保险学原理与实务 补充材料：重疾险新规.docx

《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》发布修订重疾定义2020年11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（简称新规范），对2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（简祢旧规范）进行了修订，形成2020年修订版重大疾病保险的疾病定义使用规范本次重疾定义修订的主要内容包括三大方面一是优化分类，建立重大疾病分级体系首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为二是增加病种数量，适度扩展保障范围基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏褥膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

具体来看，上述修订有以下特点一是保障范围进一步扩展在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围二是焙付条件更为合理根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏褥膜手术"，取消了原定义规定的必须“实施了开胸"这一限定条件，代之以“实施了切开心脏"，切实提升了消费者的保障权益三是引用标准更加客观叔威尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明；如对恶性肿瘤分级，旧规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-0-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确*见范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义四是描述更加规范统一如在人体损伤标准相关内容上，对旧规范中“肢体机能完全丧失"的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083-2013）中“肌力"的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。

银保监会人身险部副主任费饭指出，重疾险是我国保险业一类重要的险种，疾病定义是否科学合理是重疾险产品保障责任的核心，银保监会将从监管角度对执行新规范提出三方面要求：一是明确新开发的重大疾病保险产品应当符合新规范各项要求二是明确过渡期为发文之日起至2021年1月31日，确保重大疾病保险新老规范平援切换过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品三是要求各公司加强销售管理，严禁借新老/见范切换进行销售误导，严禁炒作停侈http：//www. cs. com. cn/)表5-1中国保险行业协会颁布的28种重大疾病中国保险行业协会颁布的28种重大疾病恶性肿瘤一一重度瘫痪一肢体随意运动功能永久完全丧失较重急性心肌梗死心脏短膜手术——须切开心脏严重脑中风后遗症严重阿尔茨海默病一一自主生活能力完全表失重大器官移植术或造血干细胞移植术严重脑损伤一一神经系统永久性功能障碍冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）—须切开心包严重原发性帕金森病——自主生活能力完全丧失严重慢性肾衰竭严重III度烧伤——达全身体表面积的20%或以上多个肢体缺失一一完全性断离严重特发性肺动脉高压一一永久不可逆性的体力活动能力受限急性或亚急性重症肝炎严重运动神经兀病严重非恶性颅内肿瘤一一须开颅手术或放射治疗语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月严重慢性肝衰竭一一不包括酷酒或药物滥用所致重型再生障碍性贫血严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症一一永久性功能障碍主动脉手术一一须实施开胸或开腹手术深度昏迷一一不包括酣酒或药物滥用所致严重慢性呼吸衰竭一一永久不可逆双耳失聪一一永久不可逆严重克罗恩病双目失明一一永久不可逆严重溃疡性结肠炎——己实施结肠切除或回肠造痿术（资料来源：www. iachina. cn）重疾除定义新旧对比新定义旧定义重疾定义了28种重大疾病，新增：严重慢性呼吸衰竭、严总克罗恩病、严重溃疡性结膜炎只定义了 25种重大疾病轻症新增3种必保轻症，必保轻症赔付比例上限为30血其他轻症赔付比例未作统一规定轻症无统-•定义，由保险公司自行决定轻症赔付比例（20%'50%不等）甲状腺癌TMI分期为I期或更轻分期的甲状腺癌剔出重疾按轻症理赔，赔付30%按重疾赔付，至少赔100%保额原位癌原位稿不在恶性肿瘤和轻度恶性肿瘤保障范围内原位癌不在恶行肿痛保障内恶性肿瘤确诊方式组织病理学诊断（涵盖骨倘病理学检查）病理学诊断重大器官移植术或造血干细胞移植术包括了小肠移植不包括小肠移植冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）以切开心包为理赔前提，未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内以开胸作为理赔前提，冠状动脉支架植入术等4项手术不在保障范围内新旧定义的几点差别:1. 新定义重疾种类更丰富旧定义中银保监会规定每款重疾险必须包含的重疾只有25种，而新定义扩展了病种，将严重慢性呼吸衰竭，严重克罗恩病和严重溃疡性结膜炎纳入到法定重疾行列中。

新定义下的重疾险疾病保障更为全面2. 扩展了轻疾种类，同时限制轻症赔付比例新定义规定有三种轻症是必保的，而旧定义对轻症没有规定一定要保，相比之下，新定义更注重对大病轻微状态的保障不过新定义在给出必保轻症规定的同时，也要求重疾险产品的轻症赔付比例不超过30%.3. 新定义对疾病的定义更加科学，理赔标准更具体旧定义对恶性肿瘤的确诊方式主要是通过病理学诊断，而新定义是组织病理学诊断，且涵盖骨髓病理学检查。