2020原发性肝癌的分层筛查与监测指南(全文版).docx

2020原发性肝癌的分层筛查与监测指南（全文版）肝硬化和未抗病毒治疗的慢性乙型肝炎是中国肝癌的主要病因指南推荐了适合临床实践的低危、中危、高危和极高危4个层次的肝癌风险人群辨识特征在医院和社区人群中筛查伴肝癌风险的患者，并科学地进行分层监测伴有肝癌风险的患者需要终生监测，指南根据风险层次推荐了不同的肝癌监测间隔和工具，对于肝癌高危人群，6个月1次腹部超声联合血清甲胎蛋白监测（常规监测）；对于肝癌极高危人群，3个月1次常规监测，6〜12个月增强CT或MRI检查1次，以提高早期肝癌诊断率和降低监测成本；低中危人群中，肝癌年发生率低，可延长监测间隔为1年或以上指南部分推荐意见的成本-效益仍需要进一步评价本文仅对指南推荐意见进行阐述，感兴趣读者可点击【阅读原文】进行深度阅读流行病学及疾病负担推荐意见1:肝癌的筛查与监测应纳入国家公共卫生计划，旨在降低与肝癌相关死亡和总体肝病相关死亡（C1）推荐意见2:我国肝癌发病年龄逐渐增大；年龄调整发病率呈逐年下降趋势，但所导致的疾病负担仍呈上升趋势（A1）肝癌的病因推荐意见3:慢性乙型肝炎是肝细胞癌的主要病因(A1)酒精、代谢相关性疾病患者肝癌的发病率逐年增加(B1)。

黄曲霉毒素B1增加HBV感染、酒精性肝病患者肝癌的发生风险(A1)推荐意见4各种原因导致的肝硬化是肝癌发生的重要环节，慢性HBV相关肝硬化是我国肝细胞癌的首要病因(A1)肝癌高危人群的辨识与分层表5肝癌高危人群的辨识与分层推荐意见估计肝癌年发生率(%)辨识特征肝癌危险度分层模型推荐意见5肝癌低危人群(<1)(1)免疫耐受期HBV感染者(A1)；2)抗病毒治疗获得SVR的HBV或HCV相关慢性肝炎(A1)；(3)ALT、血小板正HBsAg阳性，REACH-B评分S5分(未抗病毒治疗)，或PAGE-B评分S9分(B2)常非病毒性肝病(B1)推荐意见6肝癌中危人群(1〜3)(1)年龄＜40岁，未抗病毒治疗或抗病毒治疗后LLV的HBV或HCV相关慢性肝炎(B1)；抗病毒治疗获得SVR的HBV或HCV相关肝硬化(B1)；(2)ALT正常非病毒性肝硬化或ALT异常慢性非病毒性肝炎(C2)(1)HBsAg阳性，REACH-B评分6〜11分(未抗病毒治疗)或PAGE-B评分10〜17分(B2)；⑵肝硬化患者THRI评分＜240分(B2)推荐意见7肝癌咼危人群(＞3且＜6)(1)未抗病毒治疗或抗病毒治疗后LLV的HBV或HCV相关肝硬化(A1);(2)非病毒性肝硬化患者伴糖尿病或和一级亲属肝癌家族史(B1)；⑶男性，年龄＞40岁；女性，年龄＞50岁；未抗病毒治疗HBV/HCV相关慢性肝炎(B1)(1)HBsAg阳性，REACH-B评分＞12分(未抗病毒治疗)或PAGE-B评分＞18分(B2)；(2)肝硬化患者THRI评分＞240分(B2)推荐意见8肝癌极高危人群(>6)(1)腹部超声检查肝脏结节(1〜2cm)或病理学为LGND、HGND(Al) ;(2)HBV或HCV相关肝硬化结节(<1cm)(B1);(3)未接受抗病毒药物治疗、治疗后LLV的HBV或HCV相关肝硬化伴糖尿病或—级亲属有肝癌家族史等协同危险因素(B1)注：SVR.持续病毒学应答；HBV.乙型肝炎病毒；HCV.丙型肝炎病毒；ALT.谷氨酸氨基转移酶；HBsAg•乙型肝炎表面抗原；LLV.低病毒血症;THRI.多伦多肝细胞癌风险指数；LGDN.低级别不典型增生结节；HGDN.高级别不典型增生结节；-为无数据筛查与监测工具推荐意见9:腹部US联合血清AFP是肝癌监测的一线工具(A1)。

推荐意见10:血清AFP联合AFP-L3及PIVKA-口检测，可提高早期肝癌的检出率（B2）推荐意见11:肝癌极高危险人群中，Gd-EOB-DTPA增强MRI可提高对肝硬化增生结节、LGND和HGND的鉴别能力，显著提高早早期肝癌的检出率（B1）推荐意见12液体活检等新的肝癌血清标志物，无论是单独还是联合，作为肝癌筛查与监测的血清指标，仍缺乏临床充分评估与严格验证，不推荐用于常规筛查与监测（C1）肝癌的监测:无有有无刖谀4匕凤险评无凤碗人祥JW评无凤险人府无需监测HBV.I伴协I可致描因盍阮方克临制I喘饶或仙州诟诧叶癌致摘世爺分层肖识与临測低危人群IS4-AI-|>|-：2年［机4'lfcA«高抵人郡LS4AFF总卩月I按MK11次凤险讹估无哎化我下降城险评估疋变化或FF?筛賁肝惠致滞因案祉区人祥医陵人科无时燃叱IS+AFPI年I抚原方栾船测風除评怙无愛代或卜-降凤险评估増加凤险讦出无变化或下降凤险评怙增加US4AFP计月歳注:HBV.乙型肝炎病毒；HCV.丙型肝炎病毒；US.超声检查；AFP.甲胎蛋白▲图1肝癌高危人群的分层筛查与监测路线图推荐意见13:肝癌低危人群，1年或以上1次常规监测（C2）;肝癌中危人群，1年1次（C1）；肝癌高危人群，6个月1次常规监测（A1）;肝癌极高危人群，3个月1次常规监测,6-12个月增强CT或MRI检查1次，以提高早期肝癌诊断率（B1）。

推荐意见14:失代偿肝硬化患者肝癌风险更高，在这些患者中监测肝癌，也可延长生存时间及提高肝移植优先等候级别和预后，降低肝硬化总体病死率（C2）推荐意见15:肝癌筛查与监测仍存在一定程度的障碍，在慢性肝病进展为肝癌的全病程管理中，科普教育、或访视均可提高筛查与监测的依从性（C1）推荐意见16:只有在足够肝癌发生危险度、足够样本量的目标监测人群中，实施肝癌的分层监测方案，才可能显示其成本效益（C1）肝癌根治术后的监测推荐意见17:肝癌根治性治疗后的患者，2年内可参考肝癌极高危人群监测，3个月常规监测，采用增强CT或MRI检查可发现肝癌早期复发转移(C1);超过2年，可参考肝癌高危人群监测，6个月常规监测(C1)推荐意见18:有效抗病毒治疗可降低HBV相关肝癌的复发与转移(B1)，ETV、TDF和TAF作为慢性乙型肝炎的一线抗病毒药物，可防治HBV相关肝癌的复发与转移(B1)推荐意见19:小分子抗血管生成等靶向药物单药或联合免疫检查点抑制剂，用于不可手术切除肝癌的治疗(A1)以及根治性治疗术后肝癌复发与转移的预防(C2)。