医学交流课件：精品班第3期--多发性内分泌腺瘤.ppt

多发性内分泌腺瘤(MEN) 病例分享第三讲本讲目录lMEN定义及分型l病例：多发性内分泌腺瘤病 Il多发性内分泌腺瘤病Ⅱ的特征lMEN的临床分类及特征MEN定义及分型多发性内分泌肿瘤( multiple endocrine neoplasia，MEN )l定义：是一组遗传性病变，表现为多个内分泌腺同时或              相继发生肿瘤或增生，伴有功能亢进和恶性病变多发性内分泌肿瘤 (MEN)多发性内分泌肿瘤MENDepartment of RadiologyDepartment of RadiologyMEN I型•甲状旁腺•胰腺•腺垂体MEN IIa型•甲状腺•肾上腺髓质•甲状旁腺MEN IIb型•粘膜神经瘤•甲状腺•肾上腺髓质 MEN混合型•重叠MEN I 、MEN IIa一种以上  本讲目录lMEN定义及分型l病例l多发性内分泌腺瘤病Ⅱ的特征lMEN的临床分类及特征病例：多发性内分泌腺瘤病Ⅰ患者一般信息及病史  p患者一般信息：男，41岁乏力、纳差20天，呕吐10天p既往史：Ø12年前因视力进行性下降，诊断为“垂体瘤”，行手术切除，术后放疗Ø10年前因出现空腹低血糖，诊断为“胰岛B细胞瘤”，而行手术治疗，术后病情尚稳定。

Ø5年前发现“右肾结石，双侧输尿管结石，双肾积水”病例p 家族史：Ø父亲体健Ø母亲37岁时去世，患有“胃溃疡”，剖腹探查，诊断为“胃泌素瘤”Ø姐姐患有“子宫肌瘤”妹妹尚体健Ø生有一子，目前体健病例患者一般信息及病史  lBP 120/85mmHg，P 100次/min神清，表情淡漠l双侧甲状腺I度肿大Ø右侧可触及一大小约(2×2) cm2的结节，质中，无压痛；Ø左侧甲状腺上极可触及一大小约(4×3.5)cm2结节，质中，有压痛l心肺腹（-）体格检查  病例检查项检查项目目检查结检查结果果BUN                   11.1mmol/L    (1.70~8.30mmol/L)Cr 278umol/L    (1~106umol/L)血Ca2+ 4.37mmol/L    (2.0~2.5mmol/L)血P2-                   0.53mmol/L    (0.81~1.62mmol/L)ALP                            137u/L    (30~115u/L)血甲状旁腺激素(PTH)                       784pg/ml    (12~72pg/ml)病例实验室检查  l甲状腺MRI：示“两侧甲状旁腺瘤”。

左侧气管旁可见(3.5×3.5×4.0)cm大小占位灶，边缘清晰，甲状腺右叶后方可见一直径约1cm结节状占位灶l泌尿系统B超：“右肾结石，双肾积水，双侧输尿管多发性结石”l双侧肾上腺B超：无异常病例影像学检查  p 诊断：l多发性内分泌腺瘤病(MEN 1型)；Ø甲状旁腺腺瘤（原发性甲旁亢 高钙危象）；Ø垂体瘤术后；Ø胰岛细胞瘤术后；l右肾结石；双肾积水；双侧输尿管多发性结石；l阻塞性肾病 慢性肾功能不全失代偿期病例诊断与治疗  l内科降钙，补液，维持水、电解质平衡治疗l病情稳定后转入肿瘤外科行“颈部探查”l术后患者血PTH，血Ca2+持续下降经适量补钙后，血钙维持在      正常水平l出 院 时 ， 血 Ca2+2.04mmol/L， 血 P0.75mmol/L， 血PTH 176pg/ml，      择期行泌尿系统取石术病例治疗经过  Ø  由抑癌基因失活而导致的常染色体显性遗传Ø  第11对染色体长臂上的基因突变或杂合性缺失所致Ø  MENⅠ的表型受基因背景与环境因素共同影响：     (1) 多数MEN Ⅰ家系中，存在大量的家族内的异质性和多样的外显性     (2) 有时，以MEN Ⅰ特殊类型为例的家系又表现出家族内的高度一致性;Ø  两次突变模型：胚系基因突变 、体细胞突变。

 Department of RadiologyDepartment of Radiology多发性内分泌肿瘤 MEN I型  基因Department of RadiologyDepartment of Radiology多发性内分泌肿瘤 MEN I型  Ø  甲状旁腺：增生、腺瘤或腺癌 Ø  胰腺：胰岛细胞腺瘤或腺癌 ( β、非β )Ø  腺垂体：腺瘤 ( PRL 、GH 、ACTH ) Ø  肾上腺皮质：腺瘤或结节样增生（多为无功能） Ø  甲状腺滤泡细胞：腺瘤、增生、甲状腺肿、癌、炎性Ø  脂肪瘤Ø  呼吸道、消化道或胸腺类癌   病理Department of RadiologyDepartment of Radiology多发性内分泌肿瘤 MEN I型  •甲状旁腺增生、胰腺内分泌肿瘤、垂体腺瘤 •患有上述三种内分泌肿瘤中的两种即可诊断 经典三联征•至少一个一级亲属患有一种以上的上述三种内分泌肿瘤诊断标准家族性MENⅠ散发MENⅠ•缺少家族史临床Department of RadiologyDepartment of Radiology多发性内分泌肿瘤 MEN I型  Ø  甲状旁腺：88％～97％ Ø  胰腺：30％～81％ Ø  腺垂体：15％～90％ Ø  肾上腺皮质：38％～40％ Ø  甲状腺滤泡细胞：19％～25％ Ø  脂肪瘤2％ ～30％ Ø  呼吸道、消化道或胸腺类癌   临床Department of RadiologyDepartment of Radiology多发性内分泌肿瘤 MEN I型  Ø  甲状旁腺：依据血钙及PTH水平，治疗首选是手术 Ø  胰腺：潜在恶性，早期诊断（定性定位）、早期治疗 Ø  腺垂体：治疗原则同散发患者 诊治l 价值：帮助临床诊断、早期诊断、发病前诊断、排除疾病。

l 对象：Ø临床确诊：两个以上MEN1肿瘤或者一个肿瘤加阳性家族史Ø疑诊：40岁前多发甲旁腺腺瘤、复发性甲旁亢、胃泌素瘤及    多发胰岛素瘤、两个不典型MEN1肿瘤（如甲旁和肾上腺）ØMEN1患者的一级亲属l 时机：越早越好，在临床筛查之前2012JCEMMEN I型--基因筛查 肿瘤类别起始年龄(岁)生化（每年） 影像甲状旁腺8血钙, PTH无胰岛素瘤20空腹胰岛素和血糖无胃泌素瘤5空腹胃泌素无其他胰腺NET<10胰高糖素,VIP,嗜铬颗粒A,MRI/CT/超声内镜(每年)垂体5PRL, IGF1MRI(3-5年)肾上腺<10有临床症状或大于1cm的占位，主要评估醛固酮和皮质醇CT/MRI(3年)，评估恶性特征前肠类癌15无CT/MRI(1-2年)胃泌素增高者每3年内镜超声内镜或奥曲肽扫描可协助诊断2012JCEM MEN1诊治指南MEN I型—临床筛查 对象：所有临床疑诊患者及确定的基因突变携带者本讲目录lMEN定义及分型l病例：多发性内分泌腺瘤病 Il多发性lMEN的临床分类及特征多发性内分泌腺瘤病ⅡⅡ的特征多发性内分泌肿瘤MENDepartment of RadiologyDepartment of RadiologyMEN I型•甲状旁腺•胰腺•腺垂体MEN IIa型•甲状腺•肾上腺髓质•甲状旁腺MEN IIb型•粘膜神经瘤•甲状腺•肾上腺髓质 MEN混合型•重叠MEN I 、MEN IIa一种以上  常染色体显性遗传性疾病，少见，有家族史 p甲状腺髓样癌                         80％～90％ p肾上腺嗜铬细胞瘤、髓质增生           70％～80％ p甲状旁腺增生或多发性甲状旁腺瘤       29％～64％   多发性内分泌肿瘤 MEN IIa型  p 常染色体显性遗传，分子病理基础是RET原癌基因突变，第16号外显子上918密码子基因点突变，突变类型多为ATG(旦氨酸)ACG(苏氨酸)。

Ø 甲状腺髓样癌（MTC）：甲状腺髓样癌肿瘤细胞可分泌降钙素、降钙素相   关肽、ACTH、5-羥色胺、前列腺素及癌胚抗原等物质Ø 嗜铬细胞瘤Ø 马凡氏身材Ø 多发性粘膜神经瘤Ø 少数有肠道神经节母细胞瘤       多发性内分泌肿瘤 MEN IIb型  亚型亚型 MTC PHEOPHPT家系中患病人数家系中患病人数MEN–2A * 100%50%20%任意MEN–2B #100%50%0任意FMTC100%00≥4注:* 需有PHEO和/或HPT的诊断；# 需有舌、唇、结膜下区或消化道粘膜神经瘤的特征 多发性内分泌肿瘤 MEN IIb型  MTC MTC是MEN-Ⅱ的临床基本特征和诊断的关键家族中有同时罹患MTC、PHEO和PHPT等3种病变的以MTC为基础的任意2种以上组合即可诊断为家族性MEN-2AMENⅡ---治疗原则肿瘤治疗原则甲状腺髓样癌1. 若同时伴有肾上腺嗜铬细胞瘤，应先行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术2. 行甲状腺全切及颈淋巴结清扫术，清扫范围至少包括Ⅵ区颈部淋巴    结，影像学或细针穿刺提示可疑的颈区术后根据甲状腺功能予左    旋甲状腺素片替代治疗3. 无法手术切除的患者，可以建议参加药物临床试验或行姑息治疗伴   局部放疗。

嗜铬细胞瘤1. 手术治疗，术前a-肾上腺素能阻滞剂控制血压2. 手术方式同散发肾上腺嗜铬细胞瘤甲状旁腺1. 甲旁腺全切或者3.5个腺体切除，考虑原位或前臂种植2. 同时切除胸腺3. 不推荐微创手术本讲目录lMEN定义及分型l病例：多发性内分泌腺瘤病Ⅰl多发性内分泌腺瘤病Ⅱ的特征lMENMEN的临床分类及特征部位MENⅠⅠ型MENⅡⅡ型（ MENⅡⅡ a）MENⅢⅢ型（ MENⅡⅡb）甲状旁腺胰腺垂体肾上腺甲状腺神经系统胃肠道其他增生或腺瘤胰岛细胞瘤腺瘤（有或无功能）皮质腺瘤或增生腺瘤--类癌脂肪瘤增生或腺瘤--嗜铬细胞瘤髓样癌-------嗜铬细胞瘤髓样癌黏膜神经瘤神经节瘤-马方体型MEN的分类MEN ⅠⅠ•对有家族史者应从15岁开始检查：1.血钙、磷、碱性磷酸酶，血PTH，空腹低血糖，空腹胰岛素血GH，血PRL及ACTH测定•甲状腺彩超或CT，胰腺彩超或CT，垂体CT或MRIMENⅡⅡa•甲状腺触诊及降钙素检查•嗜铬细胞瘤可无症状，建议先查肾上腺彩超，有线索再查肾上腺CT或MRI，24小时尿VMA•甲旁亢：高血钙、低血磷，PTH增高MENⅡⅡb•更强调早期筛查降钙素，主要是甲状腺髓样癌侵袭性更强进展更快。

•主张在婴儿期及儿童早期对基因携带者进行预防性甲状腺切除一旦确诊，所有病人应做甲状腺切除实验室早期筛查治疗要点 MENⅠ•甲状旁腺和垂体病主要以外科治疗为主，胰岛细胞瘤较难发现，尽可能找见病灶尽早切除MENⅡa•主要是识别基因携带者，对婴儿和儿童早期进行预防性甲状腺切除病人有嗜铬细胞瘤和甲状腺髓样癌或甲旁亢时，应先作嗜铬细胞瘤切除MEN Ⅱb •同样对已识别基因携带者，主张在婴儿期或儿童期进行预防性甲状腺切除  多发性内分泌肿瘤是一组遗传性病变，在临床上并非罕见，常可累及多个内分泌腺，包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、胸腺、肾上腺、胰腺及性腺等，有时发病隐匿，病程可相当长，常易漏诊和误诊，提高对本病的认识，采用综合影像检测手段，可提高检出率，以有利于及时作出诊断和进行恰当的治疗小 结 。