支气管镜在急危重症临床应用的专家共识.ppt

支气管镜在急危重症临床应用的专家共识中华急诊医学杂志２０１６年５月第２５卷第５期总论￿•从１８９７年德国的ＧｕｓｔａｖＫｉｌｌｉａｎ首先用食管镜从气道内￿取出异物开始，支气管内窥镜从硬质气管镜、纤维支气￿管镜￿（１９６６年池田茂人发明），发展到电子气管镜，至今￿已有１２０多年历史随着便携式支气管镜技术上的不断改￿进，支气管镜被广泛的应用在呼吸科及其他的科室，特别￿是在急诊科危重患者的抢救及监护治疗中发挥着越来越重￿要的作用支气管镜在急危重症中的临床应用￿•1.支气管镜在困难插管和调整气管插管中的应用￿•2.支气管镜在重症肺部感染的病原学诊断和治￿疗中的应用￿•3.支气管镜在气道管理和治疗肺不张中的应用￿•4.支气管镜在咯血的诊断和治疗中的应用￿•5.支气管镜在气管内异物治疗中的应用￿支气管镜在困难插管和调整气管插管中的应用￿•重症颅脑外伤、颌面部重度损伤致张口困难及颈椎损伤的患者出现呼吸衰竭，但不能耐受经口咽喉镜引导下气￿管插管者应首选支气管镜引导下的经鼻气管插管早期开通￿患者气道，为抢救赢得成功的机会此外，还有部分患者￿体型肥胖、颈部短粗、小颌畸形、口咽部及喉部异常，特别是颈部肿物压迫气管，或者口咽部有大量分泌物声门暴￿露不清导致喉镜插管失败的困难插管者，可行支气管镜引￿导下的气管插管，同时可以清理局部的分泌物、畅通气道、改善氧合，使患者迅速恢复供氧。

研究显示全麻手术麻醉￿过程中有１／２２０００会出现类似的严重情况，经支气管镜引￿导插管可解决这一问题这项技术于１９６７年应用于临床，￿目前已经得到广泛应用￿•气管插管远端的最佳位置在气管隆突上３～４ｃｍ，部分患者抢救过程中紧急经口气管插管，无法准确判断该位置￿是否合适，支气管镜下直视调整可避免插管过深导致单侧￿肺通气或者插管过浅导致脱管还有部分初始经口气管插￿管时间过久的患者出现口腔护理困难、下颌关节脱位、清￿醒者不耐受等问题，可以在支气管镜引导下快速准确地改为经鼻插管￿•具体操作：将气管插管充分润滑后套在支气管镜上，￿支气管镜先行经鼻插入患者气管，以此为引导将气管插管￿插入，如遇阻力可适当旋转插管，最终根据镜下所见调整插管深浅支气管镜在重症肺部感染的病原学诊断和治疗中的应用•急诊监护室部分重症肺部感染、呼吸机相关性肺炎患者，包括免疫缺陷合并肺部感染者，经验性抗感染治疗效果￿不理想，痰培养阳性率低、特异度差，难以达到￿“精确”、￿“及时”的抗感染治疗而经支气管镜无菌操作吸取的分泌￿物、保护性毛刷刷检物及肺泡灌洗液的细菌学培养敏感度￿高、特异度好，对于临床抗感染药物的应用有较强的指导作￿用；其中肺泡灌洗液病原学诊断敏感度４０％～９３％￿（中位数￿７３％），特异度４５％～１００％￿（中位数８２％）；保护性毛刷采￿样敏感度３３％～１００％￿（中位数６７％），特异度５０％～１００％￿（中位数９５％）；即保护性毛刷采样较肺泡灌洗液特异度高，￿敏感度稍差，是开展病原学检查科研的好方法。

•而且有￿研究显示，对于机械通气患者，通过人工气道支气管镜引导￿下保护性毛刷采集下呼吸道标本对患者的生命体征没有明显￿影响，安全可靠￿保护性毛刷的操作：支气管镜经声门—气管或者人工气道到达胸部影像显示浸润病灶最明显或镜下显示有脓性￿分泌物的区域，保护性毛刷经支气管镜吸引孔道进入并伸￿出支气管镜末端１～２ｃｍ后从保护性套管再推出毛刷，顶￿掉保护性毛刷末端的保护塞￿（相对分子质量４０００的聚乙￿二醇），毛刷再伸出２ｃｍ采集标本，采样后将毛刷缩回到￿套管中，然后将有套管保护的毛刷从支气管镜中拔出７５％酒精消毒套管末端，将毛刷伸出套管并浸入￿１￿ｍＬ无菌生理盐水中，充分震荡使标本在无菌溶液中均匀分￿布，然后送实验室进行微生物培养细菌定量培养以≥１０￿３￿ＣＦＵ／ｍＬ作为诊断肺部感染的阈值支气管肺泡灌洗的方法：在肺部影像显示感染较重的叶段或镜下分泌物较多的叶段灌洗，一般为室温下￿（２５℃￿左右）生理盐水即可将支气管镜楔入肺段或亚段支气管，￿每次灌入生理盐水１０～２０ｍＬ，总量５０～６０ｍＬ，后经负压￿吸引入标本收集瓶，在０.５ｈ内送至实验室，通常在２～３ｈ￿内处理细菌定量培养确定肺部感染的阈值定为≥１０￿４￿ＣＦＵ／ｍＬ，对于检验前应用过抗生素的患者应采用较通常低￿１０倍的阈值作为标准。

￿支气管镜在气道管理和治疗肺不张中的应用￿•高龄、衰弱、具有多种合并的症患者￿（特别是脑卒中￿患者）及慢性阻塞性肺疾病的患者发生肺部感染后气道分￿泌物较多，同时其自主排痰无力甚至丧失排痰功能，导致￿痰液引流不畅，严重时阻塞气道引起肺不张，甚至导致呼￿吸衰竭而通常拍背排痰、气道湿化的作用不明显，支气￿管镜可以进入患者下呼吸道，便携式支气管镜一般可以到￿达亚段支气管开口进行吸痰、清除痰栓、痰痂，甚至可以￿给予局部盐水或药物灌洗治疗，配合拍背排痰，可以达到￿肺复张的目的还有溺￿水患者的抢救，可以在完成气管插管同时，通过支气管镜￿充分吸出支气管内的水和分泌物，快速缓解患者症状•肺泡灌洗的操作：将支气管镜楔入￿肺不张的肺段或亚段支气管，每次灌入常温生理盐水１０～￿５０ｍＬ，总量５０～２５０ｍＬ，不应超过３００ｍＬ支气管镜在咯血的诊断和治疗中的应用￿•咯血是一种临床上常见的呼吸系统急症，若救治不及时￿可能出现窒息、休克，甚至导致患者死亡由于支气管镜具￿有可弯曲性、视野广，可进入３级支气管，观察到全部４级￿支气管因此，对咯血的患者确定出血部位，明确出血原因￿是极为有效的检查方法，特别是胸部影像检查阴性的患者更￿有意义，具体见图５。

一般咯血急性期是支气管镜检查的相￿对禁忌证，避免支气管镜操作引起咳嗽导致出血加重，但对￿致命性大出血￿（一次出血量￿＞５００ｍＬ者）或者医师支气管￿镜技术掌握娴熟的情况下，可以给予即刻镜下检查和治￿疗因为，支气管镜下直视检查可以明确出血部位和出血￿状况，从而采取针对性的治疗措施特别是对于药物保守治￿疗效果欠佳的大咯血患者，可以在全程心电、血氧监护的情￿况下，利用支气管镜引导气管插管插入健侧气管，充盈气管￿插管的气囊后可保护该侧不被出血灌注，进一步清除健侧气￿道的积血及血块就可保证患者健侧肺正常通气供氧在支气￿管镜检查明确出血部位后从工作孔道给予注入１∶１００００肾上腺素盐水、凝血酶等药物用于局部止血；还可以经支气管镜￿引导放置球囊压迫止血支气管镜在气管内异物治疗中的应用￿•误吸是急诊科经常能够遇到的急症，如吸入牙齿、笔￿帽、花生等等，甚至将图钉吸入支气管内通过支气管镜￿检查可以明确气管内异物的性质、嵌顿的位置，以及肉芽￿组织包被的情况等有一部分气管内异物可以通过支气管￿镜直接吸出或钳夹出来，操作简单异物不能轻易取出者￿在明确诊断后转入呼吸科全麻后经硬质支气管镜取出，可￿以明显缩短患者救治时间，减少阻塞性肺炎、肺不张的发￿生率。

支气管镜在诊断气管食管瘘中的应用￿•急诊部分高龄、营养状况较差，长期气管插管的患者￿偶有发现鼻饲时呛咳，或者气道内吸出胃内容物，如鼻饲￿液等情况，需要排除气管食管瘘怀疑气管插管球囊压力￿过大或者长期压迫气道壁导致气管食管瘘时，一般影像学￿检查往往无法诊断，可在支气管镜直视下观察，较小的气￿管食管瘘可以通过美蓝实验来证实是否存在：将１∶５０～１∶￿１００美蓝溶液口服后，支气管镜下观察气管后壁膜部，如有￿蓝色色素出现即为阳性，从而为进一步治疗提供诊断依￿据￿支气管镜在诊断气道狭窄和气管内新生物中￿的应用￿•长期气管插管患者因插管远端反复摩擦气道内膜发生￿肉芽组织增生，部分堵塞气道，导致呼吸困难；或者曾经￿气管插管、有瘢痕体质的患者出现球囊压迫部分黏膜增生堵塞气道，严重者可致窒息；我国更多见的良性气道狭窄￿的原因为支气管内膜结核所致支气管镜检查可明确或者￿排除该诊断支气管镜临床应用的禁忌证、并发症及￿注意事项￿•支气管镜临床应用的禁忌证•￿①严重心、肺功能不全，严重呼吸衰竭，心绞痛或急￿性心肌梗死，未控制的高血压及心律失常患者；•②出凝血￿机制障碍或者长期应用华法林等抗凝药物者；•③哮喘急性￿发作者；•④主动脉瘤有破裂危险者。

•如果出现致命性气道￿病变，以上均为相对禁忌证￿•支气管镜临床应用的并发症￿：•①喉、气管、支气管痉挛出现该情况应立即停止检￿查，并吸氧，待缓解后再酌情决定是否继续进行操作•②￿出血是最常见的并发症一般血量不大，可自行缓解，偶￿尔有大出血，甚至引起窒息危及生命检查前要了解患者￿是否有凝血功能障碍，活检时要尽量避开血管出血较多￿可给予１∶１００００肾上腺素和／￿或１０Ｕ／ｍＬ凝血酶局部止血，￿并保持出血侧低位，防止血液灌入健侧，并充分抽吸凝血￿块，以防窒息，内镜下见出血停止后方可退镜•③心律失￿常、心搏骤停，是支气管镜操作时的刺激引起迷走神经反射和缺氧所致，此时应立即进行抢救￿•支气管镜临床应用的注意事项￿•术前禁食水４～６ｈ，经胃肠管给予肠内营养者，术前￿将胃内容物抽吸干净为减少患者的痛苦和并发症，如无禁忌证，可给予镇静剂，通常使用短效苯二氮卓类镇静药￿咪唑安定，具体用法：￿（１）６０岁以下患者的初始剂量为２.５ｍｇ，在操作开始前５～１０ｍｉｎ给药；（２）静脉注射咪唑￿安定应缓慢，约为１ｍｇ／３０ｓ；（３）如果操作时间长，必要￿时可追加１ｍｇ，但总量不宜超过５ｍｇ；￿（４）年龄超过６０￿岁的患者、衰弱及慢性病患者药量应酌减。

对这些患者初￿始剂量应减为１～１５ｍｇ，也在操作前５～１０ｍｉｎ给药；根￿据需要可追加０.５～１ｍｇ，但总量不宜超过３.５ｍｇ或给予￿丙泊酚镇静：术前给予丙泊酚２ｍｇ／ｋｇ缓慢静推，至睫毛￿反射消失后行支气管镜检查，术中若烦躁明显可追加剂量￿至满意术中动态监测患者生命体征，确保稳定；持￿续机械通气者可连接一个三通连接管带机操作，操作中给￿予较高的吸入氧浓度，但需将潮气量和呼气末正压降低，￿避免压力损伤术后嘱患者２ｈ内禁食水，避免误吸；置入￿人工气道者，在气囊充盈的前提下，可以即刻给予胃肠内￿营养；如全身麻醉，要等胃肠功能恢复后才能进食；术后￿患者有胸闷症状或持续低氧血症者，做胸部影像学检查排￿除气胸￿•支气管镜在急诊科急危重症患者的救治中具有广泛的￿应用前景而且，在我国￿《急诊科住院医师规范化培训基￿地标准细则》中明确要求急诊￿ＩＣＵ基本设备中必须备有支￿气管镜按照卫计委￿《呼吸内镜诊疗技术管理规范２０１２》￿规定：有３年以上临床工作经验，累计参与呼吸内镜诊疗￿技术操作５０例次者即可独立进行操作因此，每个进行气￿管镜操作的急诊医生都应该在经验丰富的上级医师指导下，￿接受系统正规的气管镜的理论与实践紧密结合的培训，最￿终能够独立、规范地处理临床常见问题。

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