医院内革兰阳性球菌感染诊断与初始治疗专业医疗.ppt

2024/8/1医院内革兰阳性球菌感染流行病学、诊断与初始治疗巴山医药论坛巴山医药论坛1荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie2革兰阳性球菌在医院内感染中的地位2荟萃医学美国美国Sepsis中革兰阳性球菌数量在增加中革兰阳性球菌数量在增加2024/8/29Dr.HU Bijie3N Eng J Med, 2003, 348:1546-15543荟萃医学上海地区医院病原菌分离率变化趋势上海地区医院病原菌分离率变化趋势（（ 2002-2006 ））朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159朱德妹，等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12N=22849革兰阴性菌革兰阴性菌N=22158N=26890 N=30636N=313164荟萃医学医院革兰阳性菌分离株的主要来源医院革兰阳性菌分离株的主要来源朱德妹，等. 革兰阳性菌1914株耐药性监测.中国感染与化疗杂志, 2004; 4(1):1-52002年年3-5月上海月上海10家医院家医院1914株革兰阳性菌的标本来源株革兰阳性菌的标本来源5荟萃医学几种主要革兰阳性菌及耐药问题几种主要革兰阳性菌及耐药问题•葡萄球菌属葡萄球菌属–金葡菌金葡菌–凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌•肠球菌属肠球菌属–粪肠球菌粪肠球菌–屎肠球菌屎肠球菌•链球菌属链球菌属–肺炎链球菌肺炎链球菌–其他链球菌其他链球菌•葡萄球菌属葡萄球菌属–对甲氧西林耐药对甲氧西林耐药MRSA，，MRCoNS•肠球菌属肠球菌属–对万古霉素耐药：对万古霉素耐药：VRE•链球菌属链球菌属–对青霉素耐药对青霉素耐药PISP，，PRSP–对大环内酯类耐药对大环内酯类耐药MLS耐药耐药6荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie7金葡菌引起常见感染的构成金葡菌引起常见感染的构成•菌血症和心内膜炎菌血症和心内膜炎20%~60%•烧伤感染烧伤感染常见常见•胃肠道感染胃肠道感染有争议，高估有争议，高估•肺炎肺炎20％％•手术部位感染手术部位感染19％％•泌尿道感染泌尿道感染少见，标准？少见，标准？•IV插管相关感染插管相关感染<50％％7荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie8美国每年美国每年CoNS引起的医院感染估计病例数引起的医院感染估计病例数部位部位构成比构成比年感染数年感染数CoNS阳阳性百分率性百分率CoNS阳阳性感染数性感染数UTI33.16951004％％27800SSI14.831080014％％43500BSI13.127510031％％85300Pn15.53255002％％6510Other23.549350014％％691008荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie91990～～1996年年NNIS报告肠球菌在报告肠球菌在医院感染中的检出率医院感染中的检出率部位部位检出率％（排位）检出率％（排位）全部全部10.0（（4））泌尿道泌尿道16.0（（2））血液血液9.0（（3））手术部位手术部位12.0（（3））其他其他5.0（（5））9荟萃医学美国美国全国全国医院医院感染感染监测监测NNIS系统系统常见常见感染感染病原病原的分的分布布病原体病原体检出率％检出率％排位排位80～～82(132686)90～～96(101821)80～～8290～～96枸橼酸菌枸橼酸菌111211肠杆菌肠杆菌5666大肠杆菌大肠杆菌201212肺炎杆菌肺炎杆菌6558其他克雷伯其他克雷伯211012奇异变形杆菌奇异变形杆菌5379其他变形杆菌其他变形杆菌101313粘质沙雷菌粘质沙雷菌211110其他沙雷菌其他沙雷菌001414肠杆菌科合计肠杆菌科合计4229绿脓杆菌绿脓杆菌10945金葡菌金葡菌111321CoNS51183肠球菌肠球菌101034念珠菌念珠菌3597其他其他192310荟萃医学泌泌尿尿道道感感染染病原体病原体检出率％检出率％排位排位80～～82(56316)90～～96(35079)80～～8290～～96枸橼酸菌枸橼酸菌22118肠杆菌肠杆菌4566大肠杆菌大肠杆菌322411肺炎杆菌肺炎杆菌7844其他克雷伯其他克雷伯21910奇异变形杆菌奇异变形杆菌7556其他变形杆菌其他变形杆菌101312粘质沙雷菌粘质沙雷菌111210其他沙雷菌其他沙雷菌001412肠杆菌科合计肠杆菌科合计5646绿脓杆菌绿脓杆菌121133金葡菌金葡菌22108CoNS3477肠球菌肠球菌141622念珠菌念珠菌3884其他其他101311荟萃医学医医院院内内肺肺炎炎病原体病原体检出率％检出率％排位排位80～～82(15331)90～～96(13433)80～～8290～～96枸橼酸菌枸橼酸菌111111肠杆菌肠杆菌91143大肠杆菌大肠杆菌8456肺炎杆菌肺炎杆菌10834其他克雷伯其他克雷伯41811奇异变形杆菌奇异变形杆菌5268其他变形杆菌其他变形杆菌001413粘质沙雷菌粘质沙雷菌4377其他沙雷菌其他沙雷菌101213肠杆菌科合计肠杆菌科合计4230绿脓杆菌绿脓杆菌131722金葡菌金葡菌131911CoNS12138肠球菌肠球菌22108念珠菌念珠菌3595其他其他262512荟萃医学手手术术部部位位感感染染病原体病原体检出率％检出率％排位排位80～～82(28906)90～～96(17871)80～～8290～～96枸橼酸菌枸橼酸菌111110肠杆菌肠杆菌6766大肠杆菌大肠杆菌13824肺炎杆菌肺炎杆菌4387其他克雷伯其他克雷伯11910奇异变形杆菌奇异变形杆菌5377其他变形杆菌其他变形杆菌101313粘质沙雷菌粘质沙雷菌111010其他沙雷菌其他沙雷菌001413肠杆菌科合计肠杆菌科合计3224绿脓杆菌绿脓杆菌7844金葡菌金葡菌182011CoNS61452肠球菌肠球菌111233念珠菌念珠菌13127其他其他252013荟萃医学血血流流感感染染病原体病原体检出率％检出率％排位排位80～～82(132686)90～～96(101821)80～～8290～～96枸橼酸菌枸橼酸菌11129肠杆菌肠杆菌6467大肠杆菌大肠杆菌13524肺炎杆菌肺炎杆菌8544其他克雷伯其他克雷伯21109奇异变形杆菌奇异变形杆菌21119其他变形杆菌其他变形杆菌001413粘质沙雷菌粘质沙雷菌3189其他沙雷菌其他沙雷菌101313肠杆菌科合计肠杆菌科合计3618绿脓杆菌绿脓杆菌6378金葡菌金葡菌131612CoNS113131肠球菌肠球菌7953念珠菌念珠菌3594其他其他241814荟萃医学EPIC 研究研究European Prevalence of Infection in Intensive Care•欧洲重症监护病房感染患病率研究欧洲重症监护病房感染患病率研究•西欧西欧17个国家个国家1417个成人个成人ICU 10,038例病例病人中同一天分离出的细菌人中同一天分离出的细菌•调查的调查的ICU患者中患者中21%至少有一种在至少有一种在ICU中获得的感染中获得的感染Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 1997, 3: S21.15荟萃医学肺炎肺炎 47%下呼吸道感染下呼吸道感染 18%血流感染血流感染 12%泌尿道感染泌尿道感染 18%其他其他 5%ICU获得的常见医院感染获得的常见医院感染Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 1997, 3: S21.16荟萃医学EPIC: 致病菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌30.1%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌28.7%凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌19.1%大肠杆菌大肠杆菌12.7%肠球菌属肠球菌属11.7%不动杆菌属不动杆菌属 9.3%克雷白菌属克雷白菌属 8.1%链球菌属链球菌属 7.1%17荟萃医学常见临床标本中革兰阳性菌的检出情况常见临床标本中革兰阳性菌的检出情况呼吸道分泌物呼吸道分泌物克雷伯菌属克雷伯菌属15.8%金葡菌金葡菌14.8%不动杆菌属不动杆菌属12.6%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌11.8%尿液尿液大肠埃希菌大肠埃希菌46.1%肠球菌属肠球菌属18.3%克雷伯菌属克雷伯菌属9.5%伤口分泌物伤口分泌物金葡菌金葡菌22.8%大肠埃希菌大肠埃希菌19.3%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌10.6%血液血液凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌52.8%大肠埃希菌大肠埃希菌11.4%金葡菌金葡菌5.8%克雷伯菌属克雷伯菌属5.0%朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-39918荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie19NLRTI前五位病原菌在前五位病原菌在6个常见科室的比较个常见科室的比较 谢红梅，胡必杰，何礼贤，等. 2819例医院下呼吸道感染病原和预后分析.上海医学2003；26：880-88519荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie20 医院内肺炎病原菌医院内肺炎病原菌（（Meta分析，全国分析，全国1990～～1998年，年，6062株菌）株菌） 病原体病原体菌株菌株构成％构成％绿脓杆菌绿脓杆菌124120.6克雷伯菌克雷伯菌60810.1大肠杆菌大肠杆菌3565.9肠杆菌属肠杆菌属2784.6不动杆菌不动杆菌2754.6嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞1001.7流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌500.8金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3585.9肠球菌肠球菌831.4肺炎链球菌肺炎链球菌611.020荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie21上海上海市市18家综家综合性合性医院医院院内院内感染感染发病发病的队的队列研列研究究(99.10) 病原体病原体菌株菌株构成构成%金葡菌金葡菌5311.9CoNS235.2链球菌链球菌112.5肠球菌肠球菌132.9大肠杆菌大肠杆菌306.7肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌449.9肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌132.9其他肠杆菌科其他肠杆菌科81.8绿脓杆菌绿脓杆菌306.7其他假单胞菌其他假单胞菌81.8不动杆菌不动杆菌347.6其他非发酵菌其他非发酵菌40.9其他细菌其他细菌357.8白色念珠菌白色念珠菌7216.1其他真菌其他真菌6815.2合计合计446100.021荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie22病原菌病原菌发生类型发生类型株数株数%早发性早发性晚发性晚发性鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1121318.6铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1101115.7金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌36912.9大肠埃希菌大肠埃希菌0557.1阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1457.1肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌1345.7粘质沙雷菌粘质沙雷菌0445.7念珠菌念珠菌1345.7嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞0334.3变形杆菌变形杆菌0334.3表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌1122.9肠球菌肠球菌1122.9产碱杆菌产碱杆菌0222.9肺炎链球菌肺炎链球菌1011.4洛菲不动杆菌洛菲不动杆菌0111.4黄杆菌黄杆菌0111.4合计合计115970100.0 52例例VAP病病原原分分布布(99~01) 22荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie23MRSA：超级细菌？：超级细菌？23荟萃医学几种主要革兰阳性菌及耐药问题几种主要革兰阳性菌及耐药问题•葡萄球菌属葡萄球菌属–金葡菌金葡菌–凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌•肠球菌属肠球菌属–粪肠球菌粪肠球菌–屎肠球菌屎肠球菌•链球菌属链球菌属–肺炎链球菌肺炎链球菌–其他链球菌其他链球菌•葡萄球菌属葡萄球菌属–对甲氧西林耐药对甲氧西林耐药MRSA，，MRCoNS•肠球菌属肠球菌属–对万古霉素耐药：对万古霉素耐药：VRE•链球菌属链球菌属–对青霉素耐药对青霉素耐药PISP，，PRSP–对大环内酯类耐药对大环内酯类耐药MLS耐药耐药24荟萃医学2024/8/29Dr.HU BijieMRSAP aeruginosaAcinetobacterS maltophiliaPathogenicity Host debilitationNo antibiotics in case of colonization25荟萃医学1. 1. 摘自摘自摘自摘自CDC. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.CDC. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2. Tambyah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 2. Tambyah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 3. Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.3. Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.MRSA基本特点基本特点•金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮肤或鼻腔通常寄居在皮肤或鼻腔(25%-30%)1•医医源源性性MRSA感感染染多多发发生生于于医医院院或或医医疗疗机机构构中中1-3，，特特别别常常见于老年人和危重患者见于老年人和危重患者1•MRSA感感染染主主要要涉涉及及肺肺炎炎、、皮皮肤肤/皮皮肤肤软软组组织织感感染染、、血血流流感染及骨感染等感染及骨感染等1•MRSA传传播播几几乎乎总总是是通通过过直直接接或或间间接接与与MRSA感感染染患患者者接触所致接触所致126荟萃医学摘自摘自摘自摘自CDC. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.CDC. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.ICUICU患者患者MRSAMRSA感染占院内金葡菌感染的比例，感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*1995-2004** * 资料来源资料来源资料来源资料来源 : : NNISNNIS系统。

系统MRSA在全球日益播散在全球日益播散27荟萃医学MRSA在全球广泛流行在全球广泛流行11. Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S114-32. 意大利意大利: 50%希腊希腊: 34%英国英国: 27%法国法国: 21%西班牙西班牙: 19%香港香港: 74% 日本日本: 72%新加坡新加坡: 62%台湾台湾: 61% 澳大利亚澳大利亚: 24% 南非南非: 42%美国美国: 34%阿根廷阿根廷: 43%智力智力: 45%巴西巴西: 34%墨西哥墨西哥: 11%我国？我国？28荟萃医学近年来我国近年来我国MRSA临床分离率呈显著增高趋势临床分离率呈显著增高趋势全国MRSA/MRCNS监测结果1-3上海地区MRSA/MRCNS监测结果41.1.李家泰等中华医学杂志，李家泰等中华医学杂志，李家泰等中华医学杂志，李家泰等中华医学杂志，2001;812001;81(1):8-16(1):8-162.2.李家泰等中华医学杂志，李家泰等中华医学杂志，李家泰等中华医学杂志，李家泰等中华医学杂志，2003;832003;83(5):365-374(5):365-374。

3.3.李家泰等中华检验医学杂志，李家泰等中华检验医学杂志，李家泰等中华检验医学杂志，李家泰等中华检验医学杂志，2005;282005;28(3):254-265(3):254-2654.4.朱德妹等中华传染病杂志，朱德妹等中华传染病杂志，朱德妹等中华传染病杂志，朱德妹等中华传染病杂志，2004;222004;22(3):154-159(3):154-1595.5.朱德妹等中国感染与化疗杂志杂志，朱德妹等中国感染与化疗杂志杂志，朱德妹等中国感染与化疗杂志杂志，朱德妹等中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-3762006;6(6):371-376MRSE,methicillin-resistant staphylococcus epidermidisMRSE,methicillin-resistant staphylococcus epidermidisMRCNS, methicillin-resistant coagulase-negative staphylococciMRCNS, methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci98-9998-9900-0100-0102-0302-03临床分离率临床分离率临床分离率临床分离率(%)(%)8080年代前年代前年代前年代前临床分离率临床分离率临床分离率临床分离率(%)(%)85-8685-86年年年年20002000年年年年 20022002年年年年9090年代年代年代年代( (年年年年) )MRSAMRSAMRCNSMRCNS20052005年年年年医院获得性感染医院获得性感染医院获得性感染医院获得性感染社区获得性感染社区获得性感染社区获得性感染社区获得性感染29荟萃医学30荟萃医学2003～～2005年中山医院年中山医院SICU64例例VAP病原谱构成病原谱构成病原菌种类病原菌种类早发且无早发且无MDR(n=8)MDR(n=8)晚发或有晚发或有MDRMDR（（n=48n=48））合计合计　　株数株数构成构成% %株数株数构成构成% % 株数株数构成构成% %金葡菌金葡菌MRSAMRSA1 12.12.1131327.727.7141429.829.8鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2 24.34.39 919.119.1111123.423.4假单胞菌假单胞菌121225.525.5 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌7 714.914.97 714.914.9 其他假单胞其他假单胞1 12.12.14 48.58.55 510.610.6肠杆菌科肠杆菌科6 612.812.8 大肠埃希菌大肠埃希菌1 14.34.31 12.12.12 24.34.3 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2 24.34.32 24.34.3 催产克雷伯菌催产克雷伯菌1 12.12.11 12.12.1 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1 12.12.11 12.12.1洋葱伯克霍尔德洋葱伯克霍尔德2 24.34.32 24.34.3其他其他0 00 02 24.34.32 24.34.3合计合计5 58.98.9424291.191.1474710010031荟萃医学MRSA流行病学特点正在发生变化：流行病学特点正在发生变化：医院获得性和社区获得性医院获得性和社区获得性MRSA感染感染•MRSA流行病学特点正在发生变化流行病学特点正在发生变化–以往以往MRSA感染多限于为在医院内发生感染多限于为在医院内发生–最最近近几几年年，，社社区区获获得得性性MRSA感感染染在在美美国国1、、法法国国2 、、澳澳大大利利亚亚3和日本和日本4越来越受到关注越来越受到关注•CA-MRSA与与HA-MRSA感染菌株存在差异感染菌株存在差异1–缺乏典型的与缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素定植或感染有关的高危因素–社区获得性社区获得性MRSA感染菌株通常仅对感染菌株通常仅对β-内酰胺类抗生素耐药内酰胺类抗生素耐药–通通过过脉脉冲冲场场凝凝胶胶电电泳泳分分类类发发现现：：社社区区获获得得性性MRSA感感染染菌菌株株的的基基因类型与典型的医院获得性因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同感染菌株不同1. Chambers HF. Emerg Infect Dis. 2001;7:178-82.1. Chambers HF. Emerg Infect Dis. 2001;7:178-82.2. Dufour PY et al. Clin Infect Dis. 2002;35:819-24. 2. Dufour PY et al. Clin Infect Dis. 2002;35:819-24. 3. Maguire GP et al. Med J Aust. 1996;164:721-23.3. Maguire GP et al. Med J Aust. 1996;164:721-23.4. Yamaguchi T et al. J Infect Dis. 2002;185:1511-16.4. Yamaguchi T et al. J Infect Dis. 2002;185:1511-16.32荟萃医学1. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-61. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6医院内医院内MRSA感染的危险因素感染的危险因素1•既往使用过抗生素，特别是：既往使用过抗生素，特别是：–氟喹诺酮类氟喹诺酮类/ /氨基糖苷类氨基糖苷类/ /头孢菌素类头孢菌素类•长期住院长期住院•ICU患者患者•严重基础疾病严重基础疾病•皮炎皮炎, ,如湿疹如湿疹•烧伤病房患者烧伤病房患者•胰岛素依赖型胰岛素依赖型糖尿病糖尿病•长期腹膜透析长期腹膜透析/ /血液透析血液透析•静脉注射毒品静脉注射毒品33荟萃医学•MRSA感染可能感染可能–增加死亡风险增加死亡风险1–增加患病率增加患病率2,3–延长延长住院时间住院时间2,3–增加增加住院费用住院费用1,2,41. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17.2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36.3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108.4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411.5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.死亡率相关性比较死亡率相关性比较5 5：： MRSA vs MSSAMRSA vs MSSA比值比比值比比值比比值比34荟萃医学MRSA感染的控制感染的控制•大范围控制大范围控制MRSA感染的措施感染的措施1,2–筛选高危患者筛选高危患者–提高菌株分离技术提高菌株分离技术–将培养阳性的患者分类集中将培养阳性的患者分类集中–消除定植问题消除定植问题–接触接触MRSA后的跟踪观察后的跟踪观察–规范微生物操作流程规范微生物操作流程•大多数大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播的感染是通过医护人员的手传播的3,4 –强调洗手和手部消毒的重要性强调洗手和手部消毒的重要性1.1. Boyce JM. J Hosp Infect. 2001;48(suppl A):S9-S14. Boyce JM. J Hosp Infect. 2001;48(suppl A):S9-S14.2. Arnold MS, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:69-76. 2. Arnold MS, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:69-76. 3. Bolyard EA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:410-63. 3. Bolyard EA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:410-63. 4. Pittet D, et al. Lancet. 2000;356:1307-12. 4. Pittet D, et al. Lancet. 2000;356:1307-12. 35荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie36常见革兰阳性球菌感染常见革兰阳性球菌感染病原学诊断原则病原学诊断原则36荟萃医学要点要点•单凭临床症状和体征，很难准确判断感染的病原单凭临床症状和体征，很难准确判断感染的病原菌是阳性菌还是阴性菌菌是阳性菌还是阴性菌•确诊有赖于病原学诊断，主要是细菌培养确诊有赖于病原学诊断，主要是细菌培养•培养阴性不等于没有病原菌培养阴性不等于没有病原菌–标本采集和运送问题标本采集和运送问题–培养技术和技术员的经验问题培养技术和技术员的经验问题•培养阳性是确诊感染的有力证据，但要排除培养阳性是确诊感染的有力证据，但要排除–污染问题污染问题–多种病原菌只培养出其中一种的问题多种病原菌只培养出其中一种的问题•影像学等辅助检查有助于判断可能的病原菌影像学等辅助检查有助于判断可能的病原菌37荟萃医学临床判断不可忽视临床判断不可忽视•涂片结果仅供参考涂片结果仅供参考•细菌培养需要时间细菌培养需要时间•尽早开始经验治疗可以降低病死率尽早开始经验治疗可以降低病死率•根据本单位或本地区以前同类感染的病原分布根据本单位或本地区以前同类感染的病原分布特点和趋势，判断本次感染最有可能的一种或特点和趋势，判断本次感染最有可能的一种或几种病原菌几种病原菌38荟萃医学革兰阳性菌的常见感染类型革兰阳性菌的常见感染类型•BSI：菌血症和心内膜炎：菌血症和心内膜炎•下呼吸道感染：下呼吸道感染：HAP和和VAP•SSI，皮肤软组织感染，烧伤感染，皮肤软组织感染，烧伤感染•尿路感染尿路感染•骨关节感染骨关节感染•中枢神经系统感染中枢神经系统感染39荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie40常见类型感染常见类型感染经验性治疗与病原学治疗经验性治疗与病原学治疗40荟萃医学治疗革兰阳性菌感染的可选药物治疗革兰阳性菌感染的可选药物•青霉素青霉素→代表青霉素类代表青霉素类•苯唑西林苯唑西林→用于检测耐甲氧西林的葡萄球菌用于检测耐甲氧西林的葡萄球菌•头孢唑啉头孢唑啉→代表一代头孢菌素代表一代头孢菌素•头孢克洛头孢克洛/头孢呋辛头孢呋辛→代表二代头孢菌素代表二代头孢菌素•头孢曲松头孢曲松→代表三代头孢菌素代表三代头孢菌素•庆大霉素庆大霉素→代表氨基糖苷类代表氨基糖苷类•红霉素红霉素/克林霉素克林霉素→代表大环内酯类代表大环内酯类/MLS类抗生素类抗生素•左氧氟沙星左氧氟沙星→代表氟喹诺酮类代表氟喹诺酮类•复方磺胺复方磺胺→代表磺胺类代表磺胺类•磷霉素磷霉素/利福平利福平→代表革兰阳性感染的备选药物代表革兰阳性感染的备选药物•万古霉素万古霉素/替考拉宁替考拉宁/利奈唑胺利奈唑胺→代表阳性菌感染的王牌药物代表阳性菌感染的王牌药物41荟萃医学经验诊断包括对耐药情况的经验判断经验诊断包括对耐药情况的经验判断•要提出有效的治疗方案，选择安全有效的治疗要提出有效的治疗方案，选择安全有效的治疗药物，必须在经验诊断的时候根据经验判断细药物，必须在经验诊断的时候根据经验判断细菌耐药情况菌耐药情况•例如，某医院常年的例如，某医院常年的MRSA检出率超过检出率超过80%，，有患者血管插管后发生血流感染，怀疑金葡菌有患者血管插管后发生血流感染，怀疑金葡菌感染，要进行经验治疗，还要考虑感染，要进行经验治疗，还要考虑MRSA分离分离率比较高这个经验，应当首选糖肽类抗生素，率比较高这个经验，应当首选糖肽类抗生素，因为只有糖肽类抗生素对因为只有糖肽类抗生素对MRSA有可靠的疗效有可靠的疗效42荟萃医学上海上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值•革兰阳性菌逐步增多2002-2006年从30.4%升高到36.4%•革兰阴性菌的比例逐步减少2002-2006年从69.6%降低到63.6%•MRSA分离率从2003年的59.8%升高到2006年的64.6%•MRCNS分离率从75.3%稳步升高到82.2%•青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也在升高•VRE很罕见•革兰阳性菌比较常见的来源是：–血液–呼吸道分泌物–伤口分泌物–尿液43荟萃医学如果已知是敏感菌株感染如果已知是敏感菌株感染•首先选择最低级别的敏感抗生素，如首先选择最低级别的敏感抗生素，如–对青霉素敏感的金葡菌感染，用青霉素的效果最好对青霉素敏感的金葡菌感染，用青霉素的效果最好–对青霉素耐药但对苯唑西林敏感的金葡菌，用苯唑对青霉素耐药但对苯唑西林敏感的金葡菌，用苯唑西林类青霉素或一代头孢菌素治疗的效果最好西林类青霉素或一代头孢菌素治疗的效果最好–对青霉素敏感的肠球菌感染，用氨苄西林效果最好对青霉素敏感的肠球菌感染，用氨苄西林效果最好–青霉素敏感的肺炎链球菌感染，用青霉素效果最好青霉素敏感的肺炎链球菌感染，用青霉素效果最好•药物过敏或不宜用药的其他情况，可以在同类药物过敏或不宜用药的其他情况，可以在同类药物中换用其他品种药物中换用其他品种44荟萃医学如果已知是耐药细菌感染如果已知是耐药细菌感染•不能选用低级别抗生素，否则无效且诱导细菌不能选用低级别抗生素，否则无效且诱导细菌更加耐药更加耐药•须用对这种耐药细菌有可靠效果的抗菌药，如须用对这种耐药细菌有可靠效果的抗菌药，如–MRS，必须首选用，必须首选用糖肽类抗生素糖肽类抗生素治疗，即使体外试治疗，即使体外试验对其他验对其他β内酰胺类抗生素也敏感，也不能选用，类抗生素也敏感，也不能选用，因为临床治疗往往导致失败因为临床治疗往往导致失败–青霉素耐药的肺炎链球菌青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP)感染，要选用三代感染，要选用三代头孢或头孢或糖肽类糖肽类治疗治疗45荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie46骨、关节感染骨、关节感染46荟萃医学骨关节感染骨关节感染•骨髓炎骨髓炎–血源传播的骨髓炎血源传播的骨髓炎–非血源传播的骨髓炎非血源传播的骨髓炎•关节炎关节炎–化脓性关节炎化脓性关节炎–关节内注射后化脓性关节炎关节内注射后化脓性关节炎–人工关节感染人工关节感染–化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎–鹰嘴滑囊炎鹰嘴滑囊炎–髌骨前滑囊炎髌骨前滑囊炎47荟萃医学血源传播的骨髓炎：经验治疗血源传播的骨髓炎：经验治疗年龄年龄常见病原菌常见病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗新生儿(<4个月)金葡菌革兰阴性杆菌B族链球菌MRSA可能性可能性大：万古霉素大：万古霉素+注射用注射用3代头孢代头孢MRSA可能性小：(萘夫西林或苯唑西林)+注射用3代头孢儿童-成人：四肢骨髓炎金葡菌A族链球菌革兰阴性菌少见若若MRSA可能可能性大：万古霉性大：万古霉素素若MRSA可能性小：萘夫西林或苯唑西林成人>21岁：椎骨骨髓炎±硬膜外脓肿*金葡菌最常见若若MRSA可能可能性大：万古霉性大：万古霉素素1.0g IV q12h*Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 355: 2012, 200648荟萃医学血源传播的骨髓炎：针对性治疗血源传播的骨髓炎：针对性治疗已知病原菌已知病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗MSSA萘夫西林；或萘夫西林；或苯唑西林；或苯唑西林；或头孢唑啉头孢唑啉万古霉素万古霉素1.0g IV q12hMRSA万古霉素万古霉素1.0g IV q12h利奈唑胺利奈唑胺600mg q12h IV或或po±利福平利福平300mg po或或IV BIDRef: Sanford Guide 2007-200849荟萃医学非血源传播的骨髓炎非血源传播的骨髓炎感染情况感染情况病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗足底钉刺穿运动鞋致骨髓炎绿脓杆菌环丙沙星；或环丙沙星；或左氧氟沙星左氧氟沙星头孢他啶；或头孢吡肟长骨骨折内固定术后金葡菌；革兰阴性杆菌；绿脓杆菌万古霉素万古霉素1.0g IV q12h+[头孢他啶头孢他啶或头孢吡肟或头孢吡肟]利奈唑胺+(头孢他啶或头孢吡肟)胸骨劈开术后金葡菌表葡菌万古霉素万古霉素1.0g IV q12h利奈唑胺糖尿病足病原菌多样化清创送检，根据培养结果选抗生素清创送检，根据培养结果选抗生素治疗治疗6周，一般不经验治疗周，一般不经验治疗慢性骨髓炎：针对性治疗金葡菌；肠道杆菌；绿脓杆菌不推荐经验治疗：根据培养和药敏不推荐经验治疗：根据培养和药敏结果进行全身治疗；慢性骨髓炎急结果进行全身治疗；慢性骨髓炎急性发作则按急性血源性骨髓炎治疗性发作则按急性血源性骨髓炎治疗Ref: Sanford Guide 2007-200850荟萃医学化脓性关节炎化脓性关节炎年龄年龄病原菌病原菌治疗方案治疗方案婴儿<3个月金葡菌肠杆菌科细菌B族链球菌淋球菌不怀疑不怀疑MRSA：萘夫西林或：萘夫西林或苯唑西林苯唑西林+注注射用射用3代头孢代头孢怀疑怀疑MRSA：：万古霉素万古霉素+注射注射用用3代头孢代头孢儿童(3个月-14岁)金葡菌27%化脓性链球菌+肺炎链球菌14%流感杆菌3%革兰阴性杆菌6%淋球菌+脑膜炎球菌14%未明36%万古霉素万古霉素+注射用注射用3代头孢代头孢Ref: Sanford Guide 2007-200851荟萃医学化脓性关节炎：成年人化脓性关节炎：成年人感染情况感染情况病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗急性单关节炎：急性单关节炎：有性病危险有性病危险淋球菌淋球菌金葡菌金葡菌链球菌链球菌染色为阴性菌：注射染色为阴性菌：注射用用3代头孢头孢曲松；代头孢头孢曲松；或头孢噻肟或头孢噻肟染色阳性球菌：万染色阳性球菌：万古霉素古霉素急性单关节炎：急性单关节炎：无性病危险无性病危险金葡菌金葡菌链球菌链球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌万古霉素万古霉素+注射用注射用3代代头孢头孢万古霉素万古霉素+(环丙沙环丙沙星或左氧氟沙星星或左氧氟沙星)慢性单关节炎慢性单关节炎布鲁氏菌布鲁氏菌奴卡菌奴卡菌分支杆菌分支杆菌真菌真菌根据病原菌诊断选药根据病原菌诊断选药多关节炎多关节炎淋球菌淋球菌螺旋体螺旋体头孢曲松头孢曲松Ref: Sanford Guide 2007-200852荟萃医学关节内注射后的化脓性关节炎关节内注射后的化脓性关节炎病原菌病原菌治疗方案治疗方案MSSE+MRSE约占约占40%MSSA+MRSA约占约占20%绿脓杆菌绿脓杆菌丙酸菌属丙酸菌属无经验治疗无经验治疗根据关节镜采样培养和根据关节镜采样培养和药敏结果，选择抗菌药药敏结果，选择抗菌药治疗治疗14天天Ref: Sanford Guide 2007-200853荟萃医学人工关节感染人工关节感染*病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗化脓性链球菌化脓性链球菌A、、B、、G族；族；草绿色链球菌草绿色链球菌清创；保留人工关节；清创；保留人工关节；青霉素青霉素G或头孢曲松或头孢曲松IV×4周周MSSE或或MSSA(萘夫西林；或苯唑西萘夫西林；或苯唑西林林IV+利福平利福平po)×6周周(万古霉素万古霉素IV+利福平利福平po)或或(达托霉素达托霉素IV+利福平利福平po) ×6周周MRSE或或MRSA(万古霉素万古霉素IV+利福平利福平po) ×6周周环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星+利福平利福平po ×6周周绿脓杆菌绿脓杆菌头孢他啶头孢他啶IV+(环丙沙环丙沙星或左氧氟沙星星或左氧氟沙星po)*Ref: Sanford Guide 2007-2008; CID 36:1157, 2003; JAC 53:127, 2004; NEJM 351:1645, 2004; CID 36:847, 200354荟萃医学滑囊炎滑囊炎病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗金葡菌金葡菌>80%若为若为MSSA：：萘夫西林；或萘夫西林；或苯唑西林；或苯唑西林；或双氯西林双氯西林若是若是MRSA：：万古霉素万古霉素1.0g IV q12h；或；或利奈唑胺利奈唑胺600mg po bidRef: Sanford Guide 2007-200855荟萃医学骨科手术预防用药骨科手术预防用药Ref: Sanford Guide 2007-2008手术情况手术情况预防用药预防用药髋关节成形术髋关节成形术脊椎融合术脊椎融合术头孢唑啉头孢唑啉头孢呋辛或头孢呋辛或万古霉素万古霉素1g IV单剂或单剂或q12h×1-2d全关节置换术全关节置换术头孢唑啉术前头孢唑啉术前1-2g IV或追加或追加1次，次，或万古霉素或万古霉素1g IV去手术室前用去手术室前用闭合性骨折切开复位内固定闭合性骨折切开复位内固定头孢曲松，单剂头孢曲松，单剂2g IV或或IM56荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie57中枢神经系统感染中枢神经系统感染57荟萃医学中枢神经系统感染中枢神经系统感染•脑脓肿脑脓肿–原发性脑脓肿原发性脑脓肿–术后或外伤后脑脓肿术后或外伤后脑脓肿–硬膜下积脓硬膜下积脓•急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎•慢性脑膜炎慢性脑膜炎58荟萃医学脑外科脑外科ICU主要病原菌分布主要病原菌分布非发酵菌非发酵菌32%肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌42%革兰阳性菌革兰阳性菌23%其他其他3%N=236株细菌株细菌李志立李志立, 等等.神经外科重症监护室病原菌临床分析神经外科重症监护室病原菌临床分析.中华神经外科疾病研究杂志中华神经外科疾病研究杂志, 2003, 2(1):57-59其中葡萄球菌占其中葡萄球菌占79.6%(43/54)59荟萃医学神经外科中神经外科中MRS的分离率的分离率1998-2003年神经外科年神经外科ICU分离的分离的509株病原菌中，革兰阳性菌占株病原菌中，革兰阳性菌占45%，，其中其中96%为葡萄球菌。

为葡萄球菌82%的金葡菌为的金葡菌为MRSA，近，近100%的凝固酶阴性葡的凝固酶阴性葡萄球菌为萄球菌为MRCNS 王强, 等. 神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度. 北京医学, 2002;24(5):318-320 60荟萃医学脑脓肿脑脓肿*感染情况感染情况病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗原发性脑脓肿原发性脑脓肿链球菌链球菌60-70%类杆菌类杆菌20-40%肠杆菌科肠杆菌科25-33%金葡菌金葡菌10-15%注射用注射用3代头孢代头孢+甲甲硝唑硝唑青霉素青霉素+甲硝唑甲硝唑术后或外伤后术后或外伤后脑脓肿脑脓肿金葡菌金葡菌肠杆菌科肠杆菌科萘夫西林或苯唑西萘夫西林或苯唑西林林+注射用注射用3代头孢代头孢; 若为若为MRSA则首则首选万古霉素选万古霉素万古霉素万古霉素+注射用注射用3代头孢代头孢硬膜下积脓硬膜下积脓成年人成年人60-90%由由中耳炎或鼻窦炎引中耳炎或鼻窦炎引起起治疗同原发性脑脓肿治疗同原发性脑脓肿*Ref: Sanford Guide 2007-2008; CID 25:763, 1997; CID 40:907, 2005; CID 20: 372, 199561荟萃医学急性细菌性脑膜炎：经验治疗急性细菌性脑膜炎：经验治疗年龄年龄病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗早产儿早产儿<1月新生儿月新生儿B族链球菌族链球菌49%大肠杆菌大肠杆菌18%李斯特菌李斯特菌7%革兰阴性菌革兰阴性菌10%革兰阳性菌革兰阳性菌10%氨苄西林氨苄西林+头孢头孢噻肟噻肟氨苄西林氨苄西林+庆大庆大霉素霉素1月龄月龄-50岁岁肺炎链球菌肺炎链球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌流感杆菌少见流感杆菌少见头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢曲松曲松+万古霉素万古霉素美罗培南美罗培南+万古万古霉素霉素>50岁或免疫功岁或免疫功能低下者能低下者肺炎链球菌肺炎链球菌李斯特菌李斯特菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌氨苄西林氨苄西林+头孢头孢噻肟或头孢曲松噻肟或头孢曲松+万古霉素万古霉素美罗培南美罗培南+万古万古霉素霉素Ref: Sanford Guide 2007-2008; Ln 361:2139, 2003; 62荟萃医学继发性细菌性脑膜炎继发性细菌性脑膜炎感染因素感染因素病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗脑外科手术、脑外科手术、脑外伤或耳蜗脑外伤或耳蜗植入术后植入术后肺炎链球菌最肺炎链球菌最多多金葡菌金葡菌肠道杆菌肠道杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌万古霉素万古霉素500-750mg q6h IV+头孢吡肟头孢吡肟或头孢他啶或头孢他啶美罗培南美罗培南+万万古霉素古霉素1.0 q6-12h IV腹腔腹腔(心房心房)分分流术后继发的流术后继发的脑室炎脑室炎/脑膜炎脑膜炎表葡菌表葡菌金葡菌金葡菌大肠杆菌大肠杆菌痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌万古霉素万古霉素500-750mg q6h IV+头孢吡肟头孢吡肟或头孢他啶或头孢他啶万古霉素万古霉素500-750mg q6h IV+美罗培南美罗培南Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 349:435, 200363荟萃医学急性细菌性脑膜炎：急性细菌性脑膜炎：按脑脊液涂片结果进行经验治疗按脑脊液涂片结果进行经验治疗涂片结果涂片结果病原菌病原菌首选治疗首选治疗其他方案其他方案革兰阳性双球菌革兰阳性双球菌肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松或头孢头孢曲松或头孢噻肟噻肟+万古霉素万古霉素500-750mg q6h IV美罗培南或莫西美罗培南或莫西沙星沙星革兰阴性双球菌革兰阴性双球菌脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎奈瑟球菌头孢曲松或头孢头孢曲松或头孢噻肟噻肟青霉素；或青霉素；或氨苄西林；或氨苄西林；或氯霉素氯霉素革兰阳性杆菌或革兰阳性杆菌或球杆菌球杆菌李斯特菌李斯特菌氨苄西林氨苄西林+庆大霉庆大霉素素复方磺胺或美罗复方磺胺或美罗培南培南革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌流感杆菌流感杆菌大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌头孢他啶或头孢头孢他啶或头孢吡肟吡肟+庆大霉素庆大霉素环丙沙星；或环丙沙星；或美罗培南美罗培南Ref: Sanford Guide 2007-200864荟萃医学急性细菌性脑膜炎：急性细菌性脑膜炎：按脑脊液培养结果治疗按脑脊液培养结果治疗病原菌病原菌药敏药敏首选治疗首选治疗其他治疗其他治疗流感杆菌流感杆菌β内酰胺酶阳性内酰胺酶阳性头孢曲松头孢曲松青霉素过敏者可用青霉素过敏者可用氯霉素氯霉素李斯特菌李斯特菌氨苄西林氨苄西林+庆大霉素庆大霉素青霉素过敏可用复青霉素过敏可用复方磺胺方磺胺脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎奈瑟球菌MIC 0.1-1.0mg/L头孢曲松头孢曲松青霉素过敏可用氯青霉素过敏可用氯霉素霉素肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素青霉素MIC<0.1mg/L;青霉素青霉素MIC 0.1-1.0；；青霉素青霉素MIC≥2.0;头孢曲松头孢曲松MIC≥1.0青霉素或氨苄西林青霉素或氨苄西林头孢曲松头孢曲松万古霉素万古霉素500-75mg q6h IV万古霉素万古霉素500-75mg q6h IV大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌其他肠杆菌其他肠杆菌头孢他啶或头孢吡肟头孢他啶或头孢吡肟±庆大霉素庆大霉素环丙沙星环丙沙星美罗培南美罗培南Ref: Sanford Guide 2007-2008; CID 43: 1233, 2006; CID 40: 908, 2005; CID 38:384, 200465荟萃医学慢性脑膜炎慢性脑膜炎病原菌病原菌治疗治疗结核杆菌结核杆菌40%隐球菌隐球菌7%肿瘤肿瘤8%其他其他根据病原菌检查结果根据病原菌检查结果无需紧急经验治疗无需紧急经验治疗Ref: Sanford Guide 2007-200866荟萃医学神经外科手术预防用药神经外科手术预防用药手术情况手术情况首选方案首选方案备选方案备选方案清洁手术清洁手术头孢唑啉；头孢唑啉；次选万古霉素次选万古霉素1g IV 1次次清洁清洁-污染手术污染手术克林霉素克林霉素阿莫西林阿莫西林-克拉维酸；克拉维酸；或头孢呋辛或头孢呋辛+甲硝唑甲硝唑脑脊液分流手术脑脊液分流手术头孢唑啉；头孢唑啉；次选万古霉素次选万古霉素1g IV 1次次万古霉素万古霉素10mg注入注入脑室脑室+庆大霉素庆大霉素3mg注入脑室注入脑室Ref: Sanford Guide 2007-200867荟萃医学脑脓肿脑脓肿感染情况感染情况病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗原发性脑脓肿原发性脑脓肿链球菌链球菌60-70%类杆菌类杆菌20-40%肠杆菌科肠杆菌科25-33%金葡菌金葡菌10-15%注射用注射用3代头孢代头孢+甲硝唑甲硝唑青霉素青霉素+甲硝唑甲硝唑术后或外伤后术后或外伤后脑脓肿脑脓肿金葡菌金葡菌肠杆菌科肠杆菌科萘夫西林或苯唑萘夫西林或苯唑西林西林+注射用注射用3代代头孢头孢; 若为若为MRSA则首选万则首选万古霉素古霉素万古霉素万古霉素+注射注射用用3代头孢代头孢硬膜下积脓硬膜下积脓成年人成年人60-90%由由中耳炎或鼻窦炎中耳炎或鼻窦炎引起引起治疗同原发性脑脓肿治疗同原发性脑脓肿*Ref: Sanford Guide 2007-2008; CID 25:763, 1997; CID 40:907, 2005; CID 20: 372, 199568荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie69心脏、血管和血流感染心脏、血管和血流感染69荟萃医学心脏、血管和血流感染心脏、血管和血流感染•感染性心内膜炎感染性心内膜炎–自身瓣膜心内膜炎自身瓣膜心内膜炎–人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎•化脓性心包炎化脓性心包炎•心脏辅助装置相关感染心脏辅助装置相关感染•血管感染血管感染–海绵窦血栓形成海绵窦血栓形成–静脉导管感染静脉导管感染•败血症和菌血症败血症和菌血症70荟萃医学美国美国50家医院血培养监测结果家医院血培养监测结果革兰阳性菌革兰阳性菌65%革兰阴性菌革兰阴性菌26%真菌真菌9%N=236551995-2001年Marshall SA, et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1998;30:205-21471荟萃医学11年间菌血症的病原菌分布年间菌血症的病原菌分布辛建保,等. 中华医学杂志. 1997;77(5):332-3351986-1996年11年间731例菌血症患者的病原菌分布G+菌64%36%G-菌72荟萃医学住院病人菌血症的住院病人菌血症的MRSA分离率分离率美国美国SCOPE监测报告监测报告MRSA分离率分离率%313238495601020304050601996199719981999200073荟萃医学各科室菌血症的各科室菌血症的MRSA分离率分离率MRSA%美国SCOPE监测报告5336482716933410102030405060外科外科妇科妇科骨科骨科泌尿泌尿儿科儿科产科产科血液血液/肿瘤肿瘤内科内科74荟萃医学自身瓣膜感染性心内膜炎：经验治疗自身瓣膜感染性心内膜炎：经验治疗感染情况感染情况病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗未用静脉禁用未用静脉禁用的药物的药物草绿色链球菌草绿色链球菌30-40%其他链球菌其他链球菌15-25%肠球菌肠球菌5-18%葡萄球菌葡萄球菌20-35%青霉素或氨苄西青霉素或氨苄西林林+萘夫西林或萘夫西林或苯唑西林苯唑西林+庆大庆大霉素霉素万古霉素万古霉素+庆大庆大霉素或达托霉素霉素或达托霉素用了静脉禁用用了静脉禁用的药物的药物±右侧右侧心内膜炎心内膜炎金葡菌金葡菌其他细菌少见其他细菌少见万古霉素万古霉素1.0g IV q12h达托霉素达托霉素Ref: Sanford Guide 2007-2008; Circulation 111: 3167, 2005; Ln 363:139, 200475荟萃医学自身瓣膜感染性心内膜炎：针对性治疗自身瓣膜感染性心内膜炎：针对性治疗链球菌链球菌药敏药敏首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗草绿色链球菌草绿色链球菌牛链球菌牛链球菌青霉素青霉素MIC≤0.1mg/L青霉素青霉素+庆大霉素庆大霉素头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松+庆大霉庆大霉素；若青霉素和素；若青霉素和头孢曲松过敏，头孢曲松过敏，用万古霉素用万古霉素草绿色链球菌草绿色链球菌牛链球菌牛链球菌青霉素青霉素MIC 0.1-0.5mg/L青霉素青霉素+庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素15mg/kg/d q12h IV ×4周周草绿色链球菌草绿色链球菌牛链球菌牛链球菌青霉素青霉素MIC ≥0.5mg/L青霉素青霉素+庆大霉素庆大霉素或氨苄西林或氨苄西林+庆大庆大霉素霉素万古霉素万古霉素30mg/kg/d q12h IV+庆大霉素庆大霉素×4-6周周Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 345:1318, 2001; CID 36:615, 2003; JAC 54:971, 200476荟萃医学自身瓣膜感染性心内膜炎：肠球菌感染自身瓣膜感染性心内膜炎：肠球菌感染肠球菌药敏肠球菌药敏首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗氨基糖甘类高度耐药氨基糖甘类高度耐药青霉素不耐药青霉素不耐药青霉素青霉素/氨苄西林氨苄西林8-12周周青霉素耐药青霉素耐药氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+庆庆大霉素大霉素氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+万万古霉素古霉素30mg/kg/d q12h IV ×4-6周周青霉素青霉素/氨苄西林耐药氨苄西林耐药 万古霉素万古霉素30mg/kg/d q12h IV +庆大霉素庆大霉素×4-6周周万古霉素耐药万古霉素耐药VRE多为屎肠球菌多为屎肠球菌无可靠的有效治疗，无可靠的有效治疗，可试用奎奴普丁可试用奎奴普丁/达福达福普汀普汀替考拉宁替考拉宁Ref: Sanford Guide 2007-200877荟萃医学自身瓣膜感染性心内膜炎：金葡菌自身瓣膜感染性心内膜炎：金葡菌感染情况感染情况病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗主动脉瓣和主动脉瓣和/或二尖或二尖瓣感染瓣感染MSSA萘夫西林或苯唑西萘夫西林或苯唑西林林+庆大霉素庆大霉素头孢唑啉头孢唑啉+庆大庆大霉素；或万古霉素；或万古霉素霉素主动脉瓣和主动脉瓣和/或二尖或二尖瓣感染瓣感染MRSA万古霉素万古霉素1.0g IV q12h ×4-6周周三尖瓣感染三尖瓣感染MSSA萘夫西林或苯唑西萘夫西林或苯唑西林林+庆大霉素庆大霉素如青霉素过敏，如青霉素过敏，用万古霉素用万古霉素+庆庆大霉素大霉素三尖瓣感染三尖瓣感染MRSA万古霉素万古霉素30mg/kg/d分分2次次q12h IV ×4-6周周达托霉素达托霉素Ref: Sanford Guide 2007-200878荟萃医学人工瓣膜心内膜炎：经验治疗人工瓣膜心内膜炎：经验治疗感染情况感染情况病原菌病原菌经验治疗经验治疗早期早期术后术后<2个月个月表葡菌表葡菌金葡菌金葡菌其他细菌少见其他细菌少见万古霉素万古霉素15mg/kg q12h IV+庆大霉庆大霉素素+利福平利福平晚期晚期术后术后>2个月个月表葡菌表葡菌草绿色链球菌草绿色链球菌肠球菌肠球菌金葡菌金葡菌万古霉素万古霉素15mg/kg q12h IV+庆大霉庆大霉素素+利福平利福平Ref: Sanford Guide 2007-200879荟萃医学人工瓣膜心内膜炎：针对性治疗人工瓣膜心内膜炎：针对性治疗病原菌病原菌治疗方案治疗方案表葡菌表葡菌万古霉素万古霉素15mg/kg q12h IV+利福平利福平×6周周+庆大霉素庆大霉素14天天 金葡菌金葡菌甲氧西林敏感：萘夫西林甲氧西林敏感：萘夫西林+利福平利福平×6周周+庆大霉素庆大霉素14天天 甲氧西林耐药：万古霉素甲氧西林耐药：万古霉素+利福平利福平×6周周+庆大霉素庆大霉素14天天 草绿色链球菌草绿色链球菌肠球菌肠球菌与自身瓣膜心内膜炎治疗相同与自身瓣膜心内膜炎治疗相同肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌绿脓杆菌绿脓杆菌氨基糖苷类氨基糖苷类+抗假单胞菌的青霉素或头孢菌素类抗假单胞菌的青霉素或头孢菌素类念珠菌属念珠菌属曲菌属曲菌属两性霉素两性霉素B+一种吡咯类抗真菌药，如氟康唑一种吡咯类抗真菌药，如氟康唑Ref: Sanford Guide 2007-2008; CID 26:1302, 1310 1998; ArIM 159:473, 199980荟萃医学其他心脏感染其他心脏感染感染情况感染情况病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗起搏器起搏器/除颤器除颤器感染感染金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌其他细菌很少其他细菌很少去除装置去除装置+万古万古霉素霉素1.0g IV q12h+利福平利福平去除装置去除装置+达托达托霉素霉素+利福平利福平化脓性心包炎化脓性心包炎金葡菌金葡菌肺炎链球菌肺炎链球菌A组链球菌组链球菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌万古霉素万古霉素+环丙环丙沙星沙星万古霉素万古霉素+头孢头孢吡肟吡肟心室辅助装置心室辅助装置相关感染相关感染金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌真菌真菌万古霉素万古霉素1.0g IV q12h+环丙沙星环丙沙星或左氧氟沙星或左氧氟沙星+氟康唑氟康唑Ref: Sanford Guide 2007-2008; Medicine 82:385, 2003; Ln1D 6:426, 2006; Circulation 108:2015, 2003; NEJM 350:1422, 200481荟萃医学血管感染血管感染感染情况感染情况病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗海绵窦血栓形成海绵窦血栓形成金葡菌金葡菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌曲霉菌曲霉菌/毛霉菌毛霉菌万古霉素万古霉素+头孢头孢曲松曲松达托霉素或利奈达托霉素或利奈唑胺唑胺+头孢曲松头孢曲松静脉导管感染静脉导管感染表葡菌表葡菌金葡菌金葡菌MSSA/MRSA万古霉素万古霉素1.0g IV q12h利奈唑胺利奈唑胺静脉导管感染静脉导管感染+免疫缺陷免疫缺陷表葡菌表葡菌金葡菌金葡菌肠杆菌肠杆菌真菌真菌万古霉素万古霉素+(抗假抗假单胞菌青霉素或单胞菌青霉素或头孢菌素类或碳头孢菌素类或碳青霉烯类青霉烯类)必要时加抗真菌必要时加抗真菌药物药物Ref: Sanford Guide 2007-2008; JAMA 286:700, 2001; BMC Infect Dis 6: 145, 2006; JAC 48:597, 2001; 55:90, 2005; 57:1172, 200682荟萃医学败血症：经验治疗败血症：经验治疗年龄和感染情况年龄和感染情况病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗新生儿新生儿<1周龄周龄B组链球菌组链球菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌克雷伯菌肠杆菌肠杆菌金葡菌金葡菌氨苄西林氨苄西林+头孢噻肟头孢噻肟氨苄西林氨苄西林+头孢曲松头孢曲松新生儿新生儿1-4周龄周龄上面细菌再加上上面细菌再加上流感杆菌流感杆菌表葡菌表葡菌氨苄西林氨苄西林+头孢噻肟头孢噻肟或头孢曲松或头孢曲松氨苄西林氨苄西林+抗假单胞抗假单胞菌青霉素类，怀疑菌青霉素类，怀疑MRSA用万古霉素用万古霉素儿童儿童肺炎链球菌肺炎链球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌金葡菌金葡菌头孢噻肟或头孢曲头孢噻肟或头孢曲松松+万古霉素万古霉素成年人成年人革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌金葡菌金葡菌链球菌链球菌亚胺培南或美罗培亚胺培南或美罗培南南+万古霉素万古霉素达托霉素达托霉素+三代头孢三代头孢+酶抑制剂酶抑制剂Ref: Sanford Guide 2007-200883荟萃医学心血管手术预防用药心血管手术预防用药手术情况手术情况预防用药预防用药抗菌药预防有效的手术：抗菌药预防有效的手术：1.1.腹主动脉重建腹主动脉重建2.2.下肢手术切口涉及腹股沟下肢手术切口涉及腹股沟3.3.任何放置人工假体任何放置人工假体/ /异物异物的血管手术的血管手术4.4.因缺血行下肢截肢术因缺血行下肢截肢术5.5.心脏手术心脏手术6.6.安装永久性心脏起搏器安装永久性心脏起搏器头孢唑啉头孢唑啉头孢呋辛或头孢呋辛或万古霉素万古霉素1g IV1g IV单剂或单剂或q12hq12h××1-21-2天天Ref: Sanford Guide 2007-200884荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie85呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎85荟萃医学2024/8/29院内感染86我国呼吸机相关肺炎远高于与我国呼吸机相关肺炎远高于与NNIS监测结果监测结果ICUICU类型类型气管插管气管插管感染例感染例数数总天总天数数感染率感染率CCUCCU78783796379620.55 20.55 心胸心胸ICU2302301294512945 17.77 17.77 内科内科ICU65652252225228.86 28.86 混合混合ICU6756752727927279 24.74 24.74 神经外科神经外科ICU1961968150815024.05 24.05 儿科儿科ICU32322061206115.53 15.53 外科外科ICU5085082004920049 25.34 25.34 创伤创伤ICU80801984198440.32 40.32 呼吸呼吸ICU97975102510219.01 19.01 86荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie87医院内肺炎的病原构成医院内肺炎的病原构成 病原体病原体构成比％构成比％GNBGNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）（绿脓杆菌，肠杆菌科）50~7050~70金葡菌金葡菌15~3015~30厌氧菌厌氧菌10~3010~30流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10~2010~20肺炎链球菌肺炎链球菌10~2010~20军团菌军团菌4 4病毒（病毒（CMVCMV，流感，，流感，RSVRSV，，SARS SARS ））10~2010~20真菌真菌<1<187荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie88重症感染如何起始治疗重症感染如何起始治疗•一种一种b-lactam：：泰能, pip/tazo, cefepime，Cefoperazone/sulbactam•加一种非加一种非b-lactam：：环丙沙星，阿米卡星•怀疑金葡菌感染时，加怀疑金葡菌感染时，加Glycopeptide •不要忘记可能的不要忘记可能的真菌感染真菌感染Jean-Claude PechèreJean-Claude Pechère，，，，University of GenevaUniversity of Geneva88荟萃医学HAP或或VAP初期经验性抗生素治疗初期经验性抗生素治疗 （早发、无（早发、无MDR危险因素），危险因素），ATS2005可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松，或头孢曲松，或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或左氧，莫西，环丙，或 MSSAMSSA 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 ，或，或抗生素敏感肠杆菌科抗生素敏感肠杆菌科欧他培南欧他培南 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 变形菌属变形菌属 沙雷氏菌属沙雷氏菌属 89荟萃医学HAP、、VAP、、HCAP初期经验性治疗初期经验性治疗 （晚发、（晚发、MDR危险因素）危险因素）可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 上述病原体上述病原体 抗假单孢菌头孢类，或抗假单孢菌头孢类，或 MDRMDR病原体病原体 抗假单孢菌碳青霉烯类，或抗假单孢菌碳青霉烯类，或 绿脓杆菌绿脓杆菌 β-β-内酰胺类内酰胺类/ /酶抑制剂，联合酶抑制剂，联合 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌ESBL+ ESBL+ 抗假单孢菌氟喹诺酮类，或抗假单孢菌氟喹诺酮类，或 不动杆菌不动杆菌 氨基糖甙类，联合（必要时）氨基糖甙类，联合（必要时） MRSA MRSA 利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 90荟萃医学MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素•90天内用过抗生素治疗天内用过抗生素治疗•本次住院时间本次住院时间≥5天天•所在社区或病区的抗生素耐药率较高所在社区或病区的抗生素耐药率较高•出现出现HAP的危险因素的危险因素– 90天内住院时间天内住院时间≥2天天– 居住在养老院或护理院居住在养老院或护理院– 家庭输液治疗（包括抗生素治疗）家庭输液治疗（包括抗生素治疗）– 30天内进行慢性透析天内进行慢性透析– 家庭清创家庭清创– 家庭成员中有家庭成员中有MDR病原菌感染病原菌感染•免疫抑制疾病和免疫抑制疾病和/或治疗或治疗91荟萃医学呼吸机相关肺炎的经验治疗呼吸机相关肺炎的经验治疗针对针对MRSA进行经验治疗能降低病死率进行经验治疗能降低病死率*病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗多种多样，包括：多种多样，包括：肺炎链球菌肺炎链球菌金葡菌金葡菌军团菌军团菌肠道杆菌肠道杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌窄食单胞菌窄食单胞菌不动杆菌不动杆菌厌氧菌厌氧菌万古霉素万古霉素1.0 IV q12h + (左氧氟沙星或莫西左氧氟沙星或莫西沙星沙星)或者或者亚胺培南或美罗培南亚胺培南或美罗培南+左氧氟沙星或莫西左氧氟沙星或莫西沙星沙星怀疑有军团菌时加用怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物利奈唑胺利奈唑胺+ (左氧氟沙左氧氟沙星或莫西沙星星或莫西沙星)或者或者头孢吡肟或大剂量哌头孢吡肟或大剂量哌拉西林拉西林/三唑巴坦三唑巴坦+妥妥布霉素布霉素怀疑有军团菌时加用怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物Ref: Sanford Guide 2007-2008; *CCM 34:2069, 200692荟萃医学改善改善HAP预后的关键预后的关键•科学、合理、有效的使用抗菌药物科学、合理、有效的使用抗菌药物–提高病原学诊断水平提高病原学诊断水平–熟悉不同人群常见病原谱熟悉不同人群常见病原谱–熟悉抗菌药物的药敏谱熟悉抗菌药物的药敏谱–根据药动与药效学原理，科学地给药根据药动与药效学原理，科学地给药–学习和运用诊治指南学习和运用诊治指南–…………所有所有HAPHAP均要进行病原学诊断均要进行病原学诊断93荟萃医学特殊和危重病例的快速结果特殊和危重病例的快速结果•痰或下呼吸道吸引物涂片报告：革兰阳痰或下呼吸道吸引物涂片报告：革兰阳性球菌，成堆性球菌，成堆•次日初步培养结果：有无细菌生长，大次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度致细菌种类和浓度•24～～48h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）药敏结果（可能尚无细菌鉴定）•缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式方式94荟萃医学VAP的治疗原则的治疗原则•VAP经验性治疗不应拖延经验性治疗不应拖延•经验性抗生素治疗对经验性抗生素治疗对VAP患者预后至关重要，早期错误抗生素患者预后至关重要，早期错误抗生素治疗可以导致病死率升高，应根据医院常见致病菌的具体情况治疗可以导致病死率升高，应根据医院常见致病菌的具体情况选择抗生素。

选择抗生素•可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗情况确定感染致病菌可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗情况确定感染致病菌•对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌(PSA)应联合应用应联合应用 -内酰胺和氨内酰胺和氨基糖甙基糖甙/氟喹诺酮氟喹诺酮•如金葡菌感染，则必须早期、及时地使用糖肽类抗生素如金葡菌感染，则必须早期、及时地使用糖肽类抗生素•根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整（降阶梯），以根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整（降阶梯），以防止耐药性发生防止耐药性发生•多数专家认为，除多数专家认为，除 PSA 或或 MRSA 外，多数外，多数VAP仅需仅需7天的抗生天的抗生素治疗95荟萃医学1. Kollef MH, 1. Kollef MH, et alet al. Chest. 1998;113:412-20.. Chest. 1998;113:412-20.2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高42.042.017.717.7P P < 0.001 < 0.001    危重患者 2病死率病死率病死率病死率 (% ) (% )60.860.833.333.30 01010202030304040505060607070P P < 0.001 < 0.001呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎1 1(71/169)(71/169)(86/486)(86/486)(31/51)(31/51)(17/51)(17/51)不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗96荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie97 病原构成病原构成治疗不足治疗不足绿脓杆菌绿脓杆菌31%37%金葡菌金葡菌18%29%不动杆菌不动杆菌10%50%VAP/NP病人病人最初经验性抗菌治疗不足最初经验性抗菌治疗不足的病原体的病原体 Alvarez-Lerma,et al.Alvarez-Lerma,et al. 97荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie98长期门诊腹膜透析患者感染长期门诊腹膜透析患者感染98荟萃医学长期门诊腹膜透析患者感染长期门诊腹膜透析患者感染感染情况感染情况病原菌病原菌经验治疗经验治疗WBC>100/ul多形核白细胞多形核白细胞>50%金葡菌最常见金葡菌最常见表葡菌表葡菌绿脓杆菌绿脓杆菌7%革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌11%培养阴性培养阴性20%万古霉素万古霉素+头孢他啶；头孢他啶；万古霉素万古霉素+抗假单胞氨抗假单胞氨基糖苷类基糖苷类Ref: Sanford Guide 2007-200899荟萃医学腹膜透析放置导管手术预防用药腹膜透析放置导管手术预防用药Ref: Sanford Guide 2007-2008; Am J Kidney Dis 36:1014, 2000腹膜炎发生率%置管前用万古霉素单剂1g IV：221例患者置管后14天内可有效减少腹膜炎(p=0.02)100荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie101烧伤和手术切口感染烧伤和手术切口感染101荟萃医学烧伤感染烧伤感染病原菌病原菌治疗方案治疗方案化脓性链球菌化脓性链球菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌粪肠球菌粪肠球菌大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌万古霉素万古霉素1.0g IV q12h+阿米卡星阿米卡星+哌拉西林哌拉西林Ref: Sanford Guide 2007-2008; JAMA 283:717, 2000; Adv Skin Wound Care 18:323, 2005102荟萃医学烧伤病人创面菌群分布烧伤病人创面菌群分布革兰阳性球菌66%革兰阴性杆菌31%真菌3%荣新洲, 等. 第一军医大学学报. 1999;19(3):2341994-1998年分离的545株细菌103荟萃医学万古霉素治疗烧伤及菌血症疗效万古霉素治疗烧伤及菌血症疗效治愈率92%（23/25）死亡2例1996-1998年广东佛山第一人民医院烧伤科用万古霉素治疗25例重度MRSA烧伤病人的效果，2例死亡病人的原因是多器官衰竭杜永军,等. 河北医药. 2000;22(12):910-911104荟萃医学手术切口感染手术切口感染感染情况感染情况病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗不涉及消化道或不涉及消化道或女性生殖道的手女性生殖道的手术术金葡菌；金葡菌；A、、B、、C、、G组链球群组链球群轻度感染：轻度感染：重度感染：重度感染：复方磺胺复方磺胺万古霉素万古霉素克林霉素克林霉素达托霉素达托霉素涉及消化道或女涉及消化道或女性生殖道的手术性生殖道的手术MSSAMRSA肠杆菌肠杆菌类杆菌等厌氧菌类杆菌等厌氧菌重症：三代头孢重症：三代头孢或碳青霉烯类或碳青霉烯类+万古霉素或达托万古霉素或达托霉素霉素轻症：阿莫西林轻症：阿莫西林-克拉维酸克拉维酸伤口感染伴发热伤口感染伴发热发现阳性球群发现阳性球群金葡菌金葡菌可能可能MRSA复方磺胺或克林复方磺胺或克林霉素霉素万古霉素或达托万古霉素或达托霉素霉素Ref: Sanford Guide 2007-2008105荟萃医学2024/8/29Dr.HU Bijie106耐药革兰阳性球菌抗感染治疗的核心和难题106荟萃医学高度耐药阳性菌感染的治疗选择高度耐药阳性菌感染的治疗选择耐药菌耐药菌治疗首选治疗首选备选药物备选药物甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌MRSA万古霉素万古霉素替考拉宁；达托霉素；利奈替考拉宁；达托霉素；利奈唑胺；米诺环素；替加环素；唑胺；米诺环素；替加环素；夫西地酸；利福平等夫西地酸；利福平等对万古霉素和甲氧西林对万古霉素和甲氧西林都耐药的金葡菌都耐药的金葡菌VRMRSA无可靠药物无可靠药物大剂量万古霉大剂量万古霉素也可能无效素也可能无效可考虑米诺环素、多西环素可考虑米诺环素、多西环素或利福平等。

临床上已发现或利福平等临床上已发现6株株VRMRSA甲氧西林耐药的表皮葡甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌萄球菌MRSE万古霉素万古霉素万古霉素比替考拉宁活性强万古霉素比替考拉宁活性强对糖肽类和甲氧西林都对糖肽类和甲氧西林都耐药的表皮葡萄球菌耐药的表皮葡萄球菌利奈唑胺利奈唑胺达托霉素达托霉素Ref: Sanford Guide 2007-2008107荟萃医学高度耐药阳性菌感染的治疗选择高度耐药阳性菌感染的治疗选择肺炎链球菌肺炎链球菌治疗首选治疗首选备选药物备选药物对青霉素对青霉素G耐药耐药(MIC>0.1但但≤1.0)头孢曲松或头头孢曲松或头孢噻肟孢噻肟亚胺培南、头孢吡肟、头孢亚胺培南、头孢吡肟、头孢泊肟、头孢呋辛、莫西沙星、泊肟、头孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星等左氧氟沙星等对青霉素对青霉素G耐药耐药(MIC≥2.0)万古霉素万古霉素±利福利福平平头孢曲松、大剂量头孢噻肟、头孢曲松、大剂量头孢噻肟、大剂量氨苄西林、亚胺培南、大剂量氨苄西林、亚胺培南、莫西沙星、左氧氟沙星等莫西沙星、左氧氟沙星等对青霉素、红霉素、对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、复四环素、氯霉素、复方磺胺耐药方磺胺耐药万古霉素万古霉素±利福利福平平莫西沙星、加替沙星、左氧莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星等；氟沙星等；60-80%菌株对菌株对克林霉素敏感克林霉素敏感Ref: Sanford Guide 2007-2008108荟萃医学针对革兰阳性菌经验治疗失败针对革兰阳性菌经验治疗失败可能有什么原因？可能有什么原因？•病原菌方面病原菌方面–合并革兰阴性菌、真菌或其他病原体合并革兰阴性菌、真菌或其他病原体–病原菌耐药，包括开始敏感，在治疗过程中发生耐药病原菌耐药，包括开始敏感，在治疗过程中发生耐药–药敏试验结果有误？药敏试验结果有误？•药物方面药物方面–用药方案不当，剂量、疗程不够用药方案不当，剂量、疗程不够–合并其他药物，药物相互作用影响疗效，配伍禁忌合并其他药物，药物相互作用影响疗效，配伍禁忌–假药？失效？假药？失效？•病人方面病人方面–特殊部位感染，如脑脊液、前列腺，药物浓度达不到特殊部位感染，如脑脊液、前列腺，药物浓度达不到–免疫功能缺陷，抗感染能力低下免疫功能缺陷，抗感染能力低下–个体特殊的病理特征，如怀孕，过度肥胖，血液透析，糖尿个体特殊的病理特征，如怀孕，过度肥胖，血液透析，糖尿病坏疽等，影响感染部位的药物浓度病坏疽等，影响感染部位的药物浓度•其他其他109荟萃医学小结小结•我国医院内革兰阳性菌感染呈增多趋势；我国医院内革兰阳性菌感染呈增多趋势；•革兰阳性菌主要为葡萄球菌、肠球菌、链球菌；革兰阳性菌主要为葡萄球菌、肠球菌、链球菌；•耐药菌耐药菌MRSMRS、、VREVRE和和PRSPPRSP增多是临床治疗的难题；增多是临床治疗的难题；•目前我国治疗耐药革兰阳性菌感染重要药物是糖目前我国治疗耐药革兰阳性菌感染重要药物是糖肽类药物，包括万古霉素、替考拉宁和去甲万古肽类药物，包括万古霉素、替考拉宁和去甲万古霉素，应根据各部位感染病原菌的分布特点，选霉素，应根据各部位感染病原菌的分布特点，选择相应的初始治疗方案；择相应的初始治疗方案；•糖肽类治疗无效或不宜用糖肽类药物的耐药革兰糖肽类治疗无效或不宜用糖肽类药物的耐药革兰阳性菌感染，应综合分析。

必要时可选用利奈唑阳性菌感染，应综合分析必要时可选用利奈唑烷、替加环素等烷、替加环素等110荟萃医学欢迎浏览和下载本课件欢迎浏览和下载本课件上海国际医院上海国际医院感染控制网上论坛感染控制网上论坛（我国最大的（我国最大的医院感染控制医院感染控制交流平台）交流平台）111荟萃医学。