儿童腰椎穿刺术课件.ppt

儿童腰椎穿刺术操作目的n检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病n测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无阻塞n作其他辅助检查，如气脑造影，脊髓空洞造影（现已被CT，MRI代替）n对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可减轻症状n进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗适应证n诊断性腰穿：诊断性腰穿：颅内或椎管内疾病的诊断及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断n治疗性腰穿：治疗性腰穿：注药治疗颅内感染或放出炎性血性脑脊液禁忌证n病情危重，生命体征不稳定的患儿n颅内占位性病变，特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象的患儿n高颈段脊髓肿瘤，高位颈椎外伤，脊髓外伤的急性期的患儿禁忌证n穿刺部位脊柱结核，腰椎严重畸形，局部皮肤、皮下软组织、脊柱有感染病灶的患儿n有明显出血倾向的患儿n躁动不能合作的患儿操作准备术者准备：1.操作室消毒，环境清洁，舒适，光线明亮2.核对患儿姓名，查阅病历脊相关辅助检查资料，评估患儿合作程度3.清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）4.用物准备：（1）腰穿针的选择：22号腰穿针，新生儿和小婴儿可用6号半普通注射针头或头皮注射针头2）常规治疗车的摆放：①治疗车上层：放置治疗盘：内置2.5%碘酒，75%酒精，2%利多卡因或2%普鲁卡因。

棉签，胶布，剪刀需培养时备培养管酒精灯和操作准备打火机无菌腰椎穿刺包：带枕芯的22号腰穿针，镊子，无菌瓶数个，洞巾，棉球，纱布，5ml注射器采用一次性腰穿包，要核对包内容物，不够的物品需要另行准备要检查腰穿包密封情况和核对有效日期无菌测压管口罩，帽子，无菌手套2副②治疗车下层：放置中单或棉垫，消毒液，穿刺过程中用过的物品5.戴帽子、口罩，清洁双手6.测量血压用普鲁卡因局麻前做普鲁卡因过敏试验7.引导患儿进入操作室操作准备病人准备：1.向患儿和家长说明穿刺目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作和签同意书2.穿刺前协助患儿排大小便，或为患儿更换尿裤腰穿器械操作步骤n体位、确定穿刺点n皮肤消毒，局麻n穿刺n测压（据临床需要作梗阻试验）n收集送检脑脊液、术后处理体位n一般采取左侧卧位嘱患儿左侧卧于治疗台边，背部与治疗台垂直头向前胸屈曲双手抱膝，膝髋屈曲，膝部尽量紧贴腹部，充分低头弯腰体位n婴幼儿和不能合作者可由助手协助：助手面对患儿，右手置患儿颈后，左手挽腘窝，使其头向前屈，双膝向腹部屈曲，使脊柱后弯，以增大腰椎间隙，利于穿刺穿刺点n常取第3~4腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可在上一或下一腰椎间隙。

婴儿及新生儿脊髓相对较长，脊髓下端止于第2~3腰椎水平，穿刺部位可选择第4~5腰椎椎间隙皮肤消毒、局麻n操作者先戴口罩、帽子，助手面对患儿，协助保护和固定患儿的体位用2%碘伏消毒穿刺点周围皮肤2次，范围>15cm，或超过洞巾的孔洞的直径戴无菌手套，打开腰穿包，铺无菌洞巾 皮肤消毒、局麻n用左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，沿棘突下方用2%利多卡因或2%普鲁卡因，从皮肤至椎间韧带逐层浸润麻醉，边进针边推药，推药前要回抽，没有回血再推药拔针，用消毒纱布压迫片刻 穿刺部位解剖n从外到内： 皮肤、皮下组织、肌层、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜、最后为蛛网膜下腔穿刺检查腰穿针针头有无毛刺或倒钩，针尖、针体的力度，针芯拔出通畅与否针芯是否洁净确定针尖与针尾缺口的相对关系左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，拇指指尖压于穿刺点旁，右手的拇指、中指和食指持插入针芯的腰穿针，针尖斜面向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背部方向垂直刺入，进皮稍快，进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，缓慢匀速进针，当穿过黄韧穿刺带与硬脊膜时有2个突破感，缓慢拔出针芯（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），有脑脊液流出，说明穿刺成功。

若脑脊液流出速度快用针芯插入针体减慢滴速，以防诱发脑疝如脑脊液流出不畅，可让病人作深呼吸，或者助手轻压患儿一侧颈静脉，或轻轻转动针尾，使针头斜面正对患儿头侧，或将枕芯插入后，略调进针的深浅 测压n需要测量脑脊液压力的患儿，要先测脑脊液的初压穿刺成功后，放松对于患儿的约束，使其颈部及下肢缓慢伸直，将测压管与穿刺针相连，测定脑脊液压力，准确读数并记录，亦可计数脑脊液滴数估计压力 测压n正常侧卧位脑脊液压力为0.69~1.96kPa（70~200mmH2O），新生儿0.29~0.78kPa，（30~80mmH2O），或20~30滴/min） Queckenstedt’s Phenomenonn压颈试验，或梗阻试验nHans Heinrich George Queckenstedt:德国内科医师，1876～1918n颈静脉一侧或两侧受压时，健康人的脊髓液压力急速升高，不再施压则马上恢复正常，若椎管内有阻塞，则无此现象n意义：了解蛛网膜下腔有无阻塞n压颈试验前应先作压腹试验：用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内n压颈试验：指压法，压力计法n颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁作测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉 压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平 压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高（完全梗阻）或施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降（部分梗阻） 压迫一侧颈静脉，CSF压力不上升，但压迫对侧上升正常梗阻试验（－）梗阻试验（＋）该梗阻侧的横窦闭塞收集送检脑脊液、术后处理n以无菌标本瓶收集脑脊液，每瓶接1~2ml脑脊液，分别做常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查。

测压管内的脑脊液也可送检必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为终压（相对之前的为初压）n术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，2%碘伏消毒，覆盖消毒纱布，见无活动性出血，用胶布固定n去枕平卧24小时，至少平卧4~6小时，以免引起术后低颅压头痛注意事项n严格掌握禁忌证n穿刺过程中，注意观察患儿面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变如发现患儿突然呼吸、脉搏、面色异常，应停止操作分析是否发生麻醉意外，药物反应，心跳呼吸骤停等，并作相应急救处理注意事项n鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入n当患儿有颅内压增高，视乳头水肿，又必须取脑脊液检查时，应先用20%甘露醇等脱水剂，降颅压后再穿刺在放脑脊液时，应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，预防发生脑疝常见的失败原因穿刺因素n方向不当：歪斜、太深或太浅n部位不正确：过高或过低n“干穿”：穿刺部位椎管完全被肿瘤充填病人因素n患儿过分紧张或躁动不能配合n脊椎侧凸畸形，患儿过度肥胖n椎间隙太小并发症及处理n头痛：最常见 原因腰穿后颅内压降低 特点平卧时头痛减轻或缓解，而坐 位或站立时症状加重 处理补充液体（生理盐水）或鼓励多饮水。

一般5～7天缓解n脑疝：最危险 原因颅内压增高或颅后窝占位性病变者 处理应掌握腰穿适应证 腰穿时发现颅内压明显增高者，立即 给予脱水剂，不宜放液，仅留测压管 内脑脊液n腰背痛及神经根痛： 穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根n感染：未经严格无菌技术操作引起护理人员考试题姓名 科室 得分填空题：1.腰椎穿刺术后最危险的并发症是（）2.腰椎穿刺术后最常见的并发症是（）3.腰椎穿刺术后至少平卧（）小时选择题:4.腰椎穿刺时常取第（）腰椎棘突间隙为穿刺点A：1~2、B：2~3、C：3~4、D：4~5）判断题：5.颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者可以做压颈试验吗（）医生考试题姓名 科室 得分填空题：1.腰椎穿刺术后最危险的并发症是（）2.腰椎穿刺术后最常见的并发症是（）3.腰椎穿刺术后至少平卧（）小时选择题:4.婴儿及新生儿穿刺时常取第（）腰椎棘突间隙为穿刺点。

A：1~2、B：2~3、C：3~4、D：4~5）判断题：5.颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者可以做压颈试验吗（）简答题：6.简述腰穿时穿刺针通过的组织结构？7.鞘内给药时，应注意什么？。