最新9个单病种质量控制指标和表单.doc

精品资料9个单病种质量控制指标和表单........................................一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 二）实施左心室功能评价三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死） 1. 到院30分钟内实施溶栓治疗； 2. 到院90分钟内实施PCI治疗； 3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证七）血脂评价与管理八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单 适用对象：第一诊断为急性心肌梗死 ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。

除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）供参考）基本信息：患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________ 住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日， 住院标准时间：7-14天 质量标准执行（在相应项目√）说明（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者应给以氯吡格雷）即刻 ≤10min ≤ 30min ≤ 60min ≤ 90min ≤ 24h >124h 未使用 （二）入院24h内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。

≤ 30min ≤ 90min ≤ 24h >24h 未评价（三） 再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院内90分钟内实施PCI治疗；3. 需急诊PCI患者；4. 转院；≤30min ≤1h ≤2h ≤4h 未实施 ≤60min ≤90min ≤24h ≤48h 未实施≤30min ≤60min ≤90min≤30min ≤60min ≤90min 未转院（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻 ≤10min ≤30min ≤60min ≤90min ≤24h >124h 未使用（五）有证据表明住院期间使用（适应症或禁忌症详细记录在病历）阿司匹林 β受体阻滞剂 ACEI或ARB 他汀类 未使用（六）有证据表明出院时继续使用（出院记录中有详细记录）阿司匹林 β受体阻滞剂 ACEI或ARB 他汀类 未使用（七） 血脂评价与管理在病历中详细记录）有评价，有管理 无评价，无管理只评价，无管理 只管理，无评价（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育（护理记录中详细记录）恢复期康复和锻炼 康复和二级预防宣教预防宣教（九）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。

住院总费用 元， 其中药品费 元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________  二、心力衰竭质量控制指标（ICD-10 I50）（一）实施左心室功能评价二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证八）非药物治疗临床应用符合适应证九）为患者提供心力衰竭的健康教育十）患者住院天数与住院费用十一）患者的服务满意度评价结果三、肺炎-（住院、成人）质量控制指标（ ICD-10 J13-J15，J18.1） （一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

二）氧合评估 （三）病原学诊断 1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2. 住院24小时以内，采集血、痰培养 （四）入院4小时内接受抗菌药物治疗五）起始抗菌药物选择 1. 重症患者起始抗菌药物选择； 2. 非重症患者起始抗菌药物选择； 3. 目标抗感染药物的治疗选择六）初始治疗后评价与处理 （七）抗菌药物疗程（用药天数） （八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育 （九）符合出院标准及时出院 （十）患者住院天数与住院费用 四、脑梗死（ICD-10 I63）（十一）患者的服务满意度评价结果肺炎质量控制临床表单（住院、成人）适用对象：第一诊断为肺炎 (ICD-10 J13-J15，J18)病例包括：肺炎链球菌性肺炎（J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（J13.X03）、流感嗜血杆菌性肺炎(J14，X01)、细菌性肺炎（各种细菌15.）、支原体肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支气管肺炎（J18，001）、毛细管支气管肺炎（J18.002）、支气管肺炎（小叶性肺炎） （J18.003）、哮喘性支气管肺炎（J18.004）、弥漫性肺炎（J18.051）、支气管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大叶性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、坠积性肺炎（J18.201）、被动性肺炎（J18.801）、节段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、迁延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆发性）、肺炎（J18.952）、重症肺炎（J18.953）。

供参考）除外病例：1.外院诊疗后转入本院，2.临床药物与器械试验，3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性肺炎HAP，5.呼吸机相关性肺炎VAP，6.护理院相关性肺炎HCAP,7.同一疾病30日内重复入院，8.肺Ca、矽肺不能除外基本信息：患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________ 住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日， 住院标准时间：7-14天 质量标准执行（在相应项目√）说明（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估评估情况记录入病例≤1h ≤2h ≤4h ≤8h ≤24h >24h未评估（二）氧合评估（评估情况详细记录入病历）≤1h ≤2h ≤4h ≤8h ≤24h >24h未评估（三）病原学诊断。

1. 在首次抗菌药物治疗前2.住院24小时以内痰培养 血培养 痰培养 + 血培养痰培养 血培养 痰培养 + 血培养（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗≤30min ≤1h ≤2h ≤4h >4h（五）起始抗菌药物选择1.重症患者起始抗菌药物选择2.非重症患者起始抗菌药物选择3.目标抗感染药物的治疗选择第一代头孢 第二代头孢 其他第一代头孢 第二代头孢 其他第一代头孢 第二代头孢 其他（六）初始治疗后评价与处理（评估的详细情况记录入病历，包括药物调整及微生物检查等）1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）未评估（七）抗菌药物疗程≤3天 ≤7天 ≤2周 >2周（八）健康教育（护理记录中详细记录）戒烟戒酒咨询 肺炎的健康教育（九）符合出院标准（病历中详细记录）住院7-14天 >2周（在左侧填写原因）十）住院 天，转归：治愈 好转 死亡 住院总费用 元， 其中药品费 元说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。

2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档3.本表共11项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________四、脑梗死质量控制指标（ICD-10 I63）（一）接诊流程  1. 按照脑卒中接诊流程；  2. 神经功能缺损评估； 。