱为主l3.对全身性的反复剧烈抽搐，宜给以足量抗痉药物l4.如体温已下降并使用了足量抗痉剂抽搐仍不停止者，应考虑脑水肿，及时应用脱水药一般应用20%甘露醇或25%山梨醇每次1~2克/公斤肾功能正常者可用速尿脱水，作为对脑水肿的抢救措施46 l高原虫密度高原虫密度病人，易形成代谢性酸中毒:l1.轻者只需适当补液及供给充足能量可缓解l2.病程长且发热、抽搐严重者，或病人在严重休克情况下，酸中毒较严重，可使微血管张力降低，影响对升压药的反应，须及时测定血液酸碱度或二氧化碳结合力，并给以碱性药物纠正47 l腹膜透析或血液透析腹膜透析或血液透析，对改善水和电解质紊乱，特别是抢救合并急性肾功能衰竭的病人效果良好如果病人24小时内排量不到800ml，适于应用腹膜透析或血液透析48 l贫血严重者，应酌情输血输血。

l1.成人每次200~300ml，儿童酌减l2.无免疫力病人的严重感染，贫血发展常很快，这类患者在抗疟药治疗前及治疗后1~2天内，红细胞数及血红蛋白均可迅速减少，入院后2~3天内应密切地注意病情，必要时酌情输血l3.一般原虫密度大于15万/μl，且红细胞数低于150万/μl时，易致死亡，宜及早输血49 l昏迷时间较长者，应使用抗生素以预防抗生素以预防感染感染在护理方面应及时消除喉头分泌物及呕吐物，保持呼吸道畅通，并应注意防止痔疮50 l(六六)婴幼儿疟疾治疗婴幼儿疟疾治疗l婴幼儿疟疾特点婴幼儿疟疾特点l1.病情较重，发热常不规则，有典型发作者只占少数，少有寒战，大汗等现象l2.可为弛张热或突然高热持续常有呕吐、腹泻、面色苍白、四肢厥冷、发绀、烦躁不安或惊厥等l3.脾脏肿大显著，贫血，血片中可查见大量疟原虫，容易发展为重症疟疾51 治疗l1.抗疟药首选青蒿素类，剂量为成人1/10量，连服7天l2.对于婴幼儿间日疟也可选用氯喹口服，剂量为4mg/kg,每天服1次，连服3天。

l3.对于1岁以下婴幼儿不主张服伯氨喹，特别是对其家属中曾有服伯氨喹而溶血或紫绀史者，更忌用伯氨喹52 抗疟药的儿童剂量折算抗疟药的儿童剂量折算l：：l16岁以上　 　按成人量l11~15岁　　 　按成人量3/4l7~10岁　　 　按成人量1/2l4~6岁　　　 　按成人量1/3l1~3岁　　　 　 按成人量1/6~1/8l1岁以下　　 按成人量1/8~1/1053 婴幼儿及儿童并发症l婴幼儿由于神经系统发育不健全，患病后容易致昏迷；由于免疫力低下，原虫增殖很快，密度往往较高，并发症较多，显著高于成人l儿童常见脑水肿、心力衰竭及严重贫血因此，应做到及时诊断及时治疗，加强对症治疗，防止并发症的发生54 治疗l1.抗疟药首选青蒿素类，剂量为成人1/10量，连服7天l2.对于婴幼儿间日疟也可选用氯喹口服，剂量为4mg/kg,每天服1次，连服3天l3.对于1岁以下婴幼儿不主张服伯氨喹，特别是对其家属中曾有服伯氨喹而溶血或紫绀史者，更忌用伯氨喹。

55 (七七)、抗疟药中毒处理、抗疟药中毒处理l（一）当早期发现服用过量抗疟药时，应即作以下处（一）当早期发现服用过量抗疟药时，应即作以下处理：理：l1．设法催吐　l 可使用催吐剂，如皮下注射5mg盐酸阿朴吗啡，也可用食指刺激咽喉，促使患者呕吐l2．洗胃　l 用清水洗胃直至洗出的水变清为止，并灌进适量导泻剂，以期尽快能排除药物l3．保持安静l 卧床休息、多饮水，或静脉输液补充水量，加速药物从尿液排泄56 （二）针对常用抗疟药中毒处理（二）针对常用抗疟药中毒处理l1．伯氨喹中毒处理l（1）严重紫绀伴有呼吸急促缺氧l 应立即停药，并即给予美蓝1~2mg/kg，加入葡萄糖液稀释进行缓慢静脉注射；或者口服美蓝，每天0.15~0.3g，小儿每岁0.01g用药后可使症状缓解，但尿暂呈蓝色l（2）溶血l 是伯氨喹常见的不良反应，一般溶血不严重，停药后可自行停止，但是如果出现严重溶血，除了停药还须按重症疟疾中溶血项进行解救57 l2．氯喹中毒处理l（1）严重腹部绞痛l 可用阿托品0.5~1mg皮下注射，必要时2小时后重复使用。

严重者可用1~2mg溶于葡萄糖液中缓慢注射，每0.5~1小时注射1次，连用2~3次l（2）心肌受抑制l 可用氢化可的松100mg溶于5%葡萄糖中进行静脉滴注，每天1~2次氢化可的松具有促进交感神经兴奋，加速房室传导功能l（3）心脏骤停l 须紧急进行心肺复苏术l（4）血压下降l 可采用异丙基肾上腺素1~2mg溶于5%葡萄糖液250ml中静滴，或舌下含10mg，每2~4小时1次58 一、我国消除疟疾监测与响应一、我国消除疟疾监测与响应1-3-7策略策略疑似病例疑似病例显微镜RDT确诊病例确诊病例诊断质控诊断质控QC/QA滤纸血静脉血现症治疗现症治疗24小时病例报告小时病例报告(1天天)个案调查个案调查 3 天天疫点调查与处理疫点调查与处理7 天天春季抗复发治疗春季抗复发治疗P. v+o59 。