止血与凝血障碍检查.ppt

血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血生理状态下生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血凝血凝血血栓血栓血栓血栓抗凝抗凝抗凝抗凝出血出血出血出血正正常常止止血血机机能能两两个个方方面面四四个个因因素素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁（（vessel wallvessel wall））血小板血小板（（plateletplatelet））凝血系统凝血系统（（coagulation systemcoagulation system））抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（（anticoagulationanticoagulation and and fibrinolyticfibrinolytic））凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础一、血管壁的止血与抗凝作用一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用（一）血管壁的止血作用 1.1.血管壁的完整性血管壁的完整性Ø 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证Ø 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与VitVit c c有关有关Ø 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血管壁完整性破坏的出血机制血管壁完整性破坏的出血机制当当VitVit c c 缺乏或缺乏或pltplt 减减少时，管壁抵抗力下降少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血l良好的弹力纤维良好的弹力纤维------保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性l健全的神经纤维健全的神经纤维------维持血管壁的舒缩性维持血管壁的舒缩性l带负电荷的胶原纤维带负电荷的胶原纤维------启动凝血过程启动凝血过程 2. 2. 血管内皮下层血管内皮下层3. 3. 血管内皮细胞产生血管内皮细胞产生lVon Von WillebrandWillebrand Factor Factor vWFvWF ( (vWvW 因子因子) )lFibronectinFibronectin Fn ( Fn (纤维结合蛋白纤维结合蛋白) )lTissue Factor TF (Tissue Factor TF (组织因子组织因子 FIII)FIII)lEndouthelinEndouthelin ET ( ET (内皮素内皮素) ) Ⅰ.Ⅰ.神经反射神经反射 管腔收缩管腔收缩 血流变慢血流变慢 出血出血 / /停止停止 Ⅱ.Ⅱ.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、、Fn Fn 促进促进pltplt粘附粘附 Ⅲ.Ⅲ.释放释放FIII FIII 启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径 Ⅳ.Ⅳ.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原当血管壁受损后当血管壁受损后促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径当血管壁受损后的一系列变化当血管壁受损后的一系列变化Ⅰ.Ⅰ.神经反射神经反射管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢出血出血 / /停止停止Ⅱ.Ⅱ.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、、FnFn促进促进pltplt粘附粘附Ⅲ.Ⅲ.释放释放FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径Ⅳ.Ⅳ.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径（二）正常血管壁抗血栓形成能力（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成l前列环素前列环素(PGI(PGI2 2) ) 扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能l纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA) (PA) 激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块 l血栓调节素血栓调节素( (thrombomodulinthrombomodulin TM) TM) 参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用l肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成血小板止血功能血小板止血功能① ① 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性② ② 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓③ ③ 释放活性物质，促进血小板聚集，增强释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩血管收缩④ ④ 促进凝血过程促进凝血过程⑤ ⑤ 血块收缩，形成稳固血栓血块收缩，形成稳固血栓止凝血障碍的实验检查止凝血障碍的实验检查 一、毛细血管抵抗力试验一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, (capillary resistance Test, CRTCRT又称毛细血管脆性试验或束臂试验又称毛细血管脆性试验或束臂试验 毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆    性性通透性通透性压力压力易出血易出血[ [原原 理理] ] [ [方方 法法] ]血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点( (收缩压收缩压+ +舒张压舒张压)÷2)÷2 [ [参考值参考值] ] 男性男性0-50-5个个 女性女性0-100-10个个 >10>10个为异常个为异常 [ [意意 义义] ] 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.1.异常提示：毛细血管脆性、通透性异常提示：毛细血管脆性、通透性  2. 2. 常见于：常见于：① ① 血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常 ② ② 血小板质与量异常血小板质与量异常二、出血时间二、出血时间（（bleeding bleeding time,time,BTBT））[ [原原 理理] ] 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用时间主要反映血管壁和血小板相互作用[ [方方 法法] ] 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm2--3mm深，观察出血自然停止的时间深，观察出血自然停止的时间[ [参考值参考值] ]   Duke Duke法法 1-3 min >4min1-3 min >4min为延长为延长   Ivy Ivy 法法 2-6min >7min2-6min >7min为延长为延长   BTBT测定器法测定器法 6.9±2.1min >9min6.9±2.1min >9min为延长为延长[ [意意 义义] ]1. 1. BTBT长短主要受血小板因素和血管壁长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响因素的影响 [ [意意 义义] ] 2. 2. BTBT延长延长  血小板明显血小板明显  <50<50 10109 9/L/L  血小板功能异常：血小板无力症或药物血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁）  血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症  综合：血管性假性血友病（综合：血管性假性血友病（VWDVWD）、）、DICDIC[ [意意 义义] ]3 3．．BTBT缩短缩短①① 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 ② ② 心梗、脑梗、心梗、脑梗、DICDIC高凝期高凝期三、血小板计数三、血小板计数（（Platelet countPlatelet count））[ [参考值参考值] ] 100-300 100-300 10109 9/L/L <100 <100 10109 9/L/L为减少为减少 >400>400 10109 9/L/L为增加为增加[ [意意 义义] ]1 1．血小板减少．血小板减少① ① 生成减少；再障、白血病、骨纤、放射病生成减少；再障、白血病、骨纤、放射病② ② 破坏过多：破坏过多：SLESLE、脾亢、脾亢 ③③ 消耗过多：消耗过多：DICDIC、、TTPTTP（（血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜））2 2．血小板增多．血小板增多① ① 一过性增多：一过性增多： 急性大出血、溶血或脾切除术后急性大出血、溶血或脾切除术后 ② ② 持续性增多：持续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症原发性血小板增多症[ [意意 义义] ]五、凝血时间五、凝血时间（（clotting time, clotting time, CTCT））[ [原理原理] ] 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液血液从血管中从血管中抽出抽出与带负电荷与带负电荷表面接触表面接触内源性凝血途径启动内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）纤维蛋白形成（血液凝固）XII XII XII XII XIIaXIIaXIIaXIIa [ [参考值参考值] ] 6-12min6-12min（（试管法）试管法）[ [意意 义义] ] 内源性途径因子测定的初筛试验内源性途径因子测定的初筛试验延长：延长： 1. 1. 因子因子ⅧⅧ、、ⅨⅨ、、ⅪⅪ严重减少严重减少，如血友病，如血友病 2. 2. 凝血酶原凝血酶原严重减少严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸，如严重肝病，阻塞性黄疸 3. 3. 纤纤维维蛋蛋白白原原严严重重减减少少，，如如DICDIC、、纤纤溶溶亢亢进进、、先先天性缺乏天性缺乏缩短缩短: : 高凝状态（高凝状态（hypercoagulationhypercoagulation state state）） 如血栓性疾病如血栓性疾病 [ [原原 理理] ] XII XII 因子活化剂因子活化剂 CaCa2+ 2+ 、、磷脂（替代磷脂（替代PFPF3 3）） 血浆血浆 [ [参考值参考值] ] 30-4530-45秒（或与正常对照相差秒（或与正常对照相差5 5秒以内）秒以内） > >正常对照正常对照10s10s以上者以上者 延长延长 < <正常对照正常对照5s5s以上者以上者 缩短缩短六、活化部分凝血活酶时间六、活化部分凝血活酶时间（（activated partial activated partial thromboplastinthromboplastin time,time,APTTAPTT）） 与与CTCT意义相同意义相同延长：延长： 1. 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如（如ⅧⅧ、、ⅨⅨ、、Ⅺ/Ⅺ/血友病甲、乙、丙）血友病甲、乙、丙） 2. 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原  3. 3. 严重肝病、严重肝病、DIC.DIC. 4. 4. 循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多 5 5．普通肝素应用的首选监测指标．普通肝素应用的首选监测指标 [ [意意 义义] ] 缩短缩短：高凝状态高凝状态( (hypercoagulationhypercoagulation state) state)（脑血栓、心梗、（脑血栓、心梗、DICDIC高凝期）高凝期） 七、血浆凝血酶原七、血浆凝血酶原（（ProthrombinProthrombin time, PT time, PT））[ [原原 理理] ] 组织因子组织因子( (兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液) ) Ca Ca2+ 2+ 血浆血浆[ [参考值参考值] ] QUIK QUIK法：法：11-13s11-13s [ [意意 义义] ] 为外源性途径的筛选试验为外源性途径的筛选试验延长：延长： 1 1．因子．因子IIII、、V V、、VIIVII、、X X 单独或联合缺乏单独或联合缺乏 2 2．严重纤维蛋白原降低（尤其．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L<1g/L时）时） 3 3．．VitkVitk缺乏症、严重肝病缺乏症、严重肝病 4 4．纤溶亢进（如．纤溶亢进（如DICDIC后期）后期） 5 5．循环中抗凝物质增加，如．循环中抗凝物质增加，如 SLESLE 6 6．口服抗凝剂的首选监测指标：．口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3 INR 2-3 缩短：缩短： 高凝状态高凝状态（（hypercoagulationhypercoagulation state state）九、血浆纤维蛋白原定量九、血浆纤维蛋白原定量[ [参考值参考值] ] 双缩脲法：双缩脲法：2-4g/L2-4g/L <2g/L <2g/L 或或 >4g/L>4g/L为异常为异常[ [意意 义义] ] 减少：减少： 1 1．先天性纤维蛋白原缺乏症．先天性纤维蛋白原缺乏症 2 2．．DICDIC（消耗过多）（消耗过多） 3 3．严重肝病．严重肝病 增高：增高： 1 1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等 2 2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期．生理性：部分正常老人，妊娠晚期十、血浆鱼精蛋白副凝试验十、血浆鱼精蛋白副凝试验[ [原原 理理] ] 纤溶过程中纤溶过程中FDP↑ FDP↑ 鱼精蛋白鱼精蛋白 十十 游离游离 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 凝集凝集[ [参考值参考值] ] 正常人阴性正常人阴性（（plasma plasma protamineprotamine paracoagulationparacoagulation test PPPT, 3P test PPPT, 3P试验）试验）[ [意意 义义] ]阳性：阳性： 1 1．．提提示示血血中中FDPFDP－－纤纤维维蛋蛋白白降降解解产产物物增增多多，，见于见于DIC/DIC/纤溶亢进纤溶亢进 2 2．．溶溶栓栓治治疗疗后后 3 3．．假假阳阳性性：：大大出出血血（创伤、手术、咯（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性：阴性： 1 1．正常人．正常人 2 2．原发性纤溶．原发性纤溶 3 3．．DICDIC晚期晚期参参  考考  书书  目目1.1.欧欧阳阳钦钦主主编编. .临临床床诊诊断断学学（（７７年年制制规规划划教教材）人民卫生出版社材）人民卫生出版社2.2.叶叶任任高高主主编编. .内内科科学学. .第第5 5版版. .人人民民卫卫生生出出版社版社3.3.陈陈灏灏珠珠主主编编. .实实用用内内科科学学. .第第1111版版. .人人民民卫卫生出版社生出版社4.4.孙孙荣荣武武等等主主编编. .临临床床实实验验诊诊断断学学. .上上海海科科学技术出版社学技术出版社参参  考考  书书  目目4.Charles C J. Carpenter, M.D.,M.A.C.P. Cecil  Essentials  of Medicine (fifith edition). Health Sciences Asia, Elsevier Science.5.HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 15th edition。