围术期的容量治疗.ppt

围术期的容量治疗围术期的容量治疗 围术期容量补充围术期容量补充–术前缺失–胃肠引流、瘘、不显性丢失(呼吸道丢失，皮肤丢失 ...)–脓毒血症-毛细血管渗漏、全身水肿–正压通气治疗–麻醉（容量相对不足）–手术、创伤、失血围术期容量治疗主要目的围术期容量治疗主要目的z维持有效循环血容量维持有效循环血容量z保证保证重要重要器器官官和组织的氧供和组织的氧供z维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡z维持凝血功能正常维持凝血功能正常z血液稀释，节约用血血液稀释，节约用血z给予特殊用药给予特殊用药whenSpecial patient?低血容量治疗的原则1. 首先目标：首先目标：维持循环容量正常维持循环容量正常2. 第二目标：第二目标：维持氧转运量正常维持氧转运量正常3. 第三目标：第三目标：维持凝血状态正常维持凝血状态正常 和内环境稳定和内环境稳定97年美国麻醉医师学会(ASA)推荐§ 生理盐水§ 乳酸林格氏液§ 明胶§ 右旋糖酐 § 淀粉 (HES)围术期容量替代围术期容量替代晶体晶体晶体晶体§ 全血§ 浓缩红细胞§ 血浆§ 血浆蛋白全血全血全血全血 & & & &血制品血制品血制品血制品胶体胶体胶体胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体§ 白蛋白晶体溶液l等渗晶体溶液，临床上常用乳酸钠林格液等渗晶体溶液，临床上常用乳酸钠林格液l可以跨血管壁半透膜自动分布可以跨血管壁半透膜自动分布l其主要作用是作为细胞外间隙的扩容剂，其主要作用是作为细胞外间隙的扩容剂，血管内扩容作用有限血管内扩容作用有限l为了达到恢复血管内容量的目的，通常要为了达到恢复血管内容量的目的，通常要补充失血量的补充失血量的3 3～～4 4倍的液体量倍的液体量 大量输注平衡液的问题*难以维持有效循环血容量难以维持有效循环血容量*大量水份渗到组织间隙大量水份渗到组织间隙*产生组织和细胞水肿产生组织和细胞水肿脑水肿、肺水肿、脑水肿、肺水肿、肠道水肿肠道水肿NormalRinger’s Lactate晶体溶液l并不意味着晶体液复苏的时代已经结束并不意味着晶体液复苏的时代已经结束l晶体液与胶体液之争至今未画上句号晶体液与胶体液之争至今未画上句号l晶体溶液的复苏效果和补充细胞外液的晶体溶液的复苏效果和补充细胞外液的作用是无容置疑的作用是无容置疑的l组织水肿增加并不等同于肺水肿增加组织水肿增加并不等同于肺水肿增加高渗晶体溶液l7.5%7.5%氯化钠，少量就可以达到与大量等渗氯化钠，少量就可以达到与大量等渗晶体溶液相同水平的心输出量、灌注压和晶体溶液相同水平的心输出量、灌注压和尿量，并可减少头部损伤后脑水肿尿量，并可减少头部损伤后脑水肿l但有效作用持续短暂，扩充血管内间隙同但有效作用持续短暂，扩充血管内间隙同时减少细胞外液，用量受到严格限制时减少细胞外液，用量受到严格限制胶体溶液l等渗胶体溶液是良好的血管内扩容剂等渗胶体溶液是良好的血管内扩容剂l1:11:1等容扩容，可以迅速恢复血管内容量等容扩容，可以迅速恢复血管内容量l同时能够维持胶体渗透压、减轻组织水肿同时能够维持胶体渗透压、减轻组织水肿l胶体溶液成为理想的血浆代用品胶体溶液成为理想的血浆代用品 运输储存方便运输储存方便 供应充足供应充足 随时可用随时可用 无不同血型和感染之虑无不同血型和感染之虑 大大减少了用血量大大减少了用血量胶体溶液l不良反应主要包括不良反应主要包括 影响凝血功能和肾功能；影响凝血功能和肾功能； 体内蓄积作用；体内蓄积作用； 作为一种大颗粒混悬液电解质含量不同，作为一种大颗粒混悬液电解质含量不同， 生理性不够；生理性不够； 不同胶体溶液的半衰期和不同胶体溶液的半衰期和 血管内滞留时间不同血管内滞留时间不同; ; 存在过敏等存在过敏等l胶体溶液不断改进，这种顾虑可以说已经过时胶体溶液不断改进，这种顾虑可以说已经过时 理想的胶体溶液l血管内扩容作用持续时间相对长；血管内扩容作用持续时间相对长；l对凝血功能无影响；对凝血功能无影响；l改善组织灌流；改善组织灌流；l无器官不良反应；无器官不良反应；l最小的体内存留时间；最小的体内存留时间；l呈悬浮平衡盐溶液呈悬浮平衡盐溶液新鲜冰冻血浆（FFP）l已公认不用于扩容治疗，已公认不用于扩容治疗，l只用于纠正凝血因子缺乏。

只用于纠正凝血因子缺乏l机体维持正常的凝血功能，只需血浆凝血机体维持正常的凝血功能，只需血浆凝血因子正常水平的因子正常水平的30%30%即可l通常给予通常给予FFP 10FFP 10～～15ml/kg15ml/kg，可以将血浆凝，可以将血浆凝血因子水平提到正常的血因子水平提到正常的40%40%左右 人体白蛋白溶液l理论上其应是更接近生理状态的胶体溶理论上其应是更接近生理状态的胶体溶液，分子量为液，分子量为60 00060 000，可以用来扩容和，可以用来扩容和纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症l白蛋白的作用近年来受到极大挑战，许白蛋白的作用近年来受到极大挑战，许多报道认为白蛋白不但不降低死亡率，多报道认为白蛋白不但不降低死亡率，反而有证据增加死亡率反而有证据增加死亡率人体白蛋白溶液l不提倡用白蛋白溶液来扩容不提倡用白蛋白溶液来扩容l特别在创伤和休克时特别在创伤和休克时 白蛋白大量从血管内溢出，白蛋白大量从血管内溢出， 造成组织间隙水肿、氧扩散障碍，造成组织间隙水肿、氧扩散障碍， 促进多器官衰竭发生促进多器官衰竭发生 白蛋白还可能影响血浆的抗氧化能力白蛋白还可能影响血浆的抗氧化能力 影响内皮细胞黏附分子的表达影响内皮细胞黏附分子的表达右旋糖酐l10%10%右旋糖酐（右旋糖酐（D40D40）和）和6%6%右旋糖酐（右旋糖酐（D70D70），）， 平均分子量分别为平均分子量分别为40 00040 000和和70 00070 000l特点是除具有中时的血管内扩容效应，还能够特点是除具有中时的血管内扩容效应，还能够 改善微循环改善微循环l不良反应明显，严重损害凝血功能，有引起组不良反应明显，严重损害凝血功能，有引起组织胺释放、过敏反应和发生肾功能不全的风险织胺释放、过敏反应和发生肾功能不全的风险l使用剂量严格受限使用剂量严格受限<15ml/<15ml/（（kgkg·/24h/24h））明胶l市场上的明胶有两种：市场上的明胶有两种：–4%4%琥珀酰明胶注射液（又称为改良液体明胶琥珀酰明胶注射液（又称为改良液体明胶MFGMFG））–3.5%3.5%聚明胶肽注射液聚明胶肽注射液l主要的不同点在于：主要的不同点在于：–化学结构不同（琥珀酰明胶具有负电荷）化学结构不同（琥珀酰明胶具有负电荷）–配方中的电解质含量不同（配方中的电解质含量不同（Ca++Ca++，，K+ K+ 等）等）l临床适应症不尽相同临床适应症不尽相同明胶l明胶的平均分子量为明胶的平均分子量为30 00030 000～～35 00035 000道尔顿。

道尔顿l保持胶体溶液的作用（渗透效应）依赖于保留保持胶体溶液的作用（渗透效应）依赖于保留在血管内的胶体的颗粒数，胶体颗粒是否排出在血管内的胶体的颗粒数，胶体颗粒是否排出体外又取决于其分子大小及化学结构；体外又取决于其分子大小及化学结构；l小分子可以渗透到组织间隙，改善微循环，同小分子可以渗透到组织间隙，改善微循环，同时由于利于肾脏排泄，可能在失血性休克早期时由于利于肾脏排泄，可能在失血性休克早期有助于改善肾功能；有助于改善肾功能；l明胶最大的特点为对凝血功能干扰小，用量无明胶最大的特点为对凝血功能干扰小，用量无需加以限制，而且作为改良液体其电解质成分需加以限制，而且作为改良液体其电解质成分和和pHpH都更接近生理状况都更接近生理状况羟乙基淀粉l与与706706代血浆相比，羟乙基淀粉经过几代的代血浆相比，羟乙基淀粉经过几代的变化和改良，已发生了质的飞跃变化和改良，已发生了质的飞跃l羟乙基淀粉的分子量大小以及在体内的分羟乙基淀粉的分子量大小以及在体内的分子降解和转归决定了其效应和不良反应子降解和转归决定了其效应和不良反应羟乙基淀粉的发展羟乙基淀粉的发展*HES130/0.4l稳定容量效应稳定容量效应l血浆中无蓄积血浆中无蓄积l组织蓄积更少组织蓄积更少l凝血影响更小凝血影响更小l提高最大剂量提高最大剂量严格掌握输血指征l传统输血指征传统输血指征 Hb < 10g/dl Hb < 10g/dl或或Hct < 30%Hct < 30%lASAASA输血指南输血指南 Hb < 6 g/dl Hb < 6 g/dl或或10 g/dl10 g/dl（伴有心肺疾患）（伴有心肺疾患）l参考因素参考因素 心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容量静脉血氧张力、心排血量和血容量扩容原则扩容原则■尽早：尽早：麻醉诱导或硬膜外穿刺麻醉诱导或硬膜外穿刺■足量：足量：第第1 1小时小时20-3020-30ml/kgml/kg（（补充禁食、补充禁食、血管扩张量）血管扩张量）■晶：胶晶：胶＝＝1-31-3：：1 1■次序：次序：少量晶体液（少量晶体液（250-500250-500mlml）－）－胶胶体液扩容（体液扩容（20-2520-25ml/kgml/kg）－）－晶体液维晶体液维持持■监测：监测：评估组织灌注状态评估组织灌注状态扩容的目标扩容的目标■Hb ≥ 8-10 gm% HCT ≥ 25-30 Hb ≥ 8-10 gm% HCT ≥ 25-30 % %■CVP < 15 cmHCVP < 15 cmH2 2O O■BPBP波动波动 ≤ 20% ≤ 20%■尿量尿量 ≥ 1 ≥ 1 ml/kg.hml/kg.h■白蛋白白蛋白 > 25 > 25gm/Lgm/L■血浆血浆 K K+ + Na Na+ + Cl Cl- - Ca Ca++++ Mg Mg++++正常正常■防止负荷过度防止负荷过度液 体 选 择l晶体液主要补充细胞外液晶体液主要补充细胞外液l胶体液主要补充血管内容量胶体液主要补充血管内容量l不同种类的胶体溶液其扩容效力和持续时不同种类的胶体溶液其扩容效力和持续时间不同间不同l失血量超过失血量超过2000ml2000ml，需要补充浓缩红细胞，需要补充浓缩红细胞lFFPFFP只用于纠正凝血因子缺乏只用于纠正凝血因子缺乏l评价治疗效果不仅要观察血流动力学指标评价治疗效果不仅要观察血流动力学指标的恢复，也要注意组织氧合的改善的恢复，也要注意组织氧合的改善组织水肿（肠道水肿、脑水肿）组织水肿（肠道水肿、脑水肿）循环不稳定循环不稳定不能有效改善组织氧供、灌注不能有效改善组织氧供、灌注输入晶体？输入晶体？输注输注5%或或 4.5%白蛋白白蛋白疗效疗效 ？？？？？？价钱价钱 很贵：很贵：3倍倍 （（vs 贺斯贺斯/ 万汶万汶 /明胶）明胶）全血的扩容效果差：仅为全血的扩容效果差：仅为76%传染疾病传染疾病 (Anfield 1965)输注全血输注全血 ?输注输注FFP？？FFP不应该用于治疗不应该用于治疗低血容量或营养不足低血容量或营养不足 Petrovitch CT. Annual Meeting Refresher Course Lecture. 2000; 125所以所以强调使用人工胶体 因为因为l输液量明显减少输液量明显减少l水肿更少水肿更少l迅速持久改善全身循环，真正有效迅速持久改善全身循环，真正有效改善微循环和组织氧合改善微循环和组织氧合人工胶体液对人体的影响人工胶体液对人体的影响胶体胶体渗透压渗透压静脉容量静脉容量增加增加 静脉回心血量静脉回心血量(前负荷前负荷)血流动力学血流动力学改善改善动脉氧浓度动脉氧浓度血流阻力血流阻力心输出量心输出量静脉内液体静脉内液体增加增加 CO DO 2 CaO2 红细胞压积红细胞压积血液稀释血液稀释人工胶体的发展历史分类年代 生产商l早期明胶1915l早期右旋糖酐 1945l血定安（Gelofusine） 1965B.Braunl706代血浆1970l血代(Haemaccel)1972HoechstlPlasmasteril(HES450/0.7)1978Freseniusl贺斯(HAES-steril)1982FreseniuslHemohes(贺斯仿制品) 1995 B.Braun/AbbottlVoluven(HES130/0.4)2000Fresenius第一代血浆代用品：明胶第一代血浆代用品：明胶l分子量相对较小，平均分子量不足分子量相对较小，平均分子量不足30 000，。

明胶在血管内有效半衰期为，明胶在血管内有效半衰期为4小时，小时，因此扩容时间短因此扩容时间短l易于肾脏排除易于肾脏排除l对凝血功能的影响：对凝血功能的影响：–在体外实验发现明胶减弱血小板聚集在体外实验发现明胶减弱血小板聚集,减减慢慢 血小板栓子的形成血小板栓子的形成,血小板粘附功能受血小板粘附功能受抑制l原料取于牛，欧洲疯牛病原料取于牛，欧洲疯牛病, 产品受冲击产品受冲击第二代血浆代用品：右旋糖酐第二代血浆代用品：右旋糖酐l 20世纪中期用于临床世纪中期用于临床l蔗糖经肠膜状串珠菌发酵后所产生的多糖蔗糖经肠膜状串珠菌发酵后所产生的多糖l右旋糖酐对凝血功能有影响，与分子量、右旋糖酐对凝血功能有影响，与分子量、剂量有关剂量有关l使用剂量严格受限使用剂量严格受限<15ml/（（kg·/24h））l分类：中分子右旋糖酐（分子量分类：中分子右旋糖酐（分子量70000），），低低/小分子右旋糖酐小分子右旋糖酐(分子量分子量40000).l中分子右旋糖酐提高胶渗压、增容、改善中分子右旋糖酐提高胶渗压、增容、改善循环及组织灌注循环及组织灌注低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐Dextran40））l减低血小板黏附性、抑制红细胞凝聚、减低血小板黏附性、抑制红细胞凝聚、降低外周阻力、疏通微循环、抑制术后降低外周阻力、疏通微循环、抑制术后静脉血栓形成。

静脉血栓形成l输入过多输入过多(>20ml/kg/d)有出血倾向、低有出血倾向、低蛋白血症、有过敏反应蛋白血症、有过敏反应l右旋糖右旋糖酐酐IgGIgG抗体与其过敏反应有关抗体与其过敏反应有关第三代血浆代用品：羟乙基淀粉羟乙基淀粉的早期开发l1962 Thompson等研发羟乙基淀粉（HES 450 ~ 480/0.7）l早在70年代初，我国就独立自主开发出第一个羟乙基淀粉制剂－“706”代血浆–名字充满时代特色–用于扩容，纠正低血容量，抢救休克病人–曾经挽救了大量的生命706代血浆的主要问题l主要原因–分子量小（25 ~ 45 KD）–取代级高（0.9）l主要缺点–容量效力低–体内蓄积时间长–对肾功能影响大–其它副作用……因此需要改进： 调整分子量 调整取代级 调整C2和C6的比值羟乙基淀粉的发展*万汶与明胶的来源不同万汶与明胶的来源不同牛骨、牛皮等大分子蛋白炮制而成但扩容作用差，不良反应多较多:聚明胶肽 （血代,菲克血浓）•琥珀酰交联明胶（血定安）•万汶来源于绿万汶来源于绿 色天然的植物色天然的植物: : 粘玉米粘玉米万汶与明胶万汶与明胶的容量效力比较的容量效力比较• • 6%6%6%6%万汶万汶万汶万汶/ / / /贺斯的贺斯的贺斯的贺斯的初始容量效力初始容量效力初始容量效力初始容量效力100%,4-6100%,4-6100%,4-6100%,4-6h h h h• • 明胶的初始容明胶的初始容明胶的初始容明胶的初始容量效力量效力量效力量效力70%70%70%70%，仅维，仅维，仅维，仅维 持持持持1 1 1 1－－－－2 2 2 2小时小时小时小时万汶，贺斯万汶，贺斯应用应用HESHES或明胶或明胶4 4小时后的扩容效果小时后的扩容效果Kroll et al , 1983结论结论：明胶的扩容效力仅维持：明胶的扩容效力仅维持1 1小时，小时，2 2小时时其扩容效果接近小时时其扩容效果接近0 0。

扩扩容容量量（（毫毫升升））在大手术中，万汶比明胶更能维持手术血压平稳6 6% %羟乙基淀粉和明胶在围术期血液稀释中羟乙基淀粉和明胶在围术期血液稀释中的体内分布的体内分布(Mortelmans Y.J., Anesth. Analg, 1995 )**与羟乙基淀粉相比，明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙与羟乙基淀粉相比，明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙血定安血定安 n = 21 贺斯贺斯 n = 24与明胶相比，贺斯防堵毛细血管渗漏，减少尿蛋白（Allison et al.J Trauma 1999; 47:1114-1121）尿蛋白排泄率（（ μg/min ））中分子羟乙基淀粉具有独特的防堵毛细血管渗漏的作用1减少血浆和白蛋白的渗漏2减少组织水肿的形成3减少炎症介质的释放4减少治疗中胶体液的需要量万汶: 最大剂量作者适应症所用最大剂量Ellger et al泌尿外科50 ml/kgNeff et al颅脑损伤70 ml/kgFrey et al心脏手术48 ml/kgKasper et al心脏搭桥手术 50 ml/kg腹部大手术时万汶对凝血影响最小Haisoh et alHaisoh et al，，20012001））（（33mg/kg体重体重/天）天）围手术期液体输注对肾功能影响l远不如以下因素更加重要–年龄–高血压–糖尿病–血管病变–脱水万汶对老年病人肾功能无影响万汶对老年病人肾功能无影响 （（Boldt et alBoldt et al，，20032003））α-微球蛋白q 老年患者心脏手术后肾脏敏感指标的值升高，表明肾脏功能老年患者心脏手术后肾脏敏感指标的值升高，表明肾脏功能中度受损中度受损q两种容量替代方案对肾脏功能的影响没有显著差异两种容量替代方案对肾脏功能的影响没有显著差异 肾功能受损患者对万汶有很好的耐肾功能受损患者对万汶有很好的耐受性受性（（Jungheinrich C et al. 2002Jungheinrich C et al. 2002））注意：所有人工代血浆产品均不被推荐用于终末期肾衰竭及临床无尿的患者，使用时应保证患者尿量大于400ml/天。

¨ - - - -¨CLcr：肌酐清除率万汶：全球唯一可用于儿童的人工万汶：全球唯一可用于儿童的人工胶体胶体（（LochbLochbü ühler et al, 23rd ISICEM, Brussels, March 2003:107hler et al, 23rd ISICEM, Brussels, March 2003:107））中分子羟乙基淀粉过敏反应最低中分子羟乙基淀粉过敏反应最低＊1991~1992年，法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,269例低血容量的治疗（ ASA )一、一、 维持循环血容量维持循环血容量 胶体液胶体液(万汶万汶)二、二、 维持功能性细胞外液维持功能性细胞外液 晶体液晶体液三、三、 维持正常氧供维持正常氧供 红细胞红细胞四、四、 维持凝血状态稳定维持凝血状态稳定 FFP Plts低血容量的治疗l  1000 ml 胶体胶体(万汶万汶) 晶体晶体l1000 ~ 5000 ml 液体液体 PRCl  5000 ml 液体液体 PRC FFP Plts容量救治的溶液选择l理想的血浆代用品带来了极大的方便理想的血浆代用品带来了极大的方便l在使用血浆代用品时也要注意防止胶体液在使用血浆代用品时也要注意防止胶体液超负荷，诱发血管内容量负荷过重，导致超负荷，诱发血管内容量负荷过重，导致充血性心力衰竭充血性心力衰竭l同时要防止高胶体渗透压综合征。

血浆胶同时要防止高胶体渗透压综合征血浆胶体渗透压过高，超过体渗透压过高，超过2727～～29mmHg29mmHg的临界值，的临界值，就可能抵消肾小球静水压，导致发生急性就可能抵消肾小球静水压，导致发生急性肾功能衰竭的危险肾功能衰竭的危险小 结u晶体液：补充细胞外液，组织间液为主晶体液：补充细胞外液，组织间液为主u胶体液：补充血容量胶体液：补充血容量 晶：胶＝晶：胶＝1 1～～3 3：：1 1u先扩后补一举两得先扩后补一举两得u节约用血节约用血u稳定循环稳定循环u万汶扩容效力高，副作用少万汶扩容效力高，副作用少u加强监测加强监测，保证安全：保证安全：CVPCVP，，评估组织灌注和评估组织灌注和氧合状态氧合状态谢谢 谢谢 大大 家家!。