临床常用护理文件记录规范.doc

临床常用护理文件记录规范护理文件是医院重要的档案资料完整准确的记录是诊断、治疗、护理的重要依据，它不仅反映出护理的工作质量，也是医疗质量的重要组成部分，是科研、教学的重要资料因此，护理人员一定要认真做好各项护理文件的书写和记录护理文件包括：体温单、护理记录单、病人病情交班报告等(一)体温单体温单是用于描绘病人体温、脉搏、呼吸曲线和记录病人血压、体重、出入水量、入出院、转科、手术、死亡等1.体温单的记录要求：(1)用蓝色钢笔填写下列各项：科别、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、门诊号、日期、住院天数、大便、小便、入水量、出水量、体重、血压、周次(页数)等(2)填写日期栏：第一页第一日应填写年、月、日，其余只填日如在其中遇到新的月份或新的年度，应填月、日或年、月、日(3)手术后日期用红色钢笔填写，住院后第一次手术当日，在相应时间内纵行填写“手术”二字于40—42℃之间术后次日为术后第一日，填写“1”以后依次类推，填至术后14天如在此期间作第二次手术，应在手术当日填“手术2”，其它同上(4)在40—42℃之间相应时间栏内，用红笔纵行填写入院、转入、出院、死亡、分娩于×时×分，特殊治疗及用药。

(5)小儿科凡5岁以上患儿应测T、P、R，5岁以下者只测体温，危重患儿均全测T、P、R2.体温曲线的绘制：(1)体温以蓝铅笔“×”标志腋温，“O”标志肛温，“·”标志口温，两次体温之间以蓝笔连线(2)物理降温后的体温以红“O”表示，并用红虚线与物理降温前的体温相连，下次的体温应与降温前的体温相连(3)体温不升时，在35℃以下(相应时间)以蓝钢笔填写“不升”二字，再次体温不与前次体温相连3.脉搏曲线的绘制(1)以红铅笔“·”标志相邻两次脉搏以红线相连，如脉搏与体温相遇，则在体温之外画以红圈如腋温“”、口温“○·”、肛温“○o”(2)心率与脉搏不一致时，心率画红圈，脉搏画红点，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红铅笔画线填满4.呼吸曲线的绘制：以黑铅笔“·”为标志，相邻两次呼吸以铅笔画线相连叉、点、圈大小15—2mm，连线应用尺子画直5.体温单下方诸项的填写：(1)大便：以次为单位如灌肠后大便一次填写1/E，灌肠后无大便填写0/E失禁者以*为标志(2)小便：以次为单位，如记录尿量应加ml(3)出、入水量：以ml为单位(4)血压：KPa(mmHg)为单位(凡每天一次或两次测血压者，均记录在此栏中)。

(5)体重：以Kg为单位(6)腹围：以cm为单位以上各项除在小便栏中记尿量外，均只记数字，免记单位(二)医嘱单医嘱单是医生拟订治疗计划的记录，是护士完成治疗计划的依据，由医生撰写，护士执行并进行检查核对1.医嘱的内容：包括医嘱的日期、时间、护理级别、饮食、隔离种类、体位、用药的剂量、方法、各种处置、检查、治疗、医生和护士的签名2.医嘱的种类：(1)长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效长期医嘱内容包括：①护理常规②护理级别③饮食④体位⑤吸氧⑥口服药物⑦肌注⑧静脉或静滴药物⑨病危(2)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次临时医嘱内容包括：①各种检查(检验、X线、心电图、超声波等)②各种诊断与治疗性的操作如腹腔穿刺、胸腔穿刺排液、气胸闭式引流排气等③药物治疗的临时医嘱，如阿托品0.5mg,im,ST；可等因0.03，POST④手术治疗的临时医嘱如术前准备、麻醉种类、手术名称等(3)备用医嘱：分长期备用医嘱(P.r.n)和临时备用医嘱(SOS)两种前者有效时间在24小时以上，需开写在长期医嘱单上，须由医生注明停止时间后方为失效。

后者仅在规定时间内使用一次有效，过期尚未执行则失效3.医嘱的处理方法：医生下达医嘱后，由主班护士(夜班由在班护士)阅读后分别进行处理(1)长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，注明日期和时间执行者将各项医嘱转抄至执行单上(服药卡、注射单、治疗单、饮食通知单)并在医嘱单上签写执行时间和全名(2)临时医嘱由医生直接写在临时医嘱单上，护士执行后签写执行时间和全名各种通知单如X线检查单、心电图申请单、会诊单等应按分工及时送病人到有关科室检查执行后须在临时医嘱单上记录，供下班参考(3)临时备用医嘱：日间的备用医嘱仅日间有效，如未用则于下午7时失效夜间备用医嘱仅夜间有效，如未用则于晨7时失效注销时由护士用红笔写“未用”二字4.医嘱注意事项：(1)医嘱应逐项填写，不得省略(2)药物要注明具体剂量(如克、毫克、浓度、毫升)不得笼统写成片、支、丸等，药物使用途径必须书写清楚，注明用药途径和用法(3) 医嘱必须经医生签名后方为有效，在一般情况下不执行口头医嘱在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但仍需由医生及时补写在医嘱单上4) 如未执行的医嘱须取消时或写错须更改时，应以红笔注写“作废”二字，并写明时间，由写作废者本人用红笔签名，不可涂改和撕毁。

(5)执行医嘱时要做到三查、七对，医嘱须每班小查对，每天大查对(所有病历医嘱与治疗单核对)，护士长每周总查对一次(6)凡需下一班执行的临时医嘱要进行文字交班(7)长期医嘱如停止，则在原医嘱的停止栏内注明日期和时间并签名(8)凡手术、转科、分娩后，可在最后一项医嘱的下面用红笔划一横线，表示以上医嘱作废，可根据当时情况重写医嘱(9)重整医嘱：用于病人住院时间较长，医嘱单页数多不易观察者，可按上法用红线划一横线，写上“重整医嘱”，然后将原来执行的医嘱按原来的日期顺序进行抄录(三)护理记录单护理记录单用于危重、手术后、特殊治疗须严密观察病情的病人，及需要记录出入水量的病人与特护记录并用1.护理记录内容：体温、脉搏、呼吸、血压、饮食、出入水量、各种处置和治疗用药、病人病情、特殊护理及抢救措施2.护理记录规划：(1)护理记录单的各项眉栏及白班记录均用蓝钢笔填写，大、小夜班用红钢笔填写记录出入水量液体以毫升、固体以克作单位(2)根据病情定时准确记录，遇有病情变化或特殊处理则随时记录3)凡记录出入水量者，由总结24小时出入量(前一日8Am—当日8Am)，在截止时间下面用红笔画线，红线下填写总入量、总出量，并将总数填写在体温单上。

3.护理记录要求：(1)护理记录单为重要的病情资料，填写时应当做到格式正确、字迹工整、简明扼要、词语通顺、使用医学术语、能够真实反映病情、准确记录出入水量页面清洁，不得涂改，每次记录后签全名(2)病案归档时护理记录附在病历之后(四)病区报告(交班记录)病区报告为病区对病人动态及病情的书面交班报告1.病区报告的书写要求：(1)在经常巡视病房和了解病情的基础上作好记录，书写前应再次巡视病房，进一步了解病情(2)字迹清楚、工整，不准涂改，无错别字(3)用阿拉伯字母填写接班总人数等十三栏目，数字要准确，空项划“0”(4)书写内容真实准确，简明扼要，重点突出，使用医学术语，有连贯性(5)白班报告用蓝钢笔书写，夜班报告用红钢笔书写夜班入院的病人床号、姓名、诊断用蓝钢笔书写，病情用红钢笔书写(6)所报告病人为病危、新入院、转入、当日手术、次日手术或分娩者，在诊断下面一格内用红钢笔分别注明*、新、转入、术、预术、分娩(7)病区报告应交班前写好，并签全名2.病区报告的书写顺序：出院、转科、转院、死亡病人、新入院、转入病人、重危、准备手术或施行手术病人、分娩者、施行特殊治疗、特殊检查或服用特殊药物等病人。

3病区报告内容：(1)出院、转出(转科、转院)、死亡病人：要写明床号、姓名、诊断及离开科室时间转出病人应写明转至何院、何科死亡病人要记录抢救经过及心跳、呼吸停止的时间(2)新入院、转入病人：报告入院一般情况及入科时间，重危病人应交待行动状况，主诉及主要症状，主要的治疗护理内容及注意事项 (3)重危病人：报告生命体征、主诉、病情变化，特殊的治疗抢救，观察的病情及注意事项(4)手术病人：报告生命体征、麻醉方式，施行何种手术，返回病房时间，手术及麻醉的扼要情况，麻醉苏醒时间，回病房后病情，如血压有无变化，伤口敷料有无渗血，引流情况及药物应用情况等(5)预备手术病人：术前准备及术前用药，病人的心理状况及睡眠情况(6)产妇：报告胎次、产程、分娩方式、时间及会阴切口和恶露情况 (7)凡应报告生命体征的病人，报告的第一行先书写TPRBp及测量时间(8)各种病人交班报告的内容规范详实(9)每天的交班报告，护士长须进行检查并签名(10)病区报告本保存一年。