肝胆疾病的生物化学检验.ppt

第八章第八章肝胆疾病的生物化学检验肝胆疾病的生物化学检验教学目标和要求教学目标和要求 掌握：掌握： 黄疸的发生机制和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴别诊黄疸的发生机制和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴别诊 断要点；肝胆疾病实验室主要生化检查指标以及在肝胆断要点；肝胆疾病实验室主要生化检查指标以及在肝胆 疾病诊断和鉴别诊断中的临床应用及其评价疾病诊断和鉴别诊断中的临床应用及其评价熟悉：熟悉： 肝脏主要生物化学功能及其在肝细胞损伤时的代谢变肝脏主要生物化学功能及其在肝细胞损伤时的代谢变 化；胆汁酸代谢及在肝胆疾病诊断中的应用化；胆汁酸代谢及在肝胆疾病诊断中的应用了解：了解： 肝脏功能实验室检查项目筛选的原则肝脏功能实验室检查项目筛选的原则 第一节第一节 肝脏主要生化功能及其代谢紊乱肝脏主要生化功能及其代谢紊乱1.1.血管丰富血管丰富——门静脉和肝动脉双重血供，且有肝门静脉和肝动脉双重血供，且有肝 静脉和胆道系统排泄静脉和胆道系统排泄肝脏解剖结构特点肝脏解剖结构特点肝脏解剖结构特点肝脏解剖结构特点2. 2. 微细结构微细结构3.3.化学组成化学组成------含众多酶系含众多酶系 物质的转运基础物质的转运基础------大量微绒毛大量微绒毛 物质交换的基础物质交换的基础------较高通透性较高通透性能量保证的基础能量保证的基础------线粒体丰富线粒体丰富物质代谢的基础物质代谢的基础------亚细胞结构丰富亚细胞结构丰富 故肝脏有故肝脏有故肝脏有故肝脏有“ “物质代谢中枢物质代谢中枢物质代谢中枢物质代谢中枢” ”之称！之称！之称！之称！ 肝脏解剖结构特点肝脏解剖结构特点肝脏解剖结构特点肝脏解剖结构特点一、肝脏的主要生物化学功能一、肝脏的主要生物化学功能￿1. 1. 合成与分泌功能合成与分泌功能Ø合成血浆蛋白质（除γ-球蛋白以外），如 白蛋白、纤维蛋白原、凝血因子、转运 蛋白质等。

Ø合成并分泌胆汁酸，调节体内胆固醇水 平并促进脂类和脂溶性物质的消化和吸收￿2. 2. 加工与储存功能加工与储存功能Ø将营养物质进行加工，变成人体内 自己的成分供应全身，并将多余的 物质加以储存；Ø对从动脉血带来的代谢物进行加工利用￿3. 3. 生物转化功能生物转化功能(biotransformation)(biotransformation)机机体体对对内内、、外外源源性性的的非非营营养养物物质质进进行行代代谢谢转转变变，，使使其其水水溶溶性性提提高高，，极极性性增增强强，，易易于于通通过过胆汁或尿液排出体外的过程称为胆汁或尿液排出体外的过程称为生物转化生物转化Ø生生物物转转化化可可对对体体内内的的大大部部分分非非营营养养物物质质进进行行代代谢谢转转化化，，使使其其生生物物学学活活性性降降低低或或丧丧失失( (灭灭活活) )，，或使有毒物质的毒性减低或消除或使有毒物质的毒性减低或消除( (解毒解毒) )Ø通通过过生生物物转转化化作作用用可可增增加加这这些些非非营营养养物物质质的的水水溶性和极性，从而易于从胆汁或尿液中排出溶性和极性，从而易于从胆汁或尿液中排出Ø肝肝 的的 生生 物物 转转 化化 作作 用用 ≠≠解解 毒毒 作作 用用（（detoxification））￿4. 4. 激素的灭活激素的灭活(inactivation): 多多种种激激素素主主要要在在肝肝中中转转化化、、降降解解或或失失去活性的过程称为激素的灭活。

去活性的过程称为激素的灭活n主要方式：生物转化作用主要方式：生物转化作用Ø肝细胞的一个重要功能是合成与分泌血浆蛋肝细胞的一个重要功能是合成与分泌血浆蛋白质；白质；Ø肝还是清除血浆蛋白质（清蛋白除外）的重肝还是清除血浆蛋白质（清蛋白除外）的重要器官 n肝在血浆蛋白质代谢中的作用肝在血浆蛋白质代谢中的作用二、肝胆疾病的主要代谢紊乱二、肝胆疾病的主要代谢紊乱 （一）蛋白质代谢异常（一）蛋白质代谢异常Ø肝是体内除支链氨基酸以外的所有氨基酸肝是体内除支链氨基酸以外的所有氨基酸分解和转变的重要场所分解和转变的重要场所•肝通过鸟氨酸循环将有毒的氨合成无毒的尿素肝通过鸟氨酸循环将有毒的氨合成无毒的尿素•肝还可将氨转变成谷氨酰胺肝还可将氨转变成谷氨酰胺 n肝也是胺类物质的重要生物转化器官肝也是胺类物质的重要生物转化器官 n肝在氨基酸代谢中的作用肝在氨基酸代谢中的作用Ø肝的另一重要功能是解氨毒肝的另一重要功能是解氨毒 蛋白质代谢异常蛋白质代谢异常￿急性肝损害时急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大；，血浆蛋白质浓度变化不大；￿慢性肝病时慢性肝病时 ------血浆清蛋白降低，血浆清蛋白降低，γ-γ-球蛋白升高，出现清蛋球蛋白升高，出现清蛋 白与球蛋白（白与球蛋白（A/GA/G）的比值降低，甚至倒置。

的比值降低，甚至倒置 ------血浆尿素水平呈低值，血氨增高血浆尿素水平呈低值，血氨增高 ------支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降n肝内主要进行那些糖代谢途径肝内主要进行那些糖代谢途径Ø糖异生糖异生 Ø肝糖原的合成与分解肝糖原的合成与分解Ø糖酵解途径糖酵解途径 Ø糖的有氧氧化糖的有氧氧化Ø磷酸戊糖途径磷酸戊糖途径（二）糖代谢异常（二）糖代谢异常 肝是维持血糖水平相对稳定的重要器官，保障肝是维持血糖水平相对稳定的重要器官，保障全身各组织，尤其是大脑和红细胞的能量供应全身各组织，尤其是大脑和红细胞的能量供应l磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，糖有氧磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常，血中氧化及三羧酸循环运转失常，血中丙酮酸含量丙酮酸含量可显著上升可显著上升l血糖浓度血糖浓度难以维持正常水平，糖耐糖曲线异常，难以维持正常水平，糖耐糖曲线异常，可呈低平型、高峰型、高坡型等异常曲线可呈低平型、高峰型、高坡型等异常曲线 l血清半乳糖浓度增高血清半乳糖浓度增高 糖代谢异常糖代谢异常 Ø脂肪酸的氧化；脂肪酸的氧化；Ø脂肪酸的合成及酯化；脂肪酸的合成及酯化；Ø酮体的生成；酮体的生成；Ø胆固醇的合成与转变；胆固醇的合成与转变；Ø脂蛋白与载脂蛋白的合成脂蛋白与载脂蛋白的合成 (VLDL(VLDL、、HDLHDL、、apo CⅡ)apo CⅡ)；；Ø脂蛋白的降解脂蛋白的降解 (LDL)(LDL)n肝内进行的脂类代谢途径肝内进行的脂类代谢途径（三）脂类代谢异常（三）脂类代谢异常在脂类的消化、吸收、合成、分解与运输均具有重要作用。

在脂类的消化、吸收、合成、分解与运输均具有重要作用乳化乳化 消化酶消化酶 甘油三酯甘油三酯 产产 物物 食物中的脂类食物中的脂类 2-甘油一酯甘油一酯 + 2 FFA 磷磷 脂脂 溶血磷脂溶血磷脂 + FFA 磷脂酶磷脂酶A2 胆固醇酯胆固醇酯 胆固醇酯酶胆固醇酯酶 胆固醇胆固醇 + FFA 胰脂酶胰脂酶 辅脂酶辅脂酶 微团微团(micelles)脂类的消化脂类的消化脂类代谢异常脂类代谢异常1.1.脂类消化吸收异常脂类消化吸收异常脂类的吸收脂类的吸收中链及短链脂酸构成的中链及短链脂酸构成的TG 乳化乳化 吸收吸收 脂肪酶脂肪酶 甘油甘油 + FFA 门静脉门静脉 血循环血循环肠粘膜肠粘膜 细胞细胞 长链脂酸及长链脂酸及2-甘油一酯甘油一酯 肠粘膜细胞肠粘膜细胞（酯化成（酯化成TG））胆固醇及游离脂酸胆固醇及游离脂酸 肠粘膜细胞肠粘膜细胞（酯化成（酯化成CE））淋巴管淋巴管 血循环血循环乳糜微粒乳糜微粒(chylomicron, CM) TG、、CE、、PL + +载脂蛋白载脂蛋白(apo) B48、、C、、AⅠ、、AⅣ 溶血磷脂及游离脂酸溶血磷脂及游离脂酸 肠粘膜细胞肠粘膜细胞（酯化成（酯化成PL））脂类代谢异常脂类代谢异常2.2.脂质分解、合成和改造的异常脂质分解、合成和改造的异常l肝内肝内脂肪氧化分解脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍，不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在合成障碍，不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在肝细胞内沉积而形成脂肪肝肝细胞内沉积而形成脂肪肝l糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症l血浆胆固醇酯血浆胆固醇酯/ /胆固醇的比值下降胆固醇的比值下降l血浆脂蛋白电泳谱异常，出现血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白低密度脂蛋白（（LDLLDL）积累）积累（降解能力下降）（降解能力下降）l慢性胆汁淤积可出现异常的脂蛋白慢性胆汁淤积可出现异常的脂蛋白X X（（Lp-XLp-X）） （四）胆红素代谢紊乱（四）胆红素代谢紊乱 1.1.胆红素胆红素(bilirubin)(bilirubin)来源与生成来源与生成Ø体内的铁卟啉化合物包括体内的铁卟啉化合物包括————血红蛋白、肌红血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶及过氧化物酶。

蛋白、细胞色素、过氧化氢酶及过氧化物酶Ø正常人每天可生成正常人每天可生成250250～～350mg350mg胆红素，其中约胆红素，其中约80%80%以上来自衰老红细胞破坏所释放的血红蛋以上来自衰老红细胞破坏所释放的血红蛋白的分解白的分解胆红素来源胆红素来源 1 1））衰老的衰老的RBCRBC破坏、降解破坏、降解 2 2）无效红细胞生成）无效红细胞生成 3 3））非血红蛋白的血红素非血红蛋白的血红素蛋白质（细胞色素、过氧蛋白质（细胞色素、过氧化物酶、化物酶、 肌红蛋白等）肌红蛋白等）分解分解 分流胆红素分流胆红素 （（20%20%）） 主流胆红素主流胆红素 （（80%80%）） 返回节 胆红素的生成过程胆红素的生成过程 衰老的衰老的RBC RBC Hb Hb 胆红素胆红素Ⅸa Ⅸa CO CO和铁和铁 胆绿素胆绿素 氨基酸氨基酸 血红素血红素 珠蛋白珠蛋白 血红素加单氧酶血红素加单氧酶 胆绿素还原酶胆绿素还原酶 O O2 2、、NADPH NADPH 肝、脾、骨髓肝、脾、骨髓 （微粒体、胞液）（微粒体、胞液） 网状内皮系统网状内皮系统 胆红素的性质：胆红素的性质： 亲脂疏水，对大脑具有毒性作用。

亲脂疏水，对大脑具有毒性作用 又称为间接胆红素又称为间接胆红素胆胆红红素素的的生生成成过过程程++++C10胆红素空间结构示意图胆红素空间结构示意图胆胆红红素素的的特特有有结结构构赋赋予予其其亲亲脂脂疏疏水水的的性性质质, , 易易自自由由透透过过细细胞胞膜进入血液膜进入血液 2 2．胆红素转运．胆红素转运 运输形式运输形式 竞争结合剂竞争结合剂 意意 义义 胆红素－胆红素－αα1 1- -球蛋白（少部分）球蛋白（少部分） 如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等 胆红素－清蛋白复合体（主要）胆红素－清蛋白复合体（主要） 增加胆红素在血浆中的溶解度，增加胆红素在血浆中的溶解度， 便于运输便于运输 限制胆红素自由通过生物膜产生限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用毒性作用 3. 3. 胆红素在肝细胞内转变胆红素在肝细胞内转变 1 1）摄取）摄取------胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面进入肝细胞膜表面进入肝细胞 肝内运输肝内运输 胆红素摄取的胆红素摄取的 有效性取决于有效性取决于 肝细胞膜上特异的载体蛋白肝细胞膜上特异的载体蛋白 肝细胞内肝细胞内Y Y蛋白和蛋白和Z Z蛋白两种受体蛋白蛋白两种受体蛋白 以以““胆红素－胆红素－Y Y蛋白蛋白””( (胆红素－胆红素－Z Z蛋白蛋白) ) 形式送至内质网。

形式送至内质网 这是一个耗能的可逆的过程这是一个耗能的可逆的过程 2 2）转化）转化n部位：部位：滑面内网质滑面内网质n反应：反应：结合反应结合反应( (主要结合物为主要结合物为UDPUDP葡糖醛酸葡糖醛酸, UDPGA) , UDPGA) n催化酶：催化酶：葡糖醛酸基转移酶葡糖醛酸基转移酶n产物：产物：主要为双葡糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄主要为双葡糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄 糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素n意义：意义：胆红素与葡糖醛酸的结合是肝对有毒性胆红素胆红素与葡糖醛酸的结合是肝对有毒性胆红素 一种根本性的生物转化解毒方式一种根本性的生物转化解毒方式 胆红素胆红素 + + UDP - UDP -葡糖醛酸葡糖醛酸 胆红素葡糖醛酸一酯胆红素葡糖醛酸一酯 + UDP + UDP （（10 10 % % ～～20%20%）） 胆红素葡糖醛酸一酯胆红素葡糖醛酸一酯 + + UDP - UDP -葡糖醛酸葡糖醛酸 胆红素葡糖醛酸二酯胆红素葡糖醛酸二酯 + UDP + UDP （（80 80 % % ～～ 90%90%）） 葡糖醛酸胆红素的生成葡糖醛酸胆红素的生成 UDP-UDP-葡糖醛酸基转移酶葡糖醛酸基转移酶3 3）排泄）排泄o结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体，从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随体，从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。

胆汁排入肠道o转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转运过程结合胆红素与未结合胆红素的区别结合胆红素与未结合胆红素的区别理化性质理化性质未结合胆红素未结合胆红素结合胆红素结合胆红素别名别名间接胆红素、间接胆红素、游离胆红素游离胆红素直接胆红素、直接胆红素、肝胆红素肝胆红素与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合未结合未结合结合结合溶解度溶解度小小大大透过细胞膜的能力及毒性透过细胞膜的能力及毒性大大小小能否透过肾小球随尿排出能否透过肾小球随尿排出不能不能能能与重氮试剂反应与重氮试剂反应慢或间接阳性慢或间接阳性迅速、直接阳迅速、直接阳性性4.4.胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环 ﹡﹡胆素原胆素原：中胆素原，粪胆素原，：中胆素原，粪胆素原，d -d -尿胆素原尿胆素原﹡﹡胆胆 素素：：i -i -尿胆素，粪胆素，尿胆素，粪胆素， d -d -尿胆素尿胆素结合胆红素结合胆红素胆素原胆素原肠肠 菌菌葡糖醛酸葡糖醛酸还还原原胆素胆素氧化氧化游离胆红素游离胆红素胆胆素素原原与与胆胆素素的的生生成成反反应应胆素原的肠肝循环胆素原的肠肝循环(bilinogen enterohepatic circulation)(bilinogen enterohepatic circulation) 肠肠道道中中有有少少量量的的胆胆素素原原可可被被肠肠粘粘膜膜细细胞胞重重吸吸收收，，经经门门静静脉脉入入肝肝，，其其中中大大部部分分再再随随胆胆汁汁排排入入肠肠道道，，形形成成胆胆素素原原的的肠肠肝循环。

肝循环 （（10～～20%）） 2～～5% 胆素原肠肝循环的过程胆素原肠肝循环的过程 胆红素代谢通路胆红素代谢通路5. 5. 胆红素代谢紊乱与黄疸胆红素代谢紊乱与黄疸 1 1）） 黄疸黄疸（（jaundicejaundice））的概念：的概念： 凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症高胆红素血症(hyperbilirubinemia)(hyperbilirubinemia) 胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织被染黄，称为则可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸黄疸￿ 隐性黄疸：隐性黄疸：< 34.2 < 34.2  mol/Lmol/L，外观看不出外观看不出￿ 显性黄疸：显性黄疸：≥≥34.2 34.2  mol/Lmol/L，有黄染的现象有黄染的现象2 2）） 黄疸的类型黄疸的类型o根据肉眼可否见到黄染现象分为：根据肉眼可否见到黄染现象分为： ------显性黄疸和隐性黄疸。

显性黄疸和隐性黄疸o根据发病原因可分为：根据发病原因可分为： ------溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸o根据病变部位可分为：根据病变部位可分为： ------肝前性、肝性和肝后性黄疸肝前性、肝性和肝后性黄疸o根据血中升高的胆红素的类型分为：根据血中升高的胆红素的类型分为： ------高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸 3 3）黄疸的成因与发生机制）黄疸的成因与发生机制 ￿胆红素形成过多胆红素形成过多￿肝细胞处理胆红素的能力下降肝细胞处理胆红素的能力下降 ￿胆红素在肝外的排泄障碍胆红素在肝外的排泄障碍 （（1 1）胆红素形成过多）胆红素形成过多------溶血性黄疸溶血性黄疸￿成因￿溶血性：先天性的红细胞膜、血型 不合输血、脾亢等溶血￿非溶血性 ：如恶性贫血、珠蛋白生 成障碍等无效造血 代谢特点代谢特点ü血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆红素仅为总胆红素的胆红素仅为总胆红素的20%20%。

ü未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排出 ü肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的素原增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色的素原增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色加深 ü尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性 ------ ------高未结合胆红素血症高未结合胆红素血症（（2 2）肝细胞处理能力下降）肝细胞处理能力下降----肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸￿成因成因￿胆红素摄取障碍胆红素摄取障碍 ￿胆红素结合障碍胆红素结合障碍 ￿胆红素转运障碍胆红素转运障碍￿胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍 临床上可见于新生儿生理性黄疸，肝内胆临床上可见于新生儿生理性黄疸，肝内胆汁淤滞、感染、化学试剂、毒物、肿瘤等导致汁淤滞、感染、化学试剂、毒物、肿瘤等导致的肝病以及先天性遗传缺陷如的肝病以及先天性遗传缺陷如GilbertGilbert综合征、综合征、Crigler-NajjarCrigler-Najjar综合征等。

综合征等 Gilbert综合征综合征￿ Gilbert Gilbert综合征又称为体质性综合征又称为体质性肝功能不良性黄疸，属一种较常见肝功能不良性黄疸，属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症，的遗传性非结合胆红素血症，19011901年年GilbertGilbert首先报告首先报告GilbertGilbert综合综合征临床表现特点为长期间歇性轻度征临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状黄疸，多无明显症状GilbertGilbert综综合征为常染色体显性遗传性疾病，合征为常染色体显性遗传性疾病，病人主要为青少年，男性多见发病人主要为青少年，男性多见发病率大约为病率大约为5%5%左右Crigler-NajjarCrigler-Najjar综合征综合征（（克里格勒-纳贾尔综合征））￿ 又称为先天性葡萄糖醛酸转移又称为先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症、先天性非梗阻性非溶酶缺乏症、先天性非梗阻性非溶血性黄疸首先由血性黄疸首先由Crigler Crigler 等于等于1952 1952 年报道是一种少见的，发年报道是一种少见的，发生于新生儿和婴幼儿的遗传性高生于新生儿和婴幼儿的遗传性高胆红素血症，又称先天性葡萄糖胆红素血症，又称先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症、伴有胆红素醛酰转移酶缺乏症、伴有胆红素脑病（核黄疸）的先天性非溶血脑病（核黄疸）的先天性非溶血性黄疸等。

性黄疸等 代谢特点代谢特点ü血中两种胆红素含量都增高总胆红素升高，结合胆血中两种胆红素含量都增高总胆红素升高，结合胆 红素占总胆红素的红素占总胆红素的35%35%以上ü结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素 ü结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅 ü尿中胆素原含量变化不定一方面是从肠吸收的胆素尿中胆素原含量变化不定一方面是从肠吸收的胆素 原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加，尿原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加，尿 中胆素原增加；另一方面是肝实质性损伤及炎症、中胆素原增加；另一方面是肝实质性损伤及炎症、 肿胀等造成肝、胆管阻塞，结合胆红素不能排入肠肿胀等造成肝、胆管阻塞，结合胆红素不能排入肠 道，尿中胆素原减少道，尿中胆素原减少 ------------高未结合和结合胆红素血症高未结合和结合胆红素血症（（3 3）胆红素排泄障碍）胆红素排泄障碍------阻塞性黄疸阻塞性黄疸￿成因成因￿ 胆道梗阻致胆红素排泄胆道梗阻致胆红素排泄 障碍。

如胆结石、胆道障碍如胆结石、胆道 蛔虫或肿瘤压迫以及蛔虫或肿瘤压迫以及 Dubin-JohnsonDubin-Johnson综合征综合征 等所致的胆道梗阻等所致的胆道梗阻 Dubin-JohnsonDubin-Johnson综合征综合征￿ 又称为慢性特发性黄疸，为遗传性结合胆红素增高又称为慢性特发性黄疸，为遗传性结合胆红素增高ⅠⅠ型，型，19541954年年DubinDubin等首先报告等首先报告Dubin-JohnsonDubin-Johnson综合征综合征临床表现特点为长期性或间歇性黄疸多数研究表明临床表现特点为长期性或间歇性黄疸多数研究表明Dubin-JohnsonDubin-Johnson综合征血缘相近比率很高，属常染色体综合征血缘相近比率很高，属常染色体隐性遗传性疾病，一家可多人发病，病人是隐性遗传性疾病，一家可多人发病，病人是Dubin-Dubin-JohnsonJohnson综合征致病基因的纯合子，但也有些病人并无综合征致病基因的纯合子，但也有些病人并无家族史常见于青年人，世界各地均有病例报告常见于青年人，世界各地均有病例报告。

 代谢特点代谢特点ü血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红 素占总胆红素的素占总胆红素的50%50%以上 ü结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素 ü胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔胆素原胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔胆素原 很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色 ü尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性 ------------高结合胆红素血症高结合胆红素血症新生儿生理性黄疸的成因（新生儿生理性黄疸的成因（icterus neonatorumicterus neonatorum）） o生下后，血液内原来过多的红细胞被破坏，未生下后，血液内原来过多的红细胞被破坏，未结合胆红素生成过多结合胆红素生成过多o肝细胞内载体蛋白肝细胞内载体蛋白—Y—Y蛋白少，肝细胞摄取未蛋白少，肝细胞摄取未结合胆红素的能力不足。

结合胆红素的能力不足o肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足，肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足，结合胆红素生成少结合胆红素生成少o肝细胞胆汁分泌器发育不完善，对肝胆汁分泌肝细胞胆汁分泌器发育不完善，对肝胆汁分泌的潜力不大的潜力不大o母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有抑制作用抑制作用 4 4）黄疸的实验室检查）黄疸的实验室检查￿胆红素代谢实验胆红素代谢实验 （见表（见表1 1））￿血清酶学检查血清酶学检查 ￿血脂分析血脂分析 ￿血液学检查血液学检查 （见表（见表2 2））表表1 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断三种类型黄疸的实验室鉴别诊断指标指标正常正常溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸血清胆红素血清胆红素　总量　总量<1mg/dl<1mg/dl>1mg/dl>1mg/dl>1mg/dl>1mg/dl>1mg/dl>1mg/dl结合胆红素结合胆红素0 0～～0.80.8　　mg/dlmg/dl↑↑↑ ↑↑ ↑游离胆红素游离胆红素<1mg/dl<1mg/dl↑ ↑↑ ↑↑↑尿三胆尿三胆尿胆红素尿胆红素－－－－++++++++尿胆素原尿胆素原少量少量↑↑不一定不一定↓↓　　尿胆素　　尿胆素少量少量↑↑不一定不一定↓↓粪便颜色粪便颜色正常正常深深变浅或正常变浅或正常完全阻塞时陶完全阻塞时陶土色土色 项项 目目 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸梗阻性黄疸血清蛋白电泳图谱血清蛋白电泳图谱 Alb减少，减少，γ—球蛋白球蛋白↑ 球蛋白明显球蛋白明显↑脂蛋白脂蛋白—X 多为阴性多为阴性 明显明显↑血清酶学血清酶学 ALT 肝炎急性期肝炎急性期↑ 正常或增高正常或增高 ALP 正常或轻度增高正常或轻度增高 明显升高明显升高 LAP 可增高可增高 明显升高明显升高 γ-GT 可增高可增高 明显升高明显升高其他方面其他方面 凝血酶原时间凝血酶原时间 延长，延长，VitK不能纠正不能纠正 延长，延长，VitK可以纠正可以纠正 胆固醇胆固醇 降低，尤其降低，尤其CHE明显降低明显降低 增高增高 CA/CDCA ﹤1 ﹥1 表表2 2 肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸实验室鉴别诊断肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸实验室鉴别诊断（五）胆汁酸代谢及其异常（五）胆汁酸代谢及其异常 胆胆汁汁酸酸( (bile bile acids)acids)是是存存在在于于胆胆汁汁中中一一大大类类胆胆烷烷酸酸的的总总称称，，以以钠钠盐盐或或钾钾盐盐的的形形式式存存在在，，即胆汁酸盐，即胆汁酸盐，简称胆盐简称胆盐 (bile salts)(bile salts)。

1.1.胆汁酸的类型胆汁酸的类型 o按结构分按结构分游离胆汁酸游离胆汁酸--CA,CDCA,DCA,LCA--CA,CDCA,DCA,LCA结合胆汁酸结合胆汁酸----与甘氨酸或牛磺酸结合与甘氨酸或牛磺酸结合o按来源分按来源分初级胆汁酸初级胆汁酸--CA,CDCA--CA,CDCA次级胆汁酸次级胆汁酸--DCA,LCA--DCA,LCAØ初级胆汁酸初级胆汁酸：在肝细胞以胆固醇为原料直接合成：在肝细胞以胆固醇为原料直接合成 的胆汁酸，包括胆酸、鹅脱氧胆酸及其与甘的胆汁酸，包括胆酸、鹅脱氧胆酸及其与甘 氨酸或牛磺酸的结合产物氨酸或牛磺酸的结合产物Ø次级胆汁酸：次级胆汁酸：在肠道受细菌作用，第在肠道受细菌作用，第7 7位位αα羟基脱羟基脱 氧生成的胆汁酸称为次级胆汁酸，主要包括氧生成的胆汁酸称为次级胆汁酸，主要包括 脱氧胆酸和石胆酸及其在肝中分别与甘氨酸脱氧胆酸和石胆酸及其在肝中分别与甘氨酸 或牛磺酸的结合产物或牛磺酸的结合产物初级胆汁酸初级胆汁酸概念：概念：　－－是肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸．　－－是肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸．类型：类型：　－－胆酸　－－胆酸(CA)(CA)、鹅脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸(CDCA)(CDCA)及相应结合型胆汁酸。

及相应结合型胆汁酸部位：部位：　－－肝细胞的胞液和微粒体中　－－肝细胞的胞液和微粒体中原料：原料：　－－胆固醇　－－胆固醇　　　　※※胆固醇转化成胆汁酸是其在体内代谢的主要去路胆固醇转化成胆汁酸是其在体内代谢的主要去路次级胆汁酸次级胆汁酸概念概念：－－在肠道细菌作用下初级胆汁酸：－－在肠道细菌作用下初级胆汁酸 7α-7α-羟羟 基脱氧后生成的胆汁酸基脱氧后生成的胆汁酸类型类型：－－脱氧胆酸：－－脱氧胆酸(DCA) (DCA) 、石胆酸石胆酸(LCA)(LCA)及相及相 应结合型胆汁酸应结合型胆汁酸部位部位：－－小肠下段和大肠：－－小肠下段和大肠2.2.胆汁酸代谢胆汁酸代谢1 1）） 初级胆汁酸形成初级胆汁酸形成 还原、侧链修饰还原、侧链修饰 胆酸（胆酸（3α3α，，7α7α，，12α 12α 三羟胆固烷酸，三羟胆固烷酸，CACA）） 脱氧胆酸脱氧胆酸（（3α3α，，7α7α二羟胆固烷酸，二羟胆固烷酸，CDCACDCA）） 7α7α，，12α12α二羟二羟 4 4胆固烯胆固烯3 3酮酮 7α 7α羟羟4 4胆固烯胆固烯3 3酮酮 7α 7α羟胆固醇羟胆固醇 胆固醇胆固醇 12α 12α羟化酶羟化酶 氧化异构氧化异构 7α 7α羟化酶羟化酶 2 2）） 次级胆汁酸形成次级胆汁酸形成7α-脱羟酶脱羟酶胆酸胆酸脱氧胆酸脱氧胆酸初级胆汁酸初级胆汁酸次级胆汁酸次级胆汁酸o概念概念：：胆胆汁汁酸酸随随胆胆汁汁排排入入肠肠腔腔后后，，约约95%95%胆胆汁汁酸酸可可经经门门静静脉脉重重吸吸收收入入肝肝，，在在肝肝内内转转变变为为结结合合胆胆汁汁酸酸, ,并并与与肝肝新新合合成成的的胆胆汁汁酸酸一一道道再再次次排排入入肠肠道道，，此此循循环环过过程程称称胆胆汁汁酸的肠肝循环酸的肠肝循环 。

o意义意义：：　　　　 将有限的胆汁酸反复利用以满足人体对胆汁酸将有限的胆汁酸反复利用以满足人体对胆汁酸的生理需要，促进脂类的消化吸收的生理需要，促进脂类的消化吸收3. 3. 胆汁酸肠肝循环胆汁酸肠肝循环(enterohepatic circulation of bile acid) 胆胆汁汁酸酸肠肠肝肝循循环环的的过过程程4.4.胆汁酸代谢异常胆汁酸代谢异常 ￿肝胆疾病时的代谢异常肝胆疾病时的代谢异常￿肠道疾病时的代谢异常肠道疾病时的代谢异常 ￿高脂蛋白血症时的代谢异常高脂蛋白血症时的代谢异常￿胆汁酸代谢遗传性缺陷胆汁酸代谢遗传性缺陷 肝胆疾病与肝胆疾病与TBATBA1. 1. 肝胆疾病患者，血清胆汁酸水平无区别升高肝胆疾病患者，血清胆汁酸水平无区别升高2. 2. 对肝功能评估具有较高的诊断灵敏度，可作为检对肝功能评估具有较高的诊断灵敏度，可作为检测慢性肝炎中肝损伤的一个敏感指标，用来区分测慢性肝炎中肝损伤的一个敏感指标，用来区分活动性与非活动性肝炎活动性与非活动性肝炎 3. TBA3. TBA检测可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积检测可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积4. CA/CDCA4. CA/CDCA比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质细比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质细胞性病变的鉴别指标。

比值＞１，见于胆道梗阻胞性病变的鉴别指标比值＞１，见于胆道梗阻性病变；反之，见于肝实质细胞性病变性病变；反之，见于肝实质细胞性病变肠道疾病与肠道疾病与TBATBA 在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回肠切除、炎症或分流（如造漏）等，肠切除、炎症或分流（如造漏）等， 因胆汁酸的肠肝循环受阻，粪便胆汁酸排出量因胆汁酸的肠肝循环受阻，粪便胆汁酸排出量升高，胆汁酸回到肝脏的量减少，血清胆汁酸水平降升高，胆汁酸回到肝脏的量减少，血清胆汁酸水平降低；低； 同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反馈抑制减弱，同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速，血清胆固醇浓度减低致肝脏胆汁酸的合成加速，血清胆固醇浓度减低 可见血清胆汁酸水平降低是回肠功能紊乱的一个可见血清胆汁酸水平降低是回肠功能紊乱的一个反映高脂蛋白血症与胆汁酸代谢高脂蛋白血症与胆汁酸代谢 Ø胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的合成又依赖自身的负反馈调控。

而胆汁酸的合成又依赖自身的负反馈调控 Ø肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄和分泌必然影响胆固醇的排泄 Ø胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成 因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常胆汁酸的代谢异常第二节第二节 肝病的生物化学代谢紊乱肝病的生物化学代谢紊乱 一、肝硬化的临床生物化学 二、乙醇性肝脏疾病的生物化学 四、胆石症的临床生物化学 三、肝昏迷的临床生物化学 五、肝癌的临床生物化学 一、肝硬化的临床生物化学一、肝硬化的临床生物化学一、肝硬化的临床生物化学一、肝硬化的临床生物化学 1.1.肝硬化的生物化学机制肝硬化的生物化学机制 l缺氧和炎症刺激，导致胶原纤维合成增强。

缺氧和炎症刺激，导致胶原纤维合成增强以以I I型及型及ⅢⅢ型为主l机体免疫机能不足，肝细胞反复遭受机体免疫机能不足，肝细胞反复遭受HBVHBV破坏，破坏，以及肝细胞结节状再生，纤维组织不断增生，以及肝细胞结节状再生，纤维组织不断增生，导致肝硬化导致肝硬化l跟跟KufferKuffer细胞分泌多种细胞因子及胶原酶等细胞分泌多种细胞因子及胶原酶等生物活性物质以及储脂细胞产生胶原等有关生物活性物质以及储脂细胞产生胶原等有关l涉及许多遗传因素，这已成为肝细胞对损伤涉及许多遗传因素，这已成为肝细胞对损伤反应的独立病原因素肝细胞和胆管上皮细反应的独立病原因素肝细胞和胆管上皮细胞内角蛋白的表达异常等都与肝纤维化有关胞内角蛋白的表达异常等都与肝纤维化有关2. 2. 肝纤维化的生物化学诊断肝纤维化的生物化学诊断 1. 1. 血清蛋白质检测血清蛋白质检测-- -- TP↓,ALB↓,A/G,β,γTP↓,ALB↓,A/G,β,γ球蛋白球蛋白↑↑2.2.血清胆红素与胆汁酸血清胆红素与胆汁酸------两者呈不同程度升高两者呈不同程度升高 3. 3. 血清酶类血清酶类---ALT---ALT，，ASTAST，，MAOMAO等等4. 4. 凝血酶原时间延长，且凝血酶原时间延长，且VitKVitK不能加以纠正不能加以纠正 u肝功能实验肝功能实验u其他生物化学检查其他生物化学检查--------透明质酸（透明质酸（HAHA），层黏连），层黏连蛋白（蛋白（LNLN），），ⅢⅢ型胶原前肽（型胶原前肽（PIIIPPIIIP），），IVIV型胶原型胶原等均不同程度增高。

等均不同程度增高 对肝硬化的确诊及疗效观察目前仍依靠穿刺肝组对肝硬化的确诊及疗效观察目前仍依靠穿刺肝组织活检二、乙醇性肝脏疾病的生物化学二、乙醇性肝脏疾病的生物化学二、乙醇性肝脏疾病的生物化学二、乙醇性肝脏疾病的生物化学 ¨部位：肝脏（部位：肝脏（90%90%～～98%98%），），2%2%～～10%10% 随尿及呼气而排泄随尿及呼气而排泄1. 1. 乙醇脱氢酶氧化体系乙醇脱氢酶氧化体系 2. 2. 微粒体乙醇氧化体系微粒体乙醇氧化体系 3. NADPH3. NADPH氧化酶－过氧化氢酶体系氧化酶－过氧化氢酶体系 4. 4. 黄嘌呤氧化酶－过氧化氢酶体系黄嘌呤氧化酶－过氧化氢酶体系1.1.乙醇在机体内的代谢乙醇在机体内的代谢 ¨代谢通路代谢通路2.2.乙醇代谢对机体的影响乙醇代谢对机体的影响 ¨代谢物的毒性效应代谢物的毒性效应 ¨NADH/NADNADH/NAD+ +比值改变比值改变¨对糖、氨基酸、水盐、维生素对糖、氨基酸、水盐、维生素D D及药物代谢的影响及药物代谢的影响 乙醛的毒性效应主要表现乙醛的毒性效应主要表现 ¨可引起肝细胞线粒体损伤可引起肝细胞线粒体损伤--------能量供应降低，同时降能量供应降低，同时降低乙醛代谢率，进一步导致恶性循环低乙醛代谢率，进一步导致恶性循环--------导致肝损害。

导致肝损害¨乙醛与儿茶酚胺缩合形成与吗啡前身物质结构近似的乙醛与儿茶酚胺缩合形成与吗啡前身物质结构近似的四氢异喹啉四氢异喹啉----------形成酒瘾形成酒瘾¨乙醛具有使内源性儿茶酚胺释放的刺激交感神经作用乙醛具有使内源性儿茶酚胺释放的刺激交感神经作用--------乙醇性心肌病乙醇性心肌病¨能抑制脑内辅酶能抑制脑内辅酶A A、、NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶活性¨慢性饮酒者可引起慢性饮酒者可引起VitBVitB6 6缺乏症¨能引起乙醇戒断症状等能引起乙醇戒断症状等 2.2.乙醇代谢对机体的影响乙醇代谢对机体的影响 ¨NADH/NADNADH/NAD+ +比值改变比值改变----NADH/NAD----NADH/NAD+ +比值增大比值增大 肝脏中乳肝脏中乳酸的利用降低，同时，丙酮酸还原成乳酸增加，酸的利用降低，同时，丙酮酸还原成乳酸增加， 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒¨对糖、氨基酸、水盐、维生素对糖、氨基酸、水盐、维生素D D及药物代谢的影响及药物代谢的影响 --------酒后血糖有降低倾向酒后血糖有降低倾向 ：： NADH/NAD NADH/NAD+ +比值增大，导比值增大，导致糖的分解、脂肪酸氧化、三羧酸循环等过程障碍，乳酸致糖的分解、脂肪酸氧化、三羧酸循环等过程障碍，乳酸生成增加而丙酮酸减少；此外乙醇抑制糖异生反应，加之生成增加而丙酮酸减少；此外乙醇抑制糖异生反应，加之饮酒者摄食不足，造成糖原储备减低。

饮酒者摄食不足，造成糖原储备减低 --------有负氮平衡倾向：乙醇抑制氨基酸氧化和氨基酸相脂蛋有负氮平衡倾向：乙醇抑制氨基酸氧化和氨基酸相脂蛋白的掺入作用白的掺入作用 ¨对糖、氨基酸、水盐、维生素对糖、氨基酸、水盐、维生素D D及药物代谢的影响及药物代谢的影响 ---- ----水电解质紊乱倾向：垂体抗利尿激素分泌抑制，水电解质紊乱倾向：垂体抗利尿激素分泌抑制，导致利尿作用增强，并伴有脱水症状乳酸、乙酸、酮体导致利尿作用增强，并伴有脱水症状乳酸、乙酸、酮体等增加导致等增加导致pHpH降低、重碳酸盐减少，酸中毒倾向降低、重碳酸盐减少，酸中毒倾向 --------血清中血清中25-25-（（OHOH））-VitD-VitD降低倾向：维生素摄入不降低倾向：维生素摄入不足、乙醇作用于肠道二引起吸收不足、肝中足、乙醇作用于肠道二引起吸收不足、肝中25-25-（（OHOH））- -VitDVitD降低及分泌较少等降低及分泌较少等 --------影响或改变药物的效果：影响或改变药物的效果：3. 3. 乙醇性肝损伤与胎儿性乙醇综合征乙醇性肝损伤与胎儿性乙醇综合征 (1) (1) 乙醇性脂肪肝乙醇性脂肪肝l原因：大量摄取乙醇，占长期饮酒者的原因：大量摄取乙醇，占长期饮酒者的7070％～％～8080％。

％l形成机制形成机制：： 1 1））脂肪动员增强，同时伴有高脂血症的发生脂肪动员增强，同时伴有高脂血症的发生 2 2））NADH/NADNADH/NAD＋＋比值比值↑↑，肝细胞内脂肪合成，肝细胞内脂肪合成↑↑，脂，脂 肪酸氧化肪酸氧化↓↓ 3 3）脂蛋白的合成与分泌减少等脂蛋白的合成与分泌减少等 可可见见，，脂脂肪肪增增加加和和氧氧化化减减少少可可能能是是慢慢性性乙乙醇醇摄摄取取致致脂肪肝的病因脂肪肝的病因 (2) (2) 乙醇性肝炎乙醇性肝炎Ø病理：以肝细胞坏死为主，伴有透明小体的形成病理：以肝细胞坏死为主，伴有透明小体的形成Ø机制：机制： 1 1）肝内蛋白质分泌障碍及贮留、肝内脂肪增加肝内蛋白质分泌障碍及贮留、肝内脂肪增加 2 2）乙醇和乙醛可造成线粒体损伤，导致肝细胞坏死乙醇和乙醛可造成线粒体损伤，导致肝细胞坏死 3 3）代谢亢进）代谢亢进→→使耗氧量使耗氧量↑↑，进一步加重肝细胞坏死进一步加重肝细胞坏死 4 4）乙醇在微粒体氧化时）乙醇在微粒体氧化时→→氧自由基增加氧自由基增加→→细胞膜或细胞膜或 亚细胞结构膜上的脂质过氧化，引起肝损伤。

亚细胞结构膜上的脂质过氧化，引起肝损伤 5 5）有）有IgA↑IgA↑，白细胞粘附力降低等免疫功能异常白细胞粘附力降低等免疫功能异常(3(3）） 胎儿性乙醇综合征胎儿性乙醇综合征¨概念：概念： 由于孕妇饮酒过量而导致胎儿发育异常，这是一由于孕妇饮酒过量而导致胎儿发育异常，这是一种包含智能障碍的中枢神经系统的功能障碍，以出生种包含智能障碍的中枢神经系统的功能障碍，以出生前开始的发育障碍及特有容貌和畸形为特征的综合征前开始的发育障碍及特有容貌和畸形为特征的综合征胎儿体重、大脑重量均较低其异常的程度与母亲饮胎儿体重、大脑重量均较低其异常的程度与母亲饮酒量呈正相关酒量呈正相关Ø发病机制：发病机制： 尚未完全阐明，可能与脑内蛋白质合成受抑有关尚未完全阐明，可能与脑内蛋白质合成受抑有关4.4.乙醇性肝病的生物化学检测乙醇性肝病的生物化学检测l酶学检测酶学检测üAST/ALTAST/ALT比值增高，通常大于比值增高，通常大于2 2üALPALP活性增高，约为正常参考范围的活性增高，约为正常参考范围的2 2～～4 4倍倍üγ-GTγ-GT显著上升显著上升 l转铁蛋白异质体（转铁蛋白异质体（90%90%）。

l血液乙醇浓度测定血液乙醇浓度测定 l其他：如血清高尿酸、血清高乳酸、血清高甘其他：如血清高尿酸、血清高乳酸、血清高甘油三酯和低血糖等油三酯和低血糖等 三、肝昏迷的临床生物化学三、肝昏迷的临床生物化学三、肝昏迷的临床生物化学三、肝昏迷的临床生物化学 1. 1. 概念概念 即肝性脑病，是各种严重的肝病（如：严重即肝性脑病，是各种严重的肝病（如：严重的肝功能不全）的并发症或终末表现，是以代谢的肝功能不全）的并发症或终末表现，是以代谢紊乱为基础、临床以意识障碍和昏迷为主要表现紊乱为基础、临床以意识障碍和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合征的中枢神经系统功能紊乱的综合征2.2.发病机制发病机制 (1) (1) 氨中毒学说氨中毒学说 (2) (2) 假性神经递质学说假性神经递质学说 (3) (3) 胰岛素、血浆氨基酸失衡学说胰岛素、血浆氨基酸失衡学说 (4) (4) 短链脂肪酸中毒学说短链脂肪酸中毒学说 氨中毒学说 ¨基本论点：基本论点： 肝功能受损时，清除氨的能力肝功能受损时，清除氨的能力大大减低，血氨升高。

血氨通过大大减低，血氨升高血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍脑功能障碍 氨中毒学说 ¨生化机制----干扰能量代谢l氨可抑制丙酮酸和α-酮戊二酸脱氢酶系的活性→乙酰辅酶A和ATP生成↓l氨与α-酮戊二酸结合形成谷氨酸——既消耗NADH，影响线粒体内氧化磷酸化，又消耗α-酮戊二酸，使乙酰胆碱生成减少，可导致脑功能抑制l氨和谷氨酸合成谷氨酰胺-——既增加ATP的消耗，又消耗谷氨酸→中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸的形成减少l氨可激活神经细胞膜上的Na+-k+-ATP酶，并和K+有竞争作用，影响离子分布和神经传导的正常进行 假性神经递质学说 l基本论点： 假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍l生化机制---干扰正常神经冲动传递 肝功能不全时，经门静脉入肝的酪胺和苯乙胺因解毒功能降低或侧枝循环的形成，胺类直接由体循环通过血脑屏障入脑，经脑内非特异羟化酶作用，分别生成苯乙醇胺和鱆胺（β-羟酪胺），其化学结构与儿茶酚胺类递质（多巴胺、去甲肾上腺素）结构相似，释放后，与突触中的正常神经递质产生竞争，影响神经冲动的正常传递，以致神经系统某些部位的功能发生障碍，故称假神经递质。

假性神经递质学说  胰岛素、血浆氨基酸失衡学说 n基本论点：基本论点： 支链氨基酸支链氨基酸/ /芳香族氨基酸比值芳香族氨基酸比值下降，芳香族氨基酸进入脑组织增多，下降，芳香族氨基酸进入脑组织增多，形成假性神经递质和过多的形成假性神经递质和过多的5-5-羟色胺，羟色胺，CNSCNS功能障碍功能障碍 胰岛素、血浆氨基酸失衡学说 l生化机制生化机制------干扰正常神经冲动传递干扰正常神经冲动传递 肝功能不全，一方面芳香族氨基酸分解代肝功能不全，一方面芳香族氨基酸分解代谢障碍，血浆芳香族氨基酸含量增多；另一方面谢障碍，血浆芳香族氨基酸含量增多；另一方面血胰岛素升高，血液支链氨基酸含量减少，结果血胰岛素升高，血液支链氨基酸含量减少，结果芳香族氨基酸通过转运系统进入脑组织增多，在芳香族氨基酸通过转运系统进入脑组织增多，在脑组织内生成假性神经递质和过多的脑组织内生成假性神经递质和过多的5-5-羟色胺，羟色胺，儿茶酚胺生成减少和儿茶酚胺能神经元功能降低，儿茶酚胺生成减少和儿茶酚胺能神经元功能降低，而引起中枢神经系统功能障碍。

而引起中枢神经系统功能障碍  短链脂肪酸中毒学说 u基本论点： 短链脂肪酸增多与肝性脑病的发生有关 u生化机制---尚不清楚Ø高浓度的短链脂肪酸对氧化磷酸化有解偶联作用，使ATP生成减少Ø直接与神经细胞膜或突触部位的某些成份结合，从而影响神经的电生理效应Ø在突触处与正常神经递质（如多巴胺等）结合，干扰脑的正常功能3.肝昏迷的生物化学诊断Ø血清胆红素显著增高Ø血清清蛋白减低Ø低胆固醇血症ØAST及ALP由高值转为低值Ø血尿素氮呈低值Ø血糖降低Ø凝血酶原时间延长Ø血浆纤维蛋白原呈低值Ø血氨增高Ø血液pH增高，PCO2降低（呼吸性碱中毒）等四、胆石症的临床生物化学四、胆石症的临床生物化学四、胆石症的临床生物化学四、胆石症的临床生物化学 1. 1. 胆石症的类型胆石症的类型 l胆固醇结石胆固醇结石 l胆色素结石胆色素结石 l混合性结石混合性结石 2. 2. 胆固醇结石形成机制胆固醇结石形成机制ü““致石性胆汁致石性胆汁””形成形成 胆汁中胆固醇胆汁中胆固醇↑↑，胆汁酸盐及卵磷脂的含量，胆汁酸盐及卵磷脂的含量↓↓ü胆汁酸组成改变胆汁酸组成改变 胆汁中胆汁中CDCACDCA明显减低。

明显减低ü磷脂磷脂↓↓ 正常磷脂正常磷脂/ /胆固醇胆固醇=6.6=6.6，结石为，结石为2.32.32. 2. 胆固醇结石形成机制胆固醇结石形成机制ü胆汁微胶粒胆汁微胶粒δδ电位降低电位降低 δδ越大，则微团带电荷越多，稳定性越大；越大，则微团带电荷越多，稳定性越大； 反之，稳定性越小反之，稳定性越小ü其他其他 胆囊干迷走神经切除；未饱和脂肪酸摄入过胆囊干迷走神经切除；未饱和脂肪酸摄入过 多；有遗传倾向多；有遗传倾向3. 3. 胆色素结石形成机制胆色素结石形成机制p胆红素负荷增加是胆色素结石形成的基础胆红素负荷增加是胆色素结石形成的基础p胆道感染引起胆汁中细菌性胆道感染引起胆汁中细菌性β-β-葡萄糖醛酸酶活性增葡萄糖醛酸酶活性增高，分解结合型葡萄糖醛酸胆红素，生成游离胆红素高，分解结合型葡萄糖醛酸胆红素，生成游离胆红素p胆汁中抑制胆汁中抑制β-β-葡萄糖醛酸酶的葡萄糖二酸葡萄糖醛酸酶的葡萄糖二酸-1-1，，4-4-内内酯含量明显降低酯含量明显降低p胆汁微胶粒胆汁微胶粒δδ电位降低。

这是胆红素融合集结的条件电位降低这是胆红素融合集结的条件p虫卵（体）及其他异物的存在构成结石核心等虫卵（体）及其他异物的存在构成结石核心等 五、肝癌的临床生物化学五、肝癌的临床生物化学五、肝癌的临床生物化学五、肝癌的临床生物化学 1. 1. 肝癌的生化机制肝癌的生化机制激活激活激活激活此过程还伴有抑癌基因此过程还伴有抑癌基因的缺失或失活的缺失或失活肝肝C C原癌基因原癌基因细胞癌变细胞癌变细胞内基因表达失控细胞内基因表达失控癌基因产物癌基因产物( (癌蛋白癌蛋白)↑)↑点突变，基因易位点突变，基因易位基因扩增基因扩增物理，化学物理，化学生物等生物等2. 2. 肝癌的生物化学诊断肝癌的生物化学诊断 ØAFPAFP及及AFPAFP异异质质体体：：肝肝C C癌癌、、卵卵黄黄囊囊肿肿瘤瘤、、肝肝硬硬化化、、慢慢肝肝时时↑↑，，并并可可对对原原发发性性肝肝癌癌进进行行鉴鉴别诊断，阳性率在别诊断，阳性率在7070％～％～8080％ØAFUAFU（（岩岩藻藻糖糖苷苷酶酶））：：原原发发性性肝肝癌癌的的诊诊断断标标志，与志，与AFPAFP联合检测可使阳性率达联合检测可使阳性率达9090％左右。

％左右 Øγ-GTγ-GT及及同同工工酶酶、、5ˊ-NT5ˊ-NT及及其其同同工工酶酶等等：：联联合合检检测测，，以以最最大大限限度度地地提提高高阳阳性性率率，，减减少少假假阳性及假阴性的产生阳性及假阴性的产生 第五节第五节 肝胆疾病的肝功能实验室检查肝胆疾病的肝功能实验室检查 一、肝脏分泌与排泄功能实验一、肝脏分泌与排泄功能实验 二、代谢性肝功能实验二、代谢性肝功能实验 三、肝胆疾病的临床酶学三、肝胆疾病的临床酶学 四、肝脏疾病的特殊检查四、肝脏疾病的特殊检查 返回章 一、肝脏分泌与排泄功能实验一、肝脏分泌与排泄功能实验 1. 内源性物质的分泌与排泄 如胆红素、胆汁酸检测等 2. 外源性物质的清除能力检测 种类：BSP（磺溴酞钠）、ICG（吲哚绿）、氨基比林和利多卡因清除试验等 临床意义： ICG滞留百分率：在正常人﹤5%（45min），而在肝细胞损伤、胆道阻塞和占位性病变时，则滞留率增高 BSP滞留百分率：正常注射后1小时，血中查不到这种染料，或只是很微量，若注射后30分钟，滞留率在10%～40%，表示轻度肝功能损害。

滞留50%～80%，表示中度肝功能受损；滞留率﹥90%表示严重肝功能不全 BSP及ICG均是外源性色素，试验时应注意过敏反应及休克 返回节 类别类别检测指标检测指标临床意义临床意义蛋蛋白白质质代代谢谢 血清总蛋白血清总蛋白 严重肝炎及肝硬化时减少严重肝炎及肝硬化时减少 A/G A/G比值比值 慢性肝病和肝硬化时降低慢性肝病和肝硬化时降低 前清蛋白前清蛋白 灵敏地反映急性肝损伤灵敏地反映急性肝损伤 免疫球蛋白免疫球蛋白 慢活肝、肝硬化时增高慢活肝、肝硬化时增高 纤维蛋白质原纤维蛋白质原 反映功能性肝细胞数量反映功能性肝细胞数量 血中尿素测定血中尿素测定 严重肝功能不全时降低严重肝功能不全时降低 血氨测定血氨测定 急、慢性肝炎、重症肝炎、急、慢性肝炎、重症肝炎、 肝硬时增高肝硬时增高 视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白 较前清蛋白更能早期能敏感地发现肝损害较前清蛋白更能早期能敏感地发现肝损害 纤维连接蛋白纤维连接蛋白 肝纤维化时增高肝纤维化时增高 甲胎蛋白甲胎蛋白 原发性肝癌时显著升高原发性肝癌时显著升高 癌胚抗原癌胚抗原 转移性肝癌时阳性率高转移性肝癌时阳性率高二、代谢性肝功能实验二、代谢性肝功能实验 返回节 急性肝炎急性肝炎肝硬化肝硬化慢活肝慢活肝胆汁性肝胆汁性肝硬化硬化阻黄阻黄原发或继原发或继发肝发肝CaCa白蛋白白蛋白正常或正常或↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓↓N N或或↓↓↓↓球蛋白球蛋白N N或或↑↑↑↑↑↑↑↑ N NN Nαα1 1——↑↑αα2 2——N NN N↑↑↑↑↑ ↑↑ ↑ββ——↑↑↑↑↑↑↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑ ↑N Nγγ——↑↑(IgG/ (IgG/ IgM)IgM)↑↑↑↑(IgA/ (IgA/ IgM)IgM)↑↑↑↑↑↑(IgG)(IgG)↑(IgM)↑(IgM)N NN N肝病时的血清蛋白质异常 返回节 类别类别检测指标检测指标临床意义临床意义糖糖代代谢谢空腹血糖空腹血糖肝功能不全时降低肝功能不全时降低葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验肝病时糖耐量曲线异常肝病时糖耐量曲线异常半乳糖耐量试验半乳糖耐量试验肝细胞损伤时耐量降低肝细胞损伤时耐量降低血丙酮酸血丙酮酸肝昏迷时增加肝昏迷时增加血乳酸血乳酸反映肝清除乳酸的能力反映肝清除乳酸的能力糖代谢检测指标 返回节 类别类别检测指标检测指标临床意义临床意义脂脂类类代代谢谢血清总胆固醇血清总胆固醇阻塞性黄疸和肝内胆汁郁积时阻塞性黄疸和肝内胆汁郁积时↑↑；；重症肝炎和肝硬化时明显重症肝炎和肝硬化时明显↓↓血清胆固醇酯血清胆固醇酯慢性肝炎时呈中度降低慢性肝炎时呈中度降低血磷脂血磷脂阻塞性黄疸和胆汁郁积性肝硬化阻塞性黄疸和胆汁郁积性肝硬化↑↑血清甘油三酯血清甘油三酯阻塞性黄疸及脂肪肝患者阻塞性黄疸及脂肪肝患者↑↑；； 在肝实质细胞损伤时游离脂肪酸在肝实质细胞损伤时游离脂肪酸↑↑脂蛋白电泳脂蛋白电泳急性病毒性、酒精性肝炎、急性病毒性、酒精性肝炎、αα区带和前区带和前β-β-区带浅染区带浅染或缺失，或缺失，β-β-区带深染增宽区带深染增宽脂蛋白－脂蛋白－X X阻塞性黄疸时出现阻塞性黄疸时出现载脂蛋白载脂蛋白AIAI、、AIIAII急性肝炎急性肝炎↓↓↓↓，阻塞性黄疸，阻塞性黄疸↓↓↓↓载脂蛋白载脂蛋白B B阻塞性黄疸阻塞性黄疸↑↑载脂蛋白载脂蛋白CIICII原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化↑↑↑↑载脂蛋白载脂蛋白CIIICIII肝癌时肝癌时↓↓↓↓，阻塞性黄疸，阻塞性黄疸↑↑载脂蛋白载脂蛋白E E肝炎和原发性胆汁性肝硬化肝炎和原发性胆汁性肝硬化↑↑↑↑血胆汁酸血胆汁酸肝炎、肝硬化、肝癌时肝炎、肝硬化、肝癌时↑↑脂类代谢检测指标 返回节 三、肝胆疾病的临床酶学三、肝胆疾病的临床酶学 临床酶学与肝胆疾病定位 Ø反映肝实质细胞损伤为主的酶类，主要有ALT、AST及其同工酶等。

Ø反映胆汁郁积为主的酶类，主要有γ-GT、ALP、5ˊ-NT及其同工酶等Ø反映肝纤维化为主的酶类，主要有单胺氧化酶（MAO）、β-脯氨酸羟化酶（β-PH）等 返回节 ALPALPALTALTγ-GTγ-GT 5ˊ-NT5ˊ-NTASTASTβ-PHβ-PHMAOMAO急性肝炎急性肝炎↑↑↑ ↑↑ ↑↑↑↑↑↑ ↑ ↑ ↑ ↑↑酒精性肝炎酒精性肝炎N,↑N,↑↑↑↑ ↑ ↑ ↑ ↑↑↑↑↑↑慢性肝细胞疾病慢性肝细胞疾病N,↑N,↑↑↑N,↑N,↑N,↑N,↑↑↑N,↑N,↑N,↑N,↑肝硬化肝硬化N,↑N,↑N,↑N,↑N,↑N,↑N,↑N,↑N,↑N,↑↑↑肝肿瘤肝肿瘤↑↑↑↑↑↑胆汁郁积胆汁郁积↑↑↑↑↑↑肝病酶学的临床意义 返回节 特特 点点主主 要要次次 要要梗阻性黄疸较急性肝炎高梗阻性黄疸较急性肝炎高ALPALPLAP,5ˊ-NT,γ-LAP,5ˊ-NT,γ-GTGT急性肝炎较梗阻性黄疸高急性肝炎较梗阻性黄疸高ASTAST，，ALTALTOCT,ICD,ALD,IdDOCT,ICD,ALD,IdD急性肝炎和梗阻性黄疸时正常或稍高急性肝炎和梗阻性黄疸时正常或稍高LDLD，，CKCK卵磷酯酶、卵磷酯酶、AMYAMY急性肝炎时低而在梗阻性黄疸时正常急性肝炎时低而在梗阻性黄疸时正常CHECHELCATLCAT梗阻性黄疸和肝炎时血清酶的变异特点 返回节 四、肝脏疾病的特殊检查四、肝脏疾病的特殊检查四、肝脏疾病的特殊检查四、肝脏疾病的特殊检查 1.1.肝活检肝活检------适应症与禁忌证适应症与禁忌证l可能的应用价值可能的应用价值ü明确肝肿大、黄疸、腹水、胃肠道出血或异常肝功能或血清明确肝肿大、黄疸、腹水、胃肠道出血或异常肝功能或血清酶水平的原因。

酶水平的原因ü确诊可能的肝病如慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝或癌肿确诊可能的肝病如慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝或癌肿ü识别系统性疾病识别系统性疾病 如：血源性结核、淀粉沉积和淋巴瘤等如：血源性结核、淀粉沉积和淋巴瘤等ü评价急、慢性肝炎疗效评价急、慢性肝炎疗效u相对禁忌证相对禁忌证Ø凝血因子缺乏凝血因子缺乏Ø证实肝后黄疸的临床诊断证实肝后黄疸的临床诊断Ø重度贫血重度贫血Ø细菌感染细菌感染2.2.放射性同位素检测放射性同位素检测3.3.血清学检查血清学检查 返回节 谢　谢！谢　谢！。