医保异地联网结算面临的困境及解决策略.docx

          医保异地联网结算面临的困境及解决策略                    摘要：异地就医直接结算按照“就医地目录，参保地政策，就医地管理”的实施原则，通过地区之间的协同合作，实现参保人在异地就医时只需支付个人自付费用，从而缓解了传统异地就医参保人的垫付经济负担异地就医直接结算作为一项惠民便民政策，自运行以来已经形成初步的制度框架，取得了阶段性进展该政策可能导致异地就医医疗费用与本地就医住院费用间的差距越来越大，特别是经济欠发达地区的医保基金支出增幅大于收入增幅的现象将越来越严重因此，研究异地就医医疗费用风险及相应的治理措施，不仅具有重要的现实意义，且也是医保治理和创新的难点之一基于此，本篇文章对医保异地联网结算面临的困境及解决策略进行研究，以供参考关键词：医保；异地联网结算；面临的困境；解决策略引言近年来，随着医保覆盖范围的扩大，人口流动速度加快，人们的健康意识普遍提高，各地区间医疗资源分布不均衡，异地就医人次快速增长参保人员在异地就医时面临医保属地化管理不一致，统筹地之间不同的医保管理办法、筹资标准、补偿水平等给医疗费用报销造成了不便，而全额垫付给患者带来较大的医疗负担。

异地就医联网结算可即时为患者报销医疗费用，患者只需要支付自付部分的费用，不仅减少患者就医来回报销的障碍，还免去垫付医疗费用的负担，可提高卫生资源的可及性1异地就医直接结算政策概述跨省异地就医是指参保人在参保省外发生的就医行为《通知》中将跨省异地就医人员分为4类其中，前3类分别为异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，其特点均为在长期参保地外生活或工作，就医需求与流人地参保人相似(以下简称异地长驻人员);第四类是异地转诊人员，即凭参保.地医疗水平无法诊断或治愈，需前往其他地区进行救治的人员直接结算是指异地就医人员在出院结算时仅需支付个人自负部分，应由统筹基金支付部分由医保经办机构与医疗机构结算与传统的人工报销模式相比，直接结算无需患者垫支医疗费用、保存就医单据，更不用患者“跑腿报销”，极大程度的便利了异地.就医人员回未备案人员不可直接结算，仅可人工报销，且医保支付水平较备案人员有较大差异2医保异地联网结算面临的困境2.1统筹的层次及异地结算率需提升现阶段，我国的医疗保险普遍实行的是市级统筹和县级统筹制度随着我国城镇化的不断深入，国民生活水平有显著提高，国民就医需求越来越丰富，异地就医状况普遍存在。

根据有关资料显示：现阶段由于统筹区域间政策和规定存在些许差异，加之，老百姓对异地就医政策理解不到位，认为在外省直接报销医疗费用没有在参保地报销的多，导致在实际操作过程中，办理了异地结算备案手续的参保患者拒绝在异地结算，回参保地医保经办机构手工报销医疗费用，费时费力，降低异地直接结算率2.2互联网技术存在安全隐患在医保异地结算过程中，会应用到互联网技术，互联网技术能够促进医保异地结算的开展效率然而，互联网技术的应用也会造成一定的风险，如果患者的个人信息或隐私被泄露，就会对患者与家属的生活造成不良影响，有些不法分子会利用这些信息威胁患者与家属，严重侵犯患者的隐私权，甚至影响社会的稳定与安全2.3信息对接存在一定问题在异地联网结算过程中，存在材料目录、诊疗目录、药品目录不统一的现象，比如药品目录的招标规格与采购规格不同，导致异地联网结算不成功由于药品规格不同，可能会导致价格计算出现错误，为结算带来阻碍第一，政策信息对接不吻合有的患者不了解这一政策，导致在异地就医时缺乏对相关信息的了解第二，医患信息的对接也存在一些问题，由于需要对接的信息量比较大，有时会出现操作不当的问题，导致信息录入出现失误，造成信息不准确，为患者报销医疗费用造成不便。

3解决策略3.1提升医疗保险统筹层次可以把医疗保险传统县级和市级的统筹，逐步升级为省级的统筹，促使省内各个市和县间的人员流动就医可以即时结算，从而提升医疗保险所具备的统筹层次，助力参保人员可以在较大范围内进行就医，保障异地就医工作能够顺利开展若是省内参保人员，在省外异地就医的时候，能够运用统一化的管理模式，严格的依照就诊地点的医保相关规定进行执行，促使参保人员可以享受到参保地的各项医保政策和待遇各个医保的定点医院在对异地患者进行接收的过程中，需要率先明确其身份，对身份进行核实当信息属实之后，需要立即将患者纳入医保信息的管理系统内，依照有关政策以及管理规定实施救治工作省内的各区域医保经办机构都需要构建省级的统一化标准，对异地就医的公民进行统一管理，促使医疗保险异地结算更为高效3.2做好异地联网工作，保证网络畅通医保机构可以在网络中稽查、审核、监控就医人员相关费用，为医院统计分析提供方便，不断完善平台建设工作医保异地联网结算关乎国计民生，而在结算过程中，会相对比较繁琐，网络技术也存在一定的不安全性因此要进行交流与沟通，让政府、患者、医院之间相互扶持、信任，促进医保异地结算工作的顺利开展，不断完善网络平台建设。

不同的部门也要认识到各自的责任与义务，积极进行交流与沟通，使其充分认识到自身的责任与义务，以免出现问题时相互推诿3.3宣传医保政策，让患者能够充分了解医保异地结算政策医保办可以在总服务台设置医保咨询台，拓展自己的工作面，做好医保异地联网结算工作宣传医保政策，并为参保患者解答问题，让患者能够充分了解医保异地结算政策与相关手续3.4完善信息化建设异地就医信息平台是参保地和就医地之间业务联系的桥梁，目前由于地区间医疗服务项目编码的不统一，信息系统兼容性差等原因，导致异地就医联网结算系统搭建比较困难，且故障频发，因此必须提高异地就医平台的标准化和智能化建设水平建议优化异地就医联网结算网络，统一医疗服务项目编码，提高系统的运行速度及效率，扩大联网结算覆盖范围借助“互联网+”搭建医保管理平台，如医保费用分析预警平台、药品耗材智能管控平台、医疗行为实时监控平台、医保患者服务平台等，使医保管理者能够随时掌握医保动态，辅助其进行决策，患者能实时与医保管理部门进行沟通，及时解决问题结束语综上，医疗保险制度在社会各个保险制度中占有至关重要的作用国内的医疗保险制度正在处于不断深入变革的关键阶段可以看出：医保结算环节还需不断优化升级，对区域的资源进行整合，建立起统一的医疗保险制度，促使我国医疗保险行业服务不断完善。

不但能够为参保公民提供出便捷的就医环境，还能够提升异地医保结算服务的质量和效益改革异地就懷医保支付方式有助于提高医保基金给付效率进而影响医疗服务供方行为，控制不合理的曝疗费用支出，因此，应积极探索如ＤＲＧ付费等不茼的医保支付方式在异地就医背景下的可行性，提升我国异地就医医保管理水平参考文献[1]曾粤.医保管理信息化建设的思路与探索[J].行政事业资产与财务,2019(22):83-84.[2]蒋志宇,沈辉,许志隆,朱洁.区域性跨省异地就医医保联网结算的实践探索[J].卫生软科学,2019,33(11):62-65.[3]孙梅.医疗保险异地就医即时结算存在的问题与应对措施探析[J].商讯,2019(30):181.[4]张晋波,李宁秀,彭美华.异地就医患者对医保即时结算的满意度及影响因素调查[J].预防医学情报杂志,2019,35(10):1077-1081.[5]阿宗兵.新时代优化全国联网下的异地医保管理路径[J].区域治理,2019(38):224-226.  -全文完-。