APASL乙肝指南201505-21.pptx

1 12015 APASL 慢性乙型肝炎抗病毒治疗指南慢性乙型肝炎抗病毒治疗指南中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院李异玲李异玲2Abbas Z, PakistanChan HLY, ChinaChen CJ, TaiwanChen DS, TaiwanChen HL, TaiwanChen PJ, TaiwanChien RN, TaiwanDokmeci AK, TurkeyGane Ed, New ZealandHou JL, ChinaJafri W, PakistanJia J, ChinaKao JH, TaiwanKim JH, KoreaKumar M, IndiaLai CL, ChinaLau GK, ChinaAPASL乙肝指南编委会筛选专家乙肝指南编委会筛选专家 （n=33）Lee HC, KoreaLim SG, SingaporeLiu CJ, TaiwanLocarnini S, AustraliaMahtab M AI, BangladeshMohamed R, MalaysiaOmata MasaoPiratvisuth T, ThailandPark J, KoreaSarin SK, IndiaSharma BC, IndiaSollano J, PhilippinesWang FS, ChinaWei L, ChinaYuen MF, ChinaZheng SS, China3分级系统分级系统证据分级证据分级备注备注级别级别高质量后续研究完全不可能改变我们对效果评估的信心A中等质量后续研究有可能对我们效果评估的信心产生重要影响，并可能改变评估B低或极低质量后续研究极有可能对我们效果评估的信心产生重要影响，并有可能改变评估。

所有效果评估都不确定C推荐分级推荐分级备注备注级别级别强推荐影响推荐强弱的因素包括：证据质量推测的患者重要结局及成本1较弱推荐患者的选择与药物价格存在差异或更多不确定性：更可能确定为弱推荐推荐的确定性更小，成本更高，资源消耗更多2Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926.Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic and strategies. BMJ 2008;336:1106-1110.41. 慢性HBV感染的筛查2. HBV传播的咨询和预防3. 慢性慢性HBV感染者的评估感染者的评估4. 慢性慢性HBV感染的治疗目标和终点感染的治疗目标和终点5. 治疗的适应症治疗的适应症6. 关于关于HBV感染的治疗成功、应答预感染的治疗成功、应答预 测因子、随访及停药标准测因子、随访及停药标准7. 肝硬化前期慢性乙肝的一线肝硬化前期慢性乙肝的一线 治疗策略治疗策略8. 慢性慢性HBV感染治疗失败及其管理感染治疗失败及其管理9. 慢性慢性HBV感染伴严重肝病患者的治感染伴严重肝病患者的治 疗疗指南内容指南内容10. 慢性慢性HBV感染再激活患者（包括感染再激活患者（包括 出现出现ACLF的患者）的治疗的患者）的治疗 11. HCC筛查12. 肝移植后乙肝复发的预防和治疗肝移植后乙肝复发的预防和治疗13. 特殊患者人群中慢性特殊患者人群中慢性HBV感染的治感染的治 疗疗14. 急性急性HBV感染的治疗感染的治疗15. 免疫抑制治疗或化疗前预防性抗病免疫抑制治疗或化疗前预防性抗病 毒治疗毒治疗16. HBV预防和管理的公共卫生问题17. 隐匿性隐匿性HBV感染感染53 慢性慢性HBV感染者的评估感染者的评估3.1 详细病史；HBV传染源（母婴传播、水平传播），肝功能检测，超声 A13.2 HBV DNA检测对于乙肝诊断、起始治疗和感染者监 测至关重要 A13.3 检测其他可导致慢性肝脏疾病的病因，是否合并HDV、 HCV和HIV感染 A13.5 纤维化检测：可用于预后评估和明确患者是否需要接受 抗病毒治疗 A16乙肝：肝脏硬度测定（乙肝：肝脏硬度测定（LSM）阈值）阈值375KPa7.2/7.58.1/8.49.0/11.8F2F3F4Marcellin et al. Liver Int 2009;29:242-7.Chan et al. J Viral Hepat 2009;16:36-44.Oliveri et al. WJG 2008;14:6154-62.7HBV治疗的基本指标治疗的基本指标因素指标病毒血症水平血清HBV DNA水平肝脏炎症活动度ALT肝脏纤维化/肝病的严重程度活检/非侵入性检测Fibroscan84 慢性慢性HBV感染的治疗目标和终点感染的治疗目标和终点治疗目标通过疫苗接种、治疗和预防传播，全面清除HBV感染A1预防病情进展至肝硬化、失代偿性肝硬化、ESLD、HCC和死亡，提高感染者的生活质量和存活率 A1治疗终点HBeAg阳性和阴性患者的理想终点理想终点是停药后HBsAg持续清除，可伴或不伴抗HBs血清学转换 A1停药后持续病毒学应答是HBeAg阳性（伴抗HBe血清学转换）和 HBeAg阴性患者的满意终点满意终点 A1若无法获得停药后持续病毒学应答，则通过抗病毒治疗维持病毒学缓解（HBV DNA不可测）为次级满意终点次级满意终点A195 治疗的适应症治疗的适应症 HBsAg阳性患者阳性患者HBV DNA（IU/mL）ALT治疗治疗失代偿性肝硬化可测任意状态无需组织学证据，立即立即治疗。

若病情不稳定，可考虑肝移植 A1代偿性肝硬化2000任意状态治疗 A1评估纤维化组织学或非侵入性慢性乙肝感染再激活可测升高立即立即治疗 B110适应症适应症 HBeAg阴性HBV DNA20 000 IU/mLALT2 x ULNALT2xULNALT1-2xULNALT2xULNALT30岁岁若年龄F2 metavir/IshakF3纤维化11适应症适应症 HBeAg阳性HBV DNA20 000 IU/mLALTULNALT1-2xULNALT2xULN纤维化 2治疗监测3-6个月评估纤维化治疗纤维化 2，中度-重度炎症监测3-6个月*评估纤维化/Bx治疗:ALT持续1-2xULN年龄年龄25岁岁HCC、肝硬化家族史监测肝活检呈中度肝活检呈中度-重度炎症反应重度炎症反应：HAI的Ishak活性评分3/18或METAVIR活性评分A2或A3；显著纤维化显著纤维化： METAVIR纤维化评分为F 2或Ishak F 3非侵入性非侵入性Fibroscan：LSM值为值为 8*，APRI126 关于关于HBV感染的治疗成功、应答预测因子、感染的治疗成功、应答预测因子、随访和停药标准随访和停药标准6.1 核苷（酸）类似物治疗核苷（酸）类似物治疗药物推荐初治患者用药方案为TDF 300 mg/天A1，ETV 0.5 mg/天A1，ADV10 mg/天A2，LdT600 mg/天A2，LAM 100 mg/天A2TDF或或ETV是一线首选是一线首选NA类药物类药物 A1 监测HBeAg、抗HBe（HBeAg阳性患者）和ALT应每3个月监测1次 A1 HBV DNA：疗程的第3和第6个月；随后若采用低耐药基因屏障药物（LAM、ADV、LdT）每3-6个月检测1次，ETV或TDF每6个月检测1次 A1136 关于关于HBV感染的治疗成功、应答预测因子、感染的治疗成功、应答预测因子、随访和停药标准随访和停药标准6.1 核苷（酸）类似物治疗的最佳疗程核苷（酸）类似物治疗的最佳疗程HBeAg阳性未知，可以在HBeAg血清学转换伴HBV DNA不可测、ALT复常至少1年后停药A1， 但优选方案为继续治疗3年后停药 C1HBeAg阴性未知，可以在HBsAg清除并达到抗HBs血清学转换后，或HBsAg清除后至少巩固治疗12个月后停药 B1肝硬化患者需要一直持续使用NA类药物 B1 失代偿性肝硬化NA应终生用药 B1 NA类药物停药后，6个月内每3个月检测1次，之后每6个月检测1次 A2 146.2.1 适用人群适用人群： ALT升高的初治患者A16.2.2 疗程疗程：HBeAg阳性/阴性均为48周 A1 6.2.3 HBV基因型检测基因型检测：推荐用于HBV A基因型与D基因型流行地区的干扰素 治疗前检测 A1 6.2.4 监测监测：血常规、ALT每月，TSH每3个月，在用药的12个月内持续监 测安全性 A1 6.2.5 HBeAg阳性阳性：在疗程的第6和第12个月，以及疗程结束后的第6和 第12个月，检测HBeAg、抗HBe和HBV DNA A1 。

每3个月检测 HBsAg水平A1HBeAg阴性阴性：在疗程的第6和第12个月，以及疗 程结束后的第6和第12个月，检测HBV DNA A1 每3个月检测 HBsAg水平A1 6 关于关于HBV感染的治疗成功、应答预测因子、感染的治疗成功、应答预测因子、随访和停药标准随访和停药标准6.2 干扰素治疗干扰素治疗156 疗程中的停药标准疗程中的停药标准6.2.6 HBeAg阳性阳性：若第12周未能达到qHBsAg20 000IU/mL（B与 C基因型），或第12周HBsAg水平未下降（A与D基因型） 、第24 周未能达到 2 log10 IU/mL，应考虑停用PEG-IFN治 疗 B26.2 干扰素治疗干扰素治疗167 肝硬化前期慢性乙肝的一线肝硬化前期慢性乙肝的一线 治疗策略治疗策略7.1 临床决策应有患者共同参与，决定选用PEG-IFN还是NA类药物A17.2 当治疗目标是通过有限疗程获得持续应答时，PEG-IFN是最合适的一线治疗 方案，相对而言NA类药物则需要长期服药 B27.3 推荐PEG-IFN 48周疗程用于HBeAg阳性阳性患者，这是达到HBeAg血清学转换的 最佳方案 B1。

该方案也推荐用于HBeAg阴性阴性患者，有可能达到停药后的持 续应答 B27.4 患者的筛选患者的筛选：ALT升高，HBV DNA为低-中等水平个体化的治疗决策有助 于获得治疗成功 A17.5 同时联用同时联用PEG-IFN和和NA类药物已显示具有良好的安全性，并有望改善疗效类药物已显示具有良好的安全性，并有望改善疗效7.6 序贯联合，在降低病毒载量后，加用序贯联合，在降低病毒载量后，加用PEG-IFN有望改善疗效，有望改善疗效， 但仍需进一步但仍需进一步 评估评估核苷（酸）类似物或干扰素或联合方案核苷（酸）类似物或干扰素或联合方案178 慢性慢性HBV感染治疗失败及其管理感染治疗失败及其管理8.1 通过患者教育，提高依从性，并选择强效高耐药屏障的药物（TDF和ETV） 避免发生治疗失败8.2 若采用低耐药屏障的药物（LAM、LdT和ADV），应定期监测是否发生病 毒学突破LAM或LdT耐药换用TDF（IA）ADV耐药，之前未使用LAM换用TDF/ETV（IIA）用于LAM/LdT耐药挽救治疗时，ADV也出现耐药换用TDF（IIA）ETV耐药换用TDF（IIA）发生多药耐药突变（A181T+N236T+M204V）ETV联合TDF（IIIA）慢性HBV感染治疗失败的管理189 慢性慢性HBV感染伴严重肝病患者的治疗感染伴严重肝病患者的治疗9.1.1 PEG-IFN方案可用于代偿良好的肝硬化患者，效果与CHB患者类 似 A1。

推荐应谨慎用药，并密切监测，以避免并及早诊断肝脏 失代偿9.1.2 NA类药物中首选TDF或ETVA19.1.4 即使NA类药物。