最新整理江西省级公费医疗转诊转院协议书.docx

编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载最新整理江西省级公费医疗转诊转院协议书.docx 甲 方：___________________乙 方：___________________日 期：___________________说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医 办批准 同志转 院诊断治疗 病，转诊时限为 月为便于转诊费用报销，特签订以下协议：一、 商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限 发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其 他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

二、 患者须严格执行我施 省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定超出范围的项目及药品费用 个人承担三、 转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分 个人负 担转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高 标准（普通人员每天12元，保健人员每天25元）四、 高额诊疗项目（含单项费用等于或大于1000元的检查项目），应事先通 过单位向省公医办申请未经批准和不届我省公费医疗开支范围的项目， 不列入 公费医疗报销虽届我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标 准结算五、 转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处 方，住院附出院小结及费用明晰活单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核， 逾期不再受理六、 其他事宜： 以上条款 省公医办负责解释本协议书一式两份，自签订之日起生效转诊人签字： 日享受单位签字（盖章）： 日省公医办（盖章）：日。