2013年VAP指南--治疗2.ppt

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗 指南（2013）——治 疗重症医学分会VAP的治疗VAP的抗菌药物治疗p 抗菌药物初始经验性治疗原则初始经验性抗感染治疗的给药时机VAP的抗菌药物治疗抗菌药物的选择抗菌药物初始经验性抗感染治疗单药/联合用药策略p 抗菌药物目标性治疗p 经气管局部使用抗菌药物p 抗菌药物的使用疗程抗感染治疗疗程抗感染治疗的降阶梯治疗动态监测血清PCT/CPISⅠ. 抗菌药物初始经验性治疗原则 ——给药时机p VAP患者应尽早行抗菌药物的经验性治疗 （1C）–抗感染时机延迟可使VAP病死率升高，医疗费用增加，机械通气时间和住院天数延长病死率（%）各对照组P 值均20um只沉积在鼻、咽、喉及上部气管•1-5um最适宜，沉积在细支气管和肺泡•pH值•粘稠度•雾化装置•超生雾化：微粒直径在3-3.6um，流速低、颗粒小、浓度高，适于插管患者•喷雾•吸气增强型喷雾•振荡筛喷雾经气管局部使用抗菌药物p 常用雾化抗菌药物： – 氨基糖苷类：妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星 – 头孢他定、万古霉素、美罗培南、多粘菌素等p 多项研究显示：与单纯静脉给药比，联合雾化吸入抗菌药物可提高VAP治愈率，但不降低病 死率p 常见副作用： – 支气管痉挛 – 气道阻塞 – 室上性心动过速 – 增加多重耐药菌发生风险J Antimicrob Chemother,2010,65:2645-2649 Am J Respir Crit Care Med,2011,184:106-115指南推荐：对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑 联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等药物治疗 (2C)。

Ⅳ. 抗菌药物的使用疗程 --抗感染治疗疗程p 抗感染疗程需结合患者感染的严重程度、潜在的致病菌、临床疗效等因素作出决定抗感染治疗 疗程是否恰 当极其重要疗程过短疗程过长无法完全清除致病菌治疗失败或肺炎复发清除病原菌效益下降增加诱发耐药机会增加脏器负担增加医疗费用增加药物不良反应抗感染治疗疗程短疗程（≤10天）适用于：p初始抗感染治疗恰当 p单一致病菌 p无脓肿 p免疫功能正常者较长疗程（≥ 10天）适用于：p初始抗感染治疗无效 p多重耐药菌感染 p复发风险高 p免疫缺陷者方法：前瞻、随机、对照、双盲临床试验入选患者：1999.05-2002.07间51个法国ICU的401例诊断VAP的机械通气患者干预措施：抗感染治疗8天VS 抗感染治疗15天结果：p8天组和15天组在病死率、机械通气时间、ICU留置时间无差异p在非发酵菌感染者中，8天组肺炎复发率高于15天组指南推荐：VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳，多药耐药感染 或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间(1B)抗菌药物的使用疗程 --抗感染治疗的降阶梯治疗p 降阶梯治疗策略已成为重症感染患者抗菌药物治疗的国际共识，研究显示，降阶梯治疗同样适用于VAP患者–对VAP患者进行抗菌药物初始经验治疗48-72h后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学监测及药敏试验结果调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效应比高的药降阶梯治疗VAP降低肺炎复发率P=0.03复 发 率Ibrahim EH. Crit Care Med. 2001;29(6):1109-15.p纳入患者： 2005.01-2007.05外科ICU的 138例VAP患者p结果： 降阶梯治疗不影响病死率、肺 炎复发率，可提高初始药物品 种选择合理率J Trauma.2009 ;66(5):1343-8提示： 对VAP患者行抗菌药物初始经验治疗48-72h后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学 监测及药敏结果调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全、经济效益比值高的药物抗菌药物的使用疗程 --抗感染治疗的降阶梯治疗指南推荐： VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略(1C)。

Eur respir j,2009,34:1364-1375 Lancet,2010,375:463-474动态监测血清PCTp 动态监测血清PCT有助于评估抗菌疗效，连续监测可指导用药p 2项RCT研究发现按照以上原则调整抗感染方案可显著缩短抗菌药物使用天数 、减少抗菌药物的暴露，但不影响病死率及住院时间PCT水平建议＜0.25μg/L不使用或停止使用抗菌药物0.25～0.5μg/L或与治疗前相比下降幅度≥80%降阶梯或停止使用抗菌药物≥0. 5μg/L或与治疗前相比下降幅度＜80%继续沿用原抗菌方案≥0. 5μg/L或高于治疗前水平更换抗菌药物指南推荐： 运用血清PCT水平变化指导ICU VAP的抗菌治疗策略，可减少抗菌药物暴露 及选择压力，有利于确定适宜的用药疗程动态监测CPISp CPIS试一项综合了临床、影像和微生物学指标，用于评估肺炎 严重程度、抗感染疗效和预后的评分系统– CPIS6分：连续10-21天抗感染治疗– CPIS ≤ 6分：给予环丙沙星单药治疗，3天后再次评估≤6分者则停 药p CPIS抗感染治疗不仅减少抗菌药物暴露和降低治疗费用，还可 减少抗菌药物耐药和二重感染的发生，但不影响病死率。

Am j respir crit care med,2000,162:505-511应用糖皮质激素p 对于危重患者使用糖皮质激素治疗应谨慎，尤其在没有充分证据支持时，使用糖皮质激素激素可能增加患者的死亡风险糖皮质激素28天病死率更高11.Ranzani OT. Crit Care Med. 2012;40(9):2552-61.指南推荐：VAP治疗不推荐常规应用糖皮质激素(1C)J Antimicrob Chemother,2008,62:5-34应用物理治疗p目的：预防或减少气道内分泌物淤滞，防止肺部并发症p物理治疗方法有：体位引流、胸部扣拍、呼吸锻炼等p仅1项纳入33例VAP患者的RCT研究显示：物理治疗不能改善VAP患者临床症状及预后(机械通气时间，ICU留治时间、病死率)p但当患者能耐受，且常规治疗不能对下呼吸道分泌物进行充分引流时物理治疗可使其获益Intensive Care Med , 2009; 35:258–265指南推荐：虽无证据证明物理治疗可以改善肺炎患者预后，但早期物 理治疗可能有助于患者的早期康复VAP指南推荐汇总诊断与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高1B气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别1CCPIS有助于诊断VAP1C预防机械通气患者无需定期更换呼吸机管路1A机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置2B若使用HMEs，每5-7天更换一次，当热湿交换器受污、气道阻力增加或阻塞时应 及时更换1B机械通气患者不常规使用细菌过滤器2C除非破损或污染，密闭式吸痰装置无须每日更换1B经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率1B经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎， 并及时治疗2B药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP发病率2C建立人工气道患者应行声门下分泌物引流1B机械通气患者早期气管切开不影响VAP发病率2BVAP指南推荐汇总预防机械通气患者应用动力床疗法可降低VAP发病率2B机械通气患者应抬高床头以降低VAP发病率1C与经鼻胃管相比，经鼻肠管营养可降低VAP发病率2B机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力2C持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率2B加强手卫生可降低VAP的发病率1C洗必泰口腔护理可降低VAP的发病率1C治疗VAT可有效降低VAP的发病率2C机械通气患者不常规使用雾化抗菌药物2C机械通气患者可考虑使用SDD或SOD方案策略预防VAP2B机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌2B机械通气患者应实施集束化方案1C接上表VAP指南推荐汇总治疗VAP患者应尽早行抗菌药物的经验性治疗 1CVAP患者的经验性治疗常规选用适当抗菌谱的单药抗感染治疗；若考虑病原体为多药耐药致病菌，可选择抗菌药物的联合治疗1B对多药耐药的非发酵菌肺部感染，全身抗感染疗效不明显时，可考虑联合雾化吸 入氨基糖苷类或多粘菌素类等药物治疗2CVAP抗感染疗程一般为7～10天，如患者临床疗效不佳、多药耐药菌感染或免疫功 能缺陷则可适当延长疗程1BVAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略1CVAP治疗不推荐常规应用糖皮质激素1C接上表。