发热待查的诊断思路和合理治疗课件.ppt

发热待查的诊断思路发热待查的诊断思路 和合理治疗和合理治疗发热待查的诊断思路                  和合理什么是发热待查？®较长时间的发热病人？®门诊治疗无效的发热病人？®常规抗生素治疗无效的发热病人？®需住院治疗的不明原因发热病人？什么是发热待查？较长时间的发热病人？经典发热待查的定义 发热持续周以上，体温多次超过℃，经过至少周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病经典发热待查的定义          发热持续周以上，体温多国外对特殊人群的定义®抗体阳性病人：体温大于℃超过周，其中住院病人热程超过天仍不能明确病因者®颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于× ,体温大于℃超过天且培养阴性天以上®老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典®住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于天病因不能明确者®儿童的诊断标准仍不统一国内，经典的定义仍是最为适用的国内，经典的定义仍是最为适用的国内，经典的定义仍是最为适用的国内，经典的定义仍是最为适用的国外对特殊人群的定义抗体阳性病人：体温大于℃超过周，其中住院发热机制®调定点理论®有致热原性发热®内源性致热源、外源性致热源®无致热原性发热®体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱®对躯体的影响发热机制调定点理论发热待查的诊断思路和合理治疗课件 病因构成  病因构成   发热的病因虽极为复杂发热的病因虽极为复杂但如能详细询问病史但如能详细询问病史进行详尽的体格检查以及进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查必要的实验室和辅助检查绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明  发热的病因虽极为复杂详细采集病史的重要性  是否发热是否发热是否发热是否发热热型热型热型热型热程与热程与热程与热程与热度热度热度热度病史线病史线病史线病史线索索索索 ？？伴随症伴随症伴随症伴随症状状状状详细采集病史的重要性  是否发热热型热程与热度病史线索 ？伴表表 发热待查的病史线索发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物或毒物接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q Q热、兔咬热热、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎发性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/ /脑炎、疟疾、布氏杆菌病、脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNSCNS肿瘤、落基山斑肿瘤、落基山斑点热点热神志异常神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNSCNS肿瘤、肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、布氏杆菌病、伤寒、HIVHIV心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳干咳结核、结核、Q Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎消耗消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病关、弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎表 发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物热、烟雾热蜱接触史体格检查常是诊断的关键®应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏 ®要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征 体格检查常是诊断的关键应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点口腔溃疡面部皮疹 出血点出血点片状出血片状出血欧氏结节、损害欧氏结节、损害（足部检查意义相同）（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤淋巴瘤疟疾疟疾前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎鼻窦炎牙龈脓肿牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤淋巴瘤 静脉插管静脉插管败血症败血症恶液质恶液质、、系统性血管炎系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤淋巴瘤肝脓肿肝脓肿肝炎肝炎肝癌肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿腹腔脓肿消化道肿瘤消化道肿瘤皮疹虫咬痕皮疹虫咬痕立克次体病立克次体病病毒性疾病病毒性疾病结缔组织疾病结缔组织疾病莱姆病莱姆病颞动脉肿大结膜瘀点口腔溃疡面部皮疹 出血点片状出血脾肿大前列的结膜瘀点的结膜瘀点 损害 损害 结节  结节 病皮疹 病皮疹 手部皮疹－可见指端出血性皮疹和脱皮 手部皮疹－可见指端出血性皮疹和脱皮实验室检查的作用®实验室检查在诊断中具有重要意义 ®必要时应反复送检以提高阳性率 ®新技术、新设备的出现和应用®重视创伤性检查的价值®既要重视又不盲从，应结合临床分析判断 实验室检查的作用实验室检查在诊断中具有重要意义 发热待查常见病因分析发热待查常见病因分析  发热待查常见病因分析  一、感染性疾病®®结核病结核病®®许多地方，结核病已在感染性长期发热许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。

的病因中上升至首位®®其中肺外结核远较肺内结核为多，病变其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等®®发热可能是最初唯一的临床表现发热可能是最初唯一的临床表现®®正确评价结核菌素试验正确评价结核菌素试验一、感染性疾病结核病一、感染性疾病®®伤寒和副伤寒：伤寒和副伤寒：伤寒和副伤寒：伤寒和副伤寒：®®国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因®®不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见®®肥达反应的诊断价值肥达反应的诊断价值肥达反应的诊断价值肥达反应的诊断价值®®感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎®®的临床特点发生了很大的变化的临床特点发生了很大的变化的临床特点发生了很大的变化的临床特点发生了很大的变化®®欧氏结节、结节、点少见，心脏无杂音、血培欧氏结节、结节、点少见，心脏无杂音、血培欧氏结节、结节、点少见，心脏无杂音、血培欧氏结节、结节、点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。

养阴性也愈来愈多养阴性也愈来愈多养阴性也愈来愈多 一、感染性疾病伤寒和副伤寒：一、感染性疾病®®败血症败血症败血症败血症®®金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难盖原发病造成诊断上的困难盖原发病造成诊断上的困难盖原发病造成诊断上的困难®®腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿®®腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿®®齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因 一、感染性疾病败血症一、感染性疾病®®胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。

脓®®慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常®®艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加发热已明显增加发热已明显增加发热已明显增加®®其他各种感染：包括病毒、型细菌、螺旋体、立克次其他各种感染：包括病毒、型细菌、螺旋体、立克次其他各种感染：包括病毒、型细菌、螺旋体、立克次其他各种感染：包括病毒、型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等体、衣原体、真菌感染等体、衣原体、真菌感染等体、衣原体、真菌感染等 一、感染性疾病胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积二、肿瘤 ®®淋巴瘤淋巴瘤®®以以发发热热为为主主要要症症状状或或首首发发症症状状者者占占％％～～％％®®周期热最具特征，周期热最具特征，—型热型热®®病程较长，最长可达～年病程较长，最长可达～年®®可可无无特特异异性性症症状状，，浅浅表表淋淋巴巴结结肿肿大大亦亦可可以不明显。

以不明显二、肿瘤 淋巴瘤二、肿瘤®®恶性组织细胞病恶性组织细胞病®®白血病白血病®®肝肿瘤和其他实体性肿瘤肝肿瘤和其他实体性肿瘤二、肿瘤恶性组织细胞病三、结缔组织疾病 ®®系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮®®％以上的病例可出现发热％以上的病例可出现发热®®部部分分病病例例缺缺乏乏典典型型皮皮疹疹，，较较易易误误诊诊为为感感染性疾病染性疾病®®％～％以上的病例抗核抗体试验阳性％～％以上的病例抗核抗体试验阳性®®抗双链抗体、抗体为标志性抗体抗双链抗体、抗体为标志性抗体三、结缔组织疾病 系统性红斑狼疮三、结缔组织疾病®®类风湿关节炎：约占病因中％类风湿关节炎：约占病因中％®®药物热药物热®®亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎®®混合性结缔组织病混合性结缔组织病()三、结缔组织疾病类风湿关节炎：约占病因中％四、其他®®肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病®® ——引引起起发发热热待待查查的的肉肉芽芽肿肿性性疾疾病病主主要要有有肉肉芽芽肿肿性性肝肝炎炎、、结结节节病病、、局局限限性性回肠炎、老年性颞动脉炎等回肠炎、老年性颞动脉炎等®®伪装热伪装热®®家族性地中海热家族性地中海热()及周期热及周期热四、其他肉芽肿性疾病 表 发热待查的最常见的原因 类型类型典型典型颗粒细胞颗粒细胞缺乏缺乏老年患者老年患者HIVHIV住院病人住院病人儿童儿童定义定义发热超过发热超过3 3周周ANC<500ANC<500老年患者老年患者HIVHIV阳性患阳性患者者非感染性非感染性疾病入院疾病入院的住院病的住院病人人年龄小于年龄小于1818岁发热岁发热超过超过8 8天天检查时间检查时间住院或门住院或门诊随访诊随访1 1周周住院病人住院病人3 3天天同典型同典型住院住院3 3天或天或门诊门诊4 4周周3 3天天未定未定最常见的最常见的原因原因感染性疾感染性疾病、肿瘤病、肿瘤性疾病、性疾病、结缔组织结缔组织疾病、药疾病、药物热物热真菌感染、真菌感染、肛周感染、肛周感染、细菌感染、细菌感染、药物热、药物热、基础疾病基础疾病肿瘤性疾肿瘤性疾病、感染病、感染性疾病、性疾病、结缔组织结缔组织疾病、药疾病、药物热物热感染性疾感染性疾病病( (结核、结核、非结核分非结核分枝杆菌、枝杆菌、真菌真菌) )、淋、淋巴瘤、药巴瘤、药物热物热感染性疾感染性疾病（细菌病（细菌和真菌）、和真菌）、药物热药物热感染性疾感染性疾病、结缔病、结缔组织疾病、组织疾病、肿瘤性疾肿瘤性疾病、药物病、药物热热                表 发热待查的最常见的原因  表表 引起发热待查的疾病引起发热待查的疾病 常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋巴瘤、肝和CNS转移瘤 hypernephromas肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌、心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplastic disease感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、permanently placed central IV line巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组织性Still病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮血管炎（如Takayasu 动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综合症、白塞病、家族性地中海热其他药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）地区性肠炎、Whipple病、Fabry病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、kikuchi病、软化病（malakoplakia）、高IgD综合症  表 引起发热待查的疾病 常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋  应针对病因做出应针对病因做出相应的处理和治疗相应的处理和治疗但是在病因未明时但是在病因未明时合理的处理十分重要合理的处理十分重要   应针对病因做出糖皮质激素的运用 ®发热病人中滥用激素的现象日益严重 ®激素的滥用会改变原有的热型和临床表现——延误诊断 ®长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症——延误必要的治疗 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 糖皮质激素的运用 发热病人中滥用激素的现象日益严重 一般情况抗菌药物的使用 ®滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 ®抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 ®长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见 疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗 抗菌药物的使用 滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪退热剂的应用 ®退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 ®可高热所致的病理反应和损害®退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。

®物理降温也可作为紧急降温措施 退热剂的应用 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 关于诊断性治疗 ®当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断®诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 ®剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物 ®高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 关于诊断性治疗 当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待发热待查的诊断思路和合理治疗课件。