综合实践活动课程和校本课程建设优秀成果表.doc

成果申报编号附表1-1新野县中小学综合实践活动优秀成果申请表成果名称 成果类型 申报人姓名 所在单位 填表日期 新 野 县 教 育 体 育 局 制填 表 说 明一、申报表各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰二、申报表需报送一式3份，A4纸复印，左侧装订三、每项成果指导教师限报1人四、材料报送县基础教育教学研究室 赵琳 ：13703778618 邮箱：xyxjyszhaolin@成果名称成果类型□研究性学习 □社会实践与社区服务 □技术教育类 □社团活动类（请打“√”）指导教师性别民族出生年月行政职务专业技术职务专职或兼职工作单位联系邮政编码电子邮箱成果完成小组（社团）组长所在学校年级 班小组成员姓名性别出生年月班级小组成员分工申 报 成 果 简 介包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等(可另附页)。

成 果 申 报 材 料 目 录 内 容学 校 对 成 果 的 评 价推 荐 意 见乡（镇）中心校（学校）推荐意见 盖 章 年 月 日评审意见专家组评审意见 组长签字： 年 月 日教育厅审批意见 　　　　盖 章 年 月 日附表2-1 新野县中小学校本课程建设优秀成果申请表（教材成果类）教材名称科目类别适用年级作者信息主编姓 名性别职称联系单位名称主要作者著作权人联系出版信息出版社出版年月开本字数页码著作权人诚信承诺1.申报材料包含的所有信息与内容均真实、可信。

申报作品系著作权人原创成果，所有资料无抄袭，无弄虚作假行为2.主办单位若将本作品公示、上网、发表或出版，著作权人表示（ ）请在括号中填写“同意”或“不同意”）著作权人签字： 年 月 日注：科目类别是指与该校本课程相关或相近的学科类别，包括小学语文、数学、英语、品德与生活、品德与社会、科学，中学语文、数学、英语、物理、化学、生物、历史、地理、思想品德、思想政治、绿色证书，中小学体育、音乐、美术、劳动与技术、信息技术，幼教，电教，综合实践活动等校本课程方案简介（包括课程建设背景与指导思想、课程目标与课程结构、实施过程与实施方法、课程特色与实施效果、课程管理与保障措施等可另附页）教材内容简介（包括教材研发背景、体例结构、主要内容、呈现形式、主要特色、使用效果、社会评价等可另附页）学 校 对 成 果 的 评 价 盖 章 年 月 日推 荐 意 见乡（镇）学校推荐意见 盖 章 年 月 日评审意见专家组评审意见 组长签字： 年 月 日教育厅审批意见 　　　　盖 章 年 月 日附表2-2新野县中小学校本课程建设优秀成果申请表（教学成果类）课例名称科目类别适用年级课程时长执教老师单位名称专业技术职务联系邮编联系地址执教老师 简介拍摄单位摄像制片联系著作权人联系著作权人诚信承诺1.申报材料包含的所有信息与内容均真实、可信。

申报作品系著作权人原创成果，所有资料无抄袭，无弄虚作假行为2.主办单位若将本作品公示、上网、发表或出版，著作权人表示（ ）请在括号中填写“同意”或“不同意”）著作权人签字： 年 月 日注：科目类别是指与该校本课程相关或相近的学科类别，包括小学语文、数学、英语、品德与生活、品德与社会、科学，中学语文、数学、英语、物理、化学、生物、历史、地理、思想品德、思想政治、绿色证书，中小学体育、音乐、美术、劳动与技术、信息技术，幼教，电教，综合实践活动等校本课程方案简介（包括课程建设背景与指导思想、课程目标与课程结构、实施过程与实施方法、课程特色与实施效果、课程管理与保障措施等可另附页）教学设计简介（包括课程资源开发、教学设计理念、教学重点、教学过程、教法运用、学法指导、教学效果、教学评价等可另附页）学 校 对 成 果 的 评 价 盖 章 年 月 日推 荐 意 见乡（镇）学校推荐意见 盖 章 年 月 日评审意见专家组评审意见 组长签字： 年 月 日教育厅审批意见 　　　　盖 章 年 月 日11。